پیشینه
سیروز یک اختلال مزمن کبدی است که منجر به افزایش سفتی آن می‌شود. در نتیجه افزایش سفتی، فشار درون رگ‌های خونی که وارد کبد می‌شود - سیستم پورتال - افزایش می‌یابد. افزایش فشار خون پورتال می‌تواند منجر به رشد عروق خونی دیلاته غیر-طبیعی یا وریدهای واریسی در معده و مری (واریس‌های گاستروازوفاژیال) شود. این واریس‌ها می‌توانند پاره شده و خونریزی کنند که ادامه آن، تهدید کننده زندگی است. داروهایی که فشار خون پورتال را کاهش می‌دهند، می‌توانند به خالی کردن واریس‌های گاستروازوفاژیال کمک کنند و از این‌رو، خطر خونریزی را کاهش دهند. داروهایی که اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرند، بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی (non-selective beta-blockers) نامیده می‌شوند. یک داروی جدیدتر، کارودیلول، یک بتا-بلاکر است اما عملکردهای اضافی دارد و ممکن است در کاهش فشار پورتال و در نتیجه خطر خونریزی واریسی موثرتر باشد.
سوال مطالعه مروری
تاثیرات و ایمنی کارودیلول را در افراد مبتلا به سیروز و واریس‌های مری با مرور کارآزمایی‌های بالینی مورد بررسی قرار دادیم که در آن افراد به‌طور تصادفی برای درمان با کارودیلول یا یک بتا-بلاکر مرسوم تخصیص داده شدند.
تاریخ جست‌وجو
می 2018.
منابع تامین مالی کارآزمایی
دو مورد از 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده که در این مرور گنجانده شدند، هیچ سرمایه‌گذاری یا حمایت دیگری از شرکت‌های داروسازی دریافت نکرده بودند. دو کارآزمایی از شرکت‌های داروسازی حمایت مالی دریافت کردند در حالی که سه کارآزمایی دیگر از آنها تامین رایگان داروهای کارآزمایی را دریافت کردند. چهار کارآزمایی اطلاعات مالی را ارائه نکردند.
ویژگی‌های مطالعه
11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم اما فقط قادر به جمع‌آوری اطلاعات برای تجزیه‌و‌تحلیل‌هایمان از 10 کارآزمایی با 810 شرکت‌کننده بودیم. طول درمان از یک هفته تا 30 ماه متغیر بود.
نتایج کلیدی
تجزیهوتحلیلهای ما هیچ تفاوتی را در تاثیرات کارودیلول در مقایسه با بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم بر نرخ مرگ‌ومیر، خونریزی یا عوارض جدی و غیر-جدی نشان نداد. کارودیلول فشار پورتال را به طور موثرتری از بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم پائین آورد، اما تعداد افرادی را که در آنها فشار به اندازه کافی کاهش یافت که خطر خونریزی کاهش یابد، افزایش نداد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را به صورت پائین یا بسیار پائین طبقه‌بندی کردیم، بنابراین به کارآزمایی‌های بیش‌تری نیاز است.
به‌رغم این حقیقت که کارودیلول در کاهش گرادیان فشار وریدی موثرتر بود، هیچ تاثیر سودمند یا مضر روشنی از کارودیلول در برابر بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم روی مورتالیتی، خونریزی دستگاه گوارش فوقانی، حوادث جانبی جدی یا غیر-جدی مشاهده نکردیم. با این حال، شواهد از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار بود و از این‌رو یافته‌ها نامطمئن هستند. شواهد بیش‌تر از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، طولانی‌مدت و با قدرت و توان کافی مورد نیاز است که هم پیامدهای بالینی و هم همودینامیک را ارزیابی کنند.
بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی (non-selective beta-blockers) برای پیشگیری از خونریزی در افراد مبتلا به سیروز، هیپرتانسیون پورتال و واریس‌های گاستروازوفاژیال (gastroesophageal varices) توصیه می‌شوند. کارودیلول (carvedilol) یک بتا-بلاکر غیر-انتخابی با تاثیرات اضافی درونی بلوک‌کنندگی alpha1 است که ممکن است نسبت به بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم در کاهش فشار پورتال و در نتیجه کاهش خطر خونریزی دستگاه گوارش فوقانی ارجح باشد.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر کارودیلول در مقایسه با بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم برای بزرگسالان مبتلا به سیروز و واریس‌های گاستروازوفاژیال.
جست‌وجوهای انجام شده در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و Science Citation Index با جست‌وجوهای دستی ترکیب کردیم. آخرین جست‌وجو در 08 می 2018 به‌روز شد.
همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه کارودیلول با بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم پرداخته بودند، صرف‌نظر از وضعیت انتشار، کورسازی یا زبان. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به ارزیابی پیشگیری اولیه و ثانویه از خونریزی دستگاه گوارش فوقانی در بزرگسالان مبتلا به سیروز و واریس‌های گاستروازوفاژیال تایید شده پرداخته بودند.
سه نویسنده مرور (AZ؛ RJ و LH) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد اولیه، مورتالیتی، خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و حوادث جانبی جدی بود. متاآنالیزها را انجام دادیم و نتایج را با استفاده از خطرات نسبی (RR) یا تفاوت‌های میانگین (MD)، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CIs) و مقادیر I2 به عنوان نشانه‌ای از ناهمگونی ارائه کردیم. کنترل سوگیری (bias) را با استفاده از دامنه‌های گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین ارزیابی کردیم و کیفیت شواهد را با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یازده کارآزمایی معیارهای ورود ما را داشتند. یک کارآزمایی پیامدهای بالینی را گزارش نکرده بود. 10 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده باقیمانده را با 810 شرکت‌کننده مبتلا به سیروز و واریس‌های مری در تجزیهوتحلیلهای خود وارد کردیم. مقایسه‌های مداخله‌ای، کارودیلول در برابر پروپرانولول (propranolol) (نه کارآزمایی) یا نادولول (nadolol) (یک کارآزمایی) بود. شش کارآزمایی مدت زمان کوتاه (میانگین 6 هفته (از 1 تا 12)) داشتند، در حالی که چهار کارآزمایی دوره زمانی طولانی‌تری داشتند (13.5 (6 تا 30) ماه). سه کارآزمایی پیشگیری اولیه؛ سه کارآزمایی پیشگیری ثانویه و چهار کارآزمایی هر دو مورد پیشگیری اصلی و ثانویه را ارزیابی کردند. ما همه کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) طبقه‌بندی کردیم. داده‌های مربوط به مورتالیتی را از هفت کارآزمایی شامل 507 شرکت‌کننده جمع‌آوری کردیم؛ هیچ حادثه‌ای در چهار کارآزمایی از این تعداد رخ نداد. شانزده شرکت‌کننده از 254 شرکت‌کننده که کارودیلول دریافت کردند و 19 نفر از 253 شرکت‌کننده که پروپرانولول یا نادولول را دریافت کردند، فوت کردند (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.53؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). به‌نظر می‌رسید تفاوتی میان کارودیلول در برابر بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم و خطرات خونریزی دستگاه گوارش فوقانی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.37؛ 810 شرکت‌کننده؛ 10 کارآزمایی؛ I2 = 45%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و حوادث جانبی جدی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.42؛ 810 شرکت‌کننده؛ 10 کارآزمایی؛ I2 = 14%؛ شواهد با کیفیت پائین) نباشد. به‌طور قابل توجهی، مرگ‌ومیرها و اپیزودهای خونریزی دستگاه گوارش فوقانی و حوادث جانبی جدی بیش‌تری در کارآزمایی‌های طولانی‌مدت دیده شد، اما اطلاعات کافی برای تعیین این‌که تفاوت‌هایی بین کارودیلول و بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم، بر اساس طول دوره کارآزمایی وجود دارد یا خیر، موجود نیست. هم‌چنین اطلاعات ناکافی برای شناسایی تفاوت‌ها در تاثیرات این مداخلات در کارآزمایی‌های ارزیابی کننده پیشگیری اولیه یا ثانویه وجود داشت. به نظر می‌رسد هیچ تفاوتی در خطر حوادث جانبی غیر-جدی بین کارودیلول و مقایسه کننده‌های آن وجود ندارد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.29؛ 596 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ I2 = 88%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از کارودیلول در مقایسه با بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی مرسوم با کاهش بیش‌تر درگرادیان فشار وریدی کبدی، هم از نظر مطلق (MD: 1.75- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.60- تا 0.89-؛ 368 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و هم از نظر درصد (MD: %-8.02؛ 95% CI؛ 11.49-% تا 4.55-%؛ 368 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، ما کاهش هم‌زمانی را در تعداد شرکت‌کنندگانی که به پاسخ کافی همودینامیک (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.02؛ 368 شرکت‌کننده؛ 6 کارآزمایی؛ I2 = 42%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا پیامدهای بالینی نرسیدند، ندیدیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.