سوال مطالعه مروری
آیا در هنگام برداشتن سر پانکراس در افراد مبتلا به نشانه‌های پانکراتیت مزمن، دئودنوم هم باید برداشته شود؟
پیشینه
پانکراس یک عضو در شکم است که برخی از آنزیم‌های گوارشی را به درون سیستم مجاری لوزالمعده (لوله‌هایی که شیره پانکراس ترشح شده توسط سلول‌های پانکراس را هدایت می‌کنند) ترشح می‌کند و به روده کوچک خالی می‌شوند. هم‌چنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین ترشح می‌کند (به تنظیم قند خون کمک می‌کند). پانکراتیت مزمن (chronic pancreatitis) التهاب طولانی‌مدت و پیشرفته پانکراس است که منجر به تخریب و جایگزینی مواد پانکراس (بافت) با بافت فیبروزی می‌شود. این امر ممکن است منجر به کمبود آنزیم‌های گوارشی (کمبود) و کمبود انسولین منجر به دیابت شود (شرایط طولانی‌مدتی که موجب افزایش سطح قند خون در فرد نیز می‌شود). الکل عامل اصلی پانکراتیت حاد است. درد مزمن شکمی نشانه اصلی پانکراتیت مزمن است. درد معمولا در شکم فوقانی قرار دارد و به عنوان عمیق، نفوذی و با انتشار به پشت توصیف می‌شود. نظریه‌های مختلفی در مورد علت درد در پانکراتیت مزمن وجود دارد. یکی از نظریه‌ها این است که پروسه بیماری باعث تخریب مجاری لوزالمعده می‌شود. بنابراین، جراحی برای برداشتن سر پانکراس (بخشی که توسط دوازدهه محاصره می‌شود) برای برخی از افراد مبتلا به درد که با دارو کنترل نشده، توصیه می‌شود. عوارض عمده جراحی عبارتند از: مرگ‌ومیرها (مورتالیتی) و جراحی مجدد. با این حال، معلوم نیست که دوازدهه باید همراه با سر پانکراس برداشته شود یا خیر (رزکسیون جراحی). بنابراین، مطالعات موجود را در مورد این موضوع جست‌وجو کردیم. تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد در آنها به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه یا بیشتر قرار داده می‌شوند) را وارد کردیم که نتایج آنها تا 22 جون 2015 گزارش شده بود.
ویژگی‌های مطالعه
پنج کارآزمایی شامل 292 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. پس از حذف 23 شرکت‌کننده به دلایل مختلف، 269 نفر (با پانکراتیت مزمن علامت‌دار شامل سر پانکراس و تحت جراحی قرار گرفتند)، تحت رزکسیون سر پانکراس با حفظ دئودنوم (duodenum-preserving pancreatic head resection; DPPHR) (سرطان پانکراس بدون بیرون کشیدن دوازدهه حذف می‌شود) (135 شرکت‌کننده) یا پانکراتیکودئودنکتومی (PD) (سر پانکراس همراه با دوازدهه‌ای که آن را محاصره می‌کند درآورده می‌شود) (134 شرکت‌کننده) در این کارآزمایی‌ها قرار گرفتند. این کارآزمایی‌ها خطر بی‌حسی (احتمال عوارض ناشی از بی‌حسی) را در شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. تمام کارآزمایی‌ها تک‌مرکزی بودند (فقط در یک مرکز پزشکی یا بالینی اتفاق افتاد). شرکت‌کنندگان برای دوره‌های گوناگون از یک تا 15 سال تحت نظر قرار گرفتند. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بالا بودند.
نتایج کلیدی
تفاوت‌ها در مرگومیر کوتاه-مدت (تا 90 روز پس از جراحی) یا طولانی‌مدت (حداکثر دوره پیگیری)، کیفیت‌زندگی، درصد و تعداد افراد مبتلا به عوارض جانبی، درصد افراد شاغل (حداکثر دوره پیگیری) درصد افراد مبتلا به دیابت (حداکثر دوره پیگیری)، و درصد افرادی که کمبود آنزیم گوارشی پانکراس داشتند (حداکثر دوره پیگیری) میان‌مدت (سه ماه تا پنج سال) یا طولانی‌مدت (بیش از پنج سال) غیر-دقیق بود . در کارآزمایی‌ها طول مدت اقامت در بیمارستان در روش DPPHR در مقایسه با PD تفاوت معنی‌داری داشته و در محدوده کاهش یک روزه و پنج روزه کمتر بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی کوتاه-مدت (چهار هفته تا سه ماه)، فیستول پانکراس (pancreatic fistulas) قابل توجه از نظر بالینی (درناژ غیر-طبیعی شیره پانکراس به‌صورت داخلی و خارجی)، عوارض جانبی جدی، زمان تا بازگشت به فعالیت طبیعی، زمان تا بازگشت به کار، و نمره درد با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری (یک ابزار اندازه‌گیری برای مقایسه معیارهای ذهنی مانند درد که نمی‌تواند مستقیما اندازه‌گیری شود؛ سطح درد بین 0 تا 10 یا 0 و 100) را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. در نتیجه، انجام مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. چنین مطالعاتی باید شدت عوارض پس از جراحی و تاثیر آن را بر بهبودی بیمار گزارش کنند و باید تمام شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها را در این نتایج بگنجانند. علاوه بر مزایای کوتاه-مدت و عوارضی مانند مرگومیر، عوارض مربوط به جراحی، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار، کارآزمایی‌های آینده باید ارتباط شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها را با بانک‌های اطلاعاتی سلامت، پایگاه‌های ثبت مرگومیر مد نظر داشته باشند تا مزایا و مضرات درمان‌های مختلف مشخص شوند.
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که DPPHR ممکن است در مقایسه با PD مدت بستری را در بیمارستان کوتاه کند. بر اساس شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین، در حال حاضر هیچ شواهدی از تفاوت در مرگومیر، حوادث جانبی یا کیفیت زندگی بین DPPHR و PD وجود ندارد. با این حال، نتایج غیر-دقیق بودند و RCTهای بیشتری در این موضوع مورد نیاز است. RCTهای آینده با مقایسه DPPHR با PD باید شدت و هم‌چنین بروز عوارض پس از جراحی و تاثیر آن را بر بهبودی بیمار گزارش کنند. در چنین کارآزمایی‌هایی، کورسازی شرکت‌کنندگان و ناظران باید انجام شود و تجزیهوتحلیل باید بر مبنای قصد درمان (intention-to-treat) به منظور کاهش سوگیری انجام شود. علاوه بر مزایای کوتاه-مدت و عوارضی مانند مرگومیر، عوارض مربوط به جراحی، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار، کارآزمایی‌های آینده باید ارتباط شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها را با بانک‌های اطلاعاتی سلامت، پایگاه‌های ثبت مرگومیر مد نظر داشته باشند تا مزایا و مضرات درمان‌های مختلف مشخص شوند.
اکسیزیون جراحی (surgical excision) با برداشت سر پانکراس به منظور برداشتن فشار از روی داکت مسدود شده یک گزینه درمانی برای افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن علامت‌دار (symptomatic chronic pancreatitis) است. اکسیزیون جراحی سر پانکراس می‌تواند با اکسیزیون دئودنوم به همراه سر پانکراس (پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy; PD)) یا بدون اکسیزیون دئودنوم (رزکسیون پانکراس با حفظ دئودنوم (duodenum-preserving pancreatic head resection; DPPHR)) باشد. در حال حاضر، هیچ توافقی در مورد روش برداشتن سر پانکراس در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن وجود ندارد.
ارزیابی مزایا و مضرات برداشتن سر پانکراس با حفظ دئودنوم در برابر پانکراتیکودئودنکتومی در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن که برای آنها رزکسیون پانکراس به عنوان درمان اصلی در نظر گرفته شده است.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا جون 2015 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم که در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن که تحت رزکسیون سر پانکراس قرار گرفته بودند؛ انجام شده بودند، صرف نظر از زبان، کورسازی، یا وضعیت انتشار.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، نسبت میزان (RaR)، یا نسبت خطر (HR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) بر اساس تجزیه‌و‌تحلیل‌های مورد در دسترس محاسبه کردیم.
پنج کارآزمایی شامل 292 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. پس از خروج 23 شرکت‌کننده، عمدتا به دلیل ابتلا به سرطان پانکراس یا به دلیل آن‌که درمان برنامه‌ریزی شده را دریافت نکرده بودند، در مجموع 269 شرکت‌کننده (مبتلا به پانکراتیت مزمن علامت‌دار که سر پانکراس را درگیر کرده بود و نیاز به جراحی داشتند) به‌طور تصادفی به دو گروه DPPHR (135 شرکت‌کننده) یا PD (134 شرکت‌کننده) تقسیم شدند. کارآزمایی‌ها وضعیت شرکت‌کنندگان را از نظر انجمن متخصصین بی‌حسی آمریکا (ASA) بررسی نکرده بودند. همه کارآزمایی‌ها تک‌مرکزی بودند و دربرگیرنده افراد با یا بدون زردی انسدادی و افراد با یا بدون تنگی مجرای دئودنوم؛ اما اطلاعات را جداگانه برای افراد با یا بدون زردی یا افراد با یا بدون تنگی مجرای دئودنوم گزارش نکرده بودند. پروسیجر‌های جراحی در پنج کارآزمایی شامل DPPHR (Beger یا Frey، یا اکسیزیون لوکال پهن در سر پانکراس) و PD (پانکراتیکودئودنکتومی با حفظ پیلور یا روش Whipple)، با هم مقایسه شده بودند. شرکت‌کنندگان با دوره‌های زمانی مختلف از یک تا 15 سال پیگیری شدند. کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود.
تفاوت‌ها در مرگومیر کوتاه-مدت (تا 90 روز پس از جراحی) (RR: 2.89؛ 95% CI؛ 0.31 تا 26.87؛ 369 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ DPPHR: 2/135؛ (15%) در برابر PD: 0/134؛ (0%)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مرگومیر طولانی‌مدت (حداکثر دوره پیگیری) (HR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.34؛ 229 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگومیر میان‌مدت (سه ماه تا پنج سال) (فقط یک خلاصه روایت‌گونه (narrative) امکان‌پذیر بود؛ 229 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا کیفیت زندگی طولانی‌مدت (بیش از پنج سال) (MD: 8.45؛ 95% CI؛ 0.27- تا 17.18؛ 101 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، نسبت افراد مبتلا به حوادث جانبی (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.35؛ 226 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR: 23/113 (نسبت تعدیل شده: 20%) در برابر PD: 41/113؛ (36.3%) شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد افراد مبتلا به حوادث جانبی (RaR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.12؛ 43 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ DPPHR: 12/22؛ (54.3 مورد حادثه جانبی در هر 100 شرکت‌کننده) در برابر PD: 12/21 (57.1 مورد حادثه جانبی در هر 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نسبت افرادی که به سر کار بازگشتند (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.37؛ 189 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR: 65/98 (نسبت تعدیل شده: 69.4%) در برابر PD: 41/91؛ (45.1%)؛ شواهد با کیفیت پائین)، نسبت بروز دیابت ملیتوس (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.22؛ 269 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ DPPHR: 25/135 (نسبت تعدیل شده: 18.6%) در برابر PD: 32/134؛ (23.9%)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و نسبت شیوع نارسایی اگزوکرین پانکراس (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.02؛ 189 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR: 62/98 (نسبت تعدیل شده: 62.0%) در برابر PD: 68/91؛ (74.7%)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، غیر-دقیق بود. طول مدت بستری در بیمارستان با روش DPPHR در مقایسه با PD کوتاه‌تر و در محدوده کاهش یک روزه و پنج روزه (208 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) در کارآزمایی‌ها قرار داشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی کوتاه-مدت (چهار هفته تا سه ماه)، فیستول‌های پانکراس که از نظر بالینی مهم بودند، حوادث جانبی جدی، زمان تا بازگشت به فعالیت‌های طبیعی، زمان تا بازگشت به کار، و نمره‌های درد را بر اساس مقیاس آنالوگ بصری گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.