سوال مطالعه مروری
آیا درمان غیر-جراحی معادل درمان جراحی برای مدیریت افراد مبتلا به سرطان مری است؟
پیشینه
سرطان مری ششمین علت شایع مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در دنیا محسوب شده و روند رو به افزایشی را نشان می‌دهد. درمان و بقای بیماران بستگی دارد به میزان گسترش سرطان. زمانی که سرطان به مری محدود بوده و بیمار تحمل یک جراحی سنگین را داشته باشد، برداشتن مری از طریق جراحی (ازوفاژکتومی) در حال حاضر درمان توصیه شده است. کموتراپی (استفاده از مواد شیمیایی که سرطان را به‌طور انتخابی نابود می‌کند) و رادیوتراپی (استفاده از اشعه X برای نابودی سرطان) می‌توانند همراه با جراحی در برخی از بیماران مبتلا به سرطان مری استفاده شوند. با این حال، کموتراپی، رادیوتراپی، یا ترکیبی از این دو (کمورادیوتراپی) ممکن است بدون جراحی هم تجویز شوند، اما در حال حاضر، فقط برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شوند که به دلیل وضعیت عمومی خود، کاندید جراحی ماژور نیستند. کمورادیوتراپی به‌خودی‌خود باعث بروز عوارض جانبی می‌شود، مانند صدمه شدید کلیوی، عفونت، و استفراغ، اما کمتر از ازوفاژکتومی تهاجمی بوده، و ممکن است منجر به طول مدت کمتر بستری در بیمارستان و خطر کمتر مرگ‌ومیر شود. ازوفاژکتومی خود عوارض جانبی بالقوه قابل توجهی دارد، مانند عفونت محل جراحی، تنگی و شکنندگی بافت در جایی که انتهای برش خورده مری به روده متصل می‌شود، پنومونی، و مشکل در بلع. نرخ مرگ‌ومیر هم در این روش می‌تواند بالاتر باشد، خصوصا زمانی که در مراکز درمانی کوچک‌تر انجام شوند. مشخص نیست درمان غیر-جراحی می‌تواند به اندازه جراحی در درمان قطعی سرطان موثر باشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه دارای معیارهای ورود به این مرور کاکرین بودند، و هفت مطالعه اطلاعاتی را برای این مرور فراهم آوردند. درمان غیر-جراحی عبارت بودند از کمورادیوتراپی تنها در پنج مطالعه و رادیوتراپی تنها در سه مطالعه. در مجموع، 1114 شرکت‌کننده را وارد کردیم که تحت درمان غیر-جراحی (510 شرکت‌کننده) یا درمان جراحی (604 شرکت‌کننده) در آنالیزهای مختلف از هفت مطالعه‌ای قرار گرفتند که اطلاعات مورد نیاز را فراهم آوردند. روش‌هایی شبیه to tossing سکه به کارگرفته شد تا مشخص شود هر بیمار وارد کدام بازوی درمانی شود، به این ترتیب، اطمینان حاصل شد که شرکت‌کنندگان در دو گروه مشابه هم هستند. اغلب کارآزمایی‌ها بیمارانی را در نظر گرفتند که به جز نیاز به جراحی، از جهات دیگر سالم بودند. شواهد تا 4 مارچ 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
اغلب اطلاعات از مطالعاتی به دست آمدند که کمورادیوتراپی را با جراحی مقایسه کردند. تفاوتی در مرگ‌ومیر شرکت‌کنندگان در بلند-مدت میان دو گروه کمورادیوتراپی و جراحی در بیماران مبتلا به سرطان مری که مناسب جراحی بودند، یافت نشد. بیماران مبتلا به سرطان مری که مناسب انجام جراحی بودند، در گروه رادیوتراپی در مقایسه با جراحی، در بلند-مدت بیشتر فوت کردند. تفاوتی در عود بلند-مدت سرطان میان دو گروه جراحی و غیر-جراحی دیده نشد. تفاوت میان دو گروه جراحی و غیر-جراحی برای مرگ‌ومیر در کوتاه-مدت، درصد شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی جدی در سه ماه شدند، و درصد بیمارانی که دچار عود سرطان در اطراف لوله مری شدند، مبهم بود. سطح کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (دربرگیرنده جنبه‌هایی مانند فعالیت، زندگی روزانه، سلامت، حمایت خانواده و دوستان، و چشم‌انداز آینده) در گروه غیر-جراحی بین چهار هفته و سه ماه پس از درمان بالاتر گزارش شد، هرچند مشخص نیست این تفاوت برای بیمار چه اهمیتی دارد. تفاوت میان دو گروه درمانی جراحی و غیر-جراحی از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در میان-مدت (سه ماه تا دو سال پس از درمان) نامشخص بود. کمورادیوتراپی فقط از نظر بقای کوتاه-مدت و بلند-مدت در افراد مبتلا به یک نوع از سرطان مری با نام اسکواموس سل کارسینوما و کسانی که برای جراحی مناسب بودند، معادل با جراحی گزارش شد. در مقایسه میان کمورادیوتراپی تنها در مقابل جراحی برای نوع دیگری از سرطان مری با نام آدنوکارسینوما، ابهامات بیشتر بود و ما نمی‌توانیم مزایا یا مضرات قابل توجه کمورادیوتراپی قطعی را در مقابل جراحی در این نوع از سرطان مری رد کنیم. در مقایسه میان کمورادیوتراپی و جراحی، افراد بیشتری در گروه کمورادیوتراپی دچار اشکال در بلع پیش از مرگ خود شدند.
رادیوتراپی تنها در مقایسه با جراحی، بقای بلند-مدت کمتری را برای بیمار به همراه داشت (افزایش حدود 40% در خطر مرگ). انجام مطالعات بیشتر با طراحی خوب که به اندازه‌گیری پیامدهای مهم از نظر بیمار بپردازند، ضروری است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد پائین یا خیلی پائین بودند، زیرا مطالعات وارد شده حجم نمونه کوچکی داشته و در طراحی مطالعه خطاهایی به چشم می‌خورد. به عنوان نتیجه کلی، ابهامات زیادی در مورد نتایج وجود دارد.
براساس شواهدی با کیفیت پائین، به‌نظر می‌رسد کمورادیوتراپی حداقل از نظر بقای کوتاه-مدت و بلند-مدت در افراد مبتلا به سرطان مری (نوع اسکواموس سل کارسینوما) که کاندید مناسبی برای جراحی بوده و به اینداکشن کمورادیوتراپی پاسخ بدهند، معادل جراحی باشد. با این حال، در مقایسه میان کمورادیوتراپی قطعی و جراحی برای سرطان مری (نوع آدنوکارسینوما)، عدم اطمینان وجود دارد و نمی‌توان مزایا و مضرات قابل توجه کمورادیوتراپی قطعی را در مقابل جراحی رد کرد. براساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نسبتی از افراد مبتلا به دیسفاژی در آخرین ویزیت دوره پیگیری پیش از مرگ بیمار، در گروه کمورادیوتراپی قطعی در مقابل جراحی بیشتر بود. براساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین، رادیوتراپی در مقایسه با جراحی در افراد مبتلا به سرطان مری که کاندید جراحی باشند، منجر به بقای بلند-مدت کمتری خواهد شد. با این حال، خطر سوگیری و خطاهای تصادفی در این نتایج وجود دارند، هرچند خطر سوگیری در مطالعات وارد شده به این مرور سیستماتیک، احتمالا کمتر از مطالعات تصادفی‌سازی نشده است.
انجام کارآزمایی‌های بیشتر با خطر کمتر سوگیری مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید درمان به روش اندوسکوپی را با درمان جراحی در مراحل اولیه سرطان مری (کارسینومای در جا و مرحله Ia)، و درمان‌های کمورادیوتراپی قطعی را با جراحی در دیگر مراحل سرطان مری مقایسه کرده، و باید پیامدهای بیمار-محور را اندازه‌گیری و گزارش کنند. تشخیص زودهنگام بیماران پاسخ دهنده به کمورادیوتراپی و درمان خط دوم بهتر برای غیر-پاسخ دهنده‌ها، نیاز به انجام و قابلیت پذیرش کارآزمایی‌هایی را افزایش می‌دهند که کمورادیوتراپی قطعی را با جراحی مقایسه می‌کنند.
سرطان مری ششمین علت شایع مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان در دنیا است. در حال حاضر، روش درمانی توصیه شده برای آن جراحی است، البته اگر انجام آن امکان‌پذیر باشد. با این حال، مشخص نیست گزینه‌های درمانی غیر-جراحی از نظر بقای بیمار، معادل ازوفاژکتومی هستند یا خیر.
ارزیابی مزایا و خطرات درمان غیر-جراحی در مقابل ازوفاژکتومی در افراد مبتلا به سرطان مری.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index؛ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) را تا 4 مارچ 2016 بررسی کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را غربال کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین و خلاصه‌مقالات را که از جست‌وجو در منابع علمی به دست آمدند، غربالگری کرده و منابع انتخاب شده را برای ارزیابی بیشتر انتخاب کردند. برای این منابع انتخاب شده، معیارهای ورود را که هنگام ارزیابی مقالات تمام متن در نظر گرفته بودیم، مدنظر قرار دادیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مطالعات را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی، میانگین تفاوت (MD) یا میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) را با 95% CI آن برای پیامدهای پیوسته، و نسبت خطر (HR) را برای پیامدهای time-to-event محاسبه کردیم. متاآنالیزها را در جایی که معنی‌دار بود، انجام دادیم.
هشت کارآزمایی، که در کل در برگیرنده 1132 شرکت‌کننده بودند، معیارهای ورود را به این مطالعه مروری داشتند. این کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. یک مطالعه (پنج شرکت‌کننده)، هیچ داده‌ای را برای این مرور کاکرین فراهم نکرد، و 13 شرکت‌کننده را از کارآزمایی‌های باقی‌مانده پس از تصادفی‌سازی حذف کردیم؛ در نهایت، 1114 شرکت‌کننده برای آنالیز باقی ماندند، که به‌طور تصادفی 510 بیمار وارد گروه درمان غیر-جراحی و 604 بیمار نیز وارد گروه درمان جراحی شدند. درمان غیر-جراحی به صورت کمورادیوتراپی قطعی در پنج کارآزمایی و رادیوتراپی قطعی در سه کارآزمایی تعریف شد. همه بیماران برای جراحی ماژور مناسب بودند. اغلب داده‌ها از کارآزمایی‌هایی به دست آمدند که کمورادیوتراپی را با جراحی مقایسه کردند. تفاوتی در مورتالیتی بلند-مدت میان کمورادیوتراپی و جراحی دیده نشد (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.03؛ 602 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). مورتالیتی بلند-مدت در گروه رادیوتراپی نسبت به گروه جراحی بالاتر بود (HR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.64؛ 512 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). میان دو گروه جراحی و غیر-جراحی تفاوتی در عود بلند-مدت بیماری گزارش نشد (HR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.16؛ 349 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت میان دو گروه درمانی جراحی و غیر-جراحی از نظر مورتالیتی در کوتاه-مدت (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.35؛ 689 شرکت‌کننده، پنج مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نسبتی از شرکت‌کنندگان که طی سه ماه دچار عوارض جانبی شدند (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.47؛ 80 شرکت‌کننده، یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و نسبتی از افراد با عود موضعی در حداکثر دوره پیگیری (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.12؛ 449 شرکت‌کننده، سه مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامشخص بود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در گروه درمان غیر-جراحی بین چهار هفته و سه ماه پس از درمان بالاتر بود (Spitzer Quality of Life Index؛ MD: 0.93؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.62؛ 165 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفاوت میان درمان‌های جراحی و غیر-جراحی برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در میان-مدت (سه ماه تا دو سال پس از درمان) نامشخص و مبهم گزارش شد (Spitzer Quality of Life Index؛ MD: -0.95؛ 95% CI؛ 2.10- تا 0.20؛ 62 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). نسبت افراد مبتلا به دیسفاژی در آخرین ویزیت دوره پیگیری پیش از فوت بیمار در گروه کمورادیوتراپی در مقایسه با درمان جراحی بیشتر بود (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.19؛ 139 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.