پیام‌های کلیدی
1) برخلاف مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع، این به‌روزرسانی نشان نمی‌دهد که ویتامین D در برابر حملات شدید آسم محافظت ایجاد کرده یا کنترل نشانه‌ها را بهبود می‌بخشد.
2) انجام کارآزمایی‌های بیشتر در افراد مبتلا به حملات مکرر و شدید آسم و افرادی که وضعیت پایه ویتامین D بسیار پائینی دارند، و در مورد پتانسیل احتمالی کلسیدیول (شکل خاصی از ویتامین D) برای ارائه تاثیرات محافظتی، مورد نیاز است.
چرا به نظر می‌رسد که ویتامین D ممکن است در بیماران مبتلا به آسم مفید باشد؟
سطوح پائین ویتامین D خون («ویتامین آفتاب») با افزایش خطر حملات شدید آسم، یا مواردی که نیاز به مصرف داروهای استروئیدی خوراکی (سیستمیک) دارند، مرتبط است.
مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع در سال 2016 نشان داد که ویتامین D خطر بروز حملات آسم را کاهش می‌دهد، با این حال این بحث ادامه دارد، و برخی کارآزمایی‌های بعدی نشان می‌دهند که ویتامین D هیچ تاثیری ندارد. بنابراین، یک متاآنالیز به‌روز شده را انجام دادیم تا داده‌های کارآزمایی‌های جدید را که از آخرین مرور تکمیل شده‌اند، در بر گیرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف مکمل ویتامین D:
• خطر حملات شدید آسم را کاهش می‌دهد یا خیر؛
• کنترل نشانه‌های آسم را بهبود می‌بخشد یا خیر؛
• منجر به بروز هر گونه عوارض جانبی منفی می‌شود یا خیر.
چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که تاثیر مصرف مکمل‌های ویتامین D را بر خطر بروز حملات شدید آسم و کنترل نشانه‌های آسم ارزیابی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
هم‌چنین آنالیز کردیم که تاثیرات مصرف مکمل ویتامین D بر اساس وضعیت پایه ویتامین D، دوز یا شکل مکمل‌های تجویز شده، تعداد دفعات مصرف مکمل‌ها یا سن شرکت‌کنندگان، متفاوت هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
داده‌های 20 کارآزمایی بالینی را در این مرور وارد کردیم که در مجموع شامل 2225 نفر بودند؛ نه مورد از این موارد در مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع گنجانده شده و 11 مورد از آن زمان منتشر شدند. از میان 20 مطالعه، 15 مورد داده‌های مربوط به حملات شدید آسم را گزارش کردند. این کارآزمایی‌ها بین سه و 40 ماه به طول انجامیده، و همه به جز دو مورد، شکل خاصی را از ویتامین D به نام کله‌کلسیفرول یا ویتامین D3 بررسی کردند. این رایج‌ترین شکل قرص ویتامین D است.
• افراد دریافت‌کننده مکمل‌های ویتامین D در مقایسه با افرادی که دارونما (داروهای ساختگی) دریافت کردند، با خطر کمتر حملات شدید آسم روبه‌رو نبودند.
• مکمل ویتامین D بر معیارهای کنترل آسم یا ظرفیت تنفس تاثیری نداشت؛ بر خطر بروز عوارض جانبی مضر جدی نیز تاثیری بر جای نگذاشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
• افراد مبتلا به آسم شدید و بیمارانی که سطح ویتامین D بسیار پائینی قبل از مصرف مکمل داشتند، به‌طور ضعیفی ارائه شدند، بنابراین نمی‌توانیم ارزیابی کنیم که مصرف مکمل‌های ویتامین D ممکن است به این افراد کمک کند یا خیر.
• یک مطالعه منفرد که تاثیرات کلسیدیول، شکل جایگزین ویتامین D، را بررسی می‌کرد، تاثیر محافظتی را نشان داد. بررسی بیشتر این شکل از ویتامین D مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، به‌روز شده مطالعه قبلی است. شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
برخلاف یافته‌های مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع، این مرور به‌روز شده شواهدی را برای حمایت از نقش مکمل ویتامین D یا متابولیت‌های هیدروکسیله آن برای کاهش خطر تشدید آسم یا بهبود کنترل آسم پیدا نمی‌کند. شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم شدید و بیمارانی که غلظت پایه 25(OH)D آنها < 25 نانومول/لیتر بود، ارائه ضعیفی داشتند، بنابراین انجام تحقیقات بیشتر در اینجا ضروری است. یک مطالعه منفرد با بررسی تاثیرات کلسیدیول نتایج مثبتی را به همراه داشت، بنابراین انجام مطالعات بیشتری برای بررسی تاثیرات این متابولیت مورد نیاز است.
از زمان مرور قبلی کاکرین در مورد این موضوع در سال 2016، بحث پیرامون نقش بالقوه ویتامین D در کاهش خطر تشدید حملات آسم و بهبود کنترل آسم ادامه داشته است. بنابراین یک متاآنالیز به‌روز شده‌ای را انجام دادیم تا داده‌های کارآزمایی‌های جدید را که از این تاریخ تکمیل شده‌اند، در بر گیرد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف ویتامین D و متابولیت‌های هیدروکسیله آن در کاهش خطر حملات شدید آسم (افراد نیازمند به درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک) و بهبود کنترل نشانه آسم.
پایگاه ثبت کارآزمایی گروه راه‌های هوایی در کاکرین و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. به منظور شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو: 8 سپتامبر 2022.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo)، و دوسو کور مربوط به تجویز ویتامین D در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم که خطر تشدید حملات یا کنترل نشانه آسم، یا هر دو، را ارزیابی کردند.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود به مطالعه را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. داده‌های ازدست‌رفته را از نویسندگان، در جایی که امکان‌پذیر بود، به دست آوردیم. نتایج را با 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش کردیم. پیامد اولیه، بروز تشدید حملات شدید آسم بود که نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داشت. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بروز حملات تشدید آسم که باعث مراجعه به بخش اورژانس شده یا نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته، یا هر دو، نمرات end-study childhood Asthma Control Test (cACT) یا Asthma Control Test (ACT)، و % پیش‌بینی شده حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) در پایان مطالعه.
آنالیزهای زیر گروهی را انجام دادیم تا تعیین کنیم که تاثیر ویتامین D بر خطر تشدید آسم بر اساس وضعیت پایه ویتامین D، دوز ویتامین D، دفعات رژیم دوز، شکل ویتامین D داده‌شده، و سن شرکت‌کنندگان، اصلاح شد یا خیر.
تعداد 20 مطالعه را در این مرور وارد کردیم؛ 15 کارآزمایی با مجموع 1155 کودک و پنج کارآزمایی با مجموع 1070 بزرگسال داده‌ها را برای آنالیز ارائه دادند. سن شرکت‌کنندگان از 1 تا 84 سال متغیر بود، دو کارآزمایی داده‌های مختص شرکت‌کنندگان زیر پنج سال (69 نفر) و هشت کارآزمایی داده‌های مختص شرکت‌کنندگان 5 تا 16 سال (766 نفر) را ارائه کردند. در سراسر کارآزمایی‌ها، 1245 شرکت‌کننده مرد و 1229 زن بودند، دو مطالعه توزیع جنسیتی را گزارش نکردند. پانزده کارآزمایی به آنالیز پیامد اولیه، یعنی تشدید حملات آسم که به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نیاز داشتند، کمک کردند. طول دوره کارآزمایی‌ها از سه تا 40 ماه متغیر بود؛ همه به جز دو مورد، تاثیرات تجویز کله‌کلسیفرول (cholecalciferol) (ویتامین D3) را بررسی کردند. همانند مرور قبلی کاکرین، اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط بوده و کمبود شدید ویتامین D (25-هیدروکسی ویتامین D؛ (25(OH)D) < 25 نانومول/لیتر) در ابتدای مطالعه نادر بود.
تجویز ویتامین D یا متابولیت‌های هیدروکسیله آن، نسبت شرکت‌کنندگانی را که دچار یک یا چند حمله تشدید آسم تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک شدند، کاهش یا افزایش نداد (نسبت شانس (OR): 1.04؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.34؛ I2 = 0%؛ 14 مطالعه، 1778 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). این یعنی خطر مطلق 226 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر (95% CI؛ 185 تا 273) در گروه تلفیقی ویتامین D، در مقایسه با خطر اولیه 219 شرکت‌کننده در هر 1000 نفر در گروه تلفیقی دارونما.
هم‌چنین هیچ تاثیری را از مکمل ویتامین D بر نرخ وقوع تشدید حملات که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داشتند (نسبت نرخ (rate ratio): 0.86؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.19؛ I2 = 60%؛ 10 مطالعه، 1599 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا)، یا زمان لازم تا بروز اولین تشدید (نسبت خطر (hazard ratio): 0.82؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.15؛ I2 = 22%؛ 3 مطالعه، 850 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) پیدا نکردیم. آنالیز زیر گروه هیچ شواهدی را مبنی بر تعدیل تاثیر مداخله بر اساس وضعیت پایه ویتامین D، دوز ویتامین D، دفعات رژیم دوز، یا سن بیمار، نشان نداد. یک کارآزمایی منفرد که مصرف کلسیدیول (calcidiol) را بررسی کرد، مزایای مداخله را برای پیامد اولیه کنترل آسم گزارش کرد.
مکمل ویتامین D بر هیچ پیامد اثربخشی ثانویه در متاآنالیز تاثیری نداشت، که همگی بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط یا با کیفیت بودند. هیچ تاثیری را از مداخله بر بروز عوارض جانبی جدی مشاهده نکردیم (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.41؛ I2 = 0%؛ 12 مطالعه، 1556 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). تاثیر ویتامین D بر تشدید آسم کشنده قابل تخمین نبود، زیرا در هیچ کارآزمایی چنین رویدادی رخ نداد. شش مطالعه واکنشهای جانبی را گزارش کردند که به طور بالقوه به ویتامین D نسبت داده شدند. این واکنش‌ها در گروه‌های درمان و کنترل رخ داده و شامل هیپرکلسیوری (hypercalciuria)، هیپرویتامینوز D، سنگ‌های کلیه، نشانه‌های گوارشی و خارش خفیف بودند. در یک کارآزمایی، نتوانستیم تعداد کل شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرکلسیوری را از گزارش کارآزمایی به دست آوریم.
سه کارآزمایی را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم؛ هیچ یک از این داده‌ها به آنالیز پیامدهای گزارش شده در بالا کمک نکردند. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) که این کارآزمایی‌ها را از هر پیامدی که به آن کمک می‌کردند حذف کرد، یافته‌های بدون اثر (null) را تغییر نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.