سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور آن بود که بدانیم درمان‌های مختلف غیر از آنتی‌استرپتوکوک‌ها (یعنی داروهایی که هدفشان از بین بردن عفونت استرپتوکوک نیستند) برای درمان پسوریازیس خالدار حاد یا شعله‌ور شدن حاد پسوریازیس مزمن خالدار در بزرگسالان و کودکان چقدر موثر بوده، و در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان مشابه اما غیر-فعال) یا درمان دیگر تا چه حد بی‌خطر هستند. این موضوع مهم بود زیرا اطلاعات و شواهد کافی در مورد بهترین راه برای درمان پسوریازیس خالدار وجود ندارد. تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و آنالیز کرده و یک مطالعه را پیدا کردیم.
پیشینه
پسوریازیس یک بیماری پوستی مزمن است که با لکه‌هایی فلس-مانند روی پوست، به رنگ قرمز و پوسته‌پوسته (به نام پلاک) تشخیص داده می‌شود. تقریبا 2% افراد مبتلا به این بیماری هستند. پسوریازیس خالدار (guttate) یا قطره‌ای نوعی پسوریازیس است که با ضایعات کوچک‌تر مشخص شده، و در کودکان و افراد جوان شایع‌تر است. هدف از درمان پسوریازیس خالدار پاک‌سازی پوست از ضایعات و تا حد ممکن برای مدت زمان طولانی است و شامل داروهای موضعی (که روی پوست مالیده می‌شود) یا خوراکی (که از طریق دهان خورده می‌شود)؛ فوتوتراپی (phototherapy) (یعنی درمان با اشعه ماوراء بنفش)؛ و داروهای بیولوژیکی (که به موجب آن یک ارگانیسم زنده یک ماده فعال را ایجاد می‌کند) است. مشخص نیست کدام یک از این درمان‌ها در پاک‌سازی ضایعات پسوریازیس خالدار بهتر عمل می‌کنند و اینکه بی‌خطر هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
یک مطالعه مرتبط را یافتیم که تاثیرات تزریق دو امولسیون لیپیدی (چربی) مختلف را به میزان دو بار در روز به مدت 10 روز از طریق ورید مقایسه کرد: یک امولسیون (دو یا چند مایع که اغلب غیر-قابل ترکیب هستند) از روغن ماهی، و امولسیون دیگر از روغن سویا مشتق شده بود. شرکت‌کنندگان در کل به مدت 40 روز پیگیری شدند. این مطالعه در آلمان روی 21 فرد بزرگسال (18 مرد و 3 زن) در رده سنی 21 تا 65 سال با میانگین 25% درگیری سطح پوست انجام شد که به دلیل پسوریازیس حاد خالدار در بیمارستان بستری بودند. این مطالعه توسط یک شرکت تولید کننده امولسیون‌های روغنی تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
درمان‌هایی را که هیچ شواهدی برای آنها پیدا نکردیم، شامل فوتوتراپی و داروهای موضعی، خوراکی و بیولوژیکی است. تنها مطالعه شناسایی شده، دو پیامد اولیه را اندازه‌گیری نکرد: درصد افراد درمان شده‌ای که به پوست پاک‌شده از پلاک (یا تقریبا پاک‌شده) دست یافتند؛ و عوارض جانبی یا آسیب‌های ناشی از درمان‌ها.
بسیاری از پیامدهای ثانویه نیز اندازه‌گیری نشدند، از جمله بدتر شدن پسوریازیس خالدار یا عود طی یک دوره شش ماهه پس از پایان درمان؛ و درصد شرکت‌کنندگانی که به نمره 75 در شاخص شدت و ناحیه پسوریازیس یا نمره 1 یا 2 در ارزیابی کلی پزشک دست یافته‌اند. مطالعه وارد شده هیچ گونه آسیب اندازه‌گیری شده‌ای را از درمان‌ها گزارش نکرد، با این حال، نویسندگان مطالعه، موارد نادری را از سوزش پوست در محل تزریق گزارش کردند، اما تعداد شرکت‌کنندگان دارای این عارضه را اعلام نکردند.
شرکت‌کنندگان مطالعه برخی از پیامدها را خودشان ارزیابی کردند، از جمله ظاهر ضایعات پوستی، تاثیرات آن بر زندگی روزمره، خارش، سوزش، و درد. پس از 10 روز درمان، شرکت‌کنندگان مطالعه که امولسیون لیپیدی مشتق شده از روغن ماهی (75% از افراد این گروه) را دریافت کردند، نسبت به کسانی که امولسیون لیپیدی مشتق شده از روغن سویا (18% از افراد این گروه) را دریافت کردند، بهبودی بیشتری را گزارش کردند. با این حال، در مورد این نتایج که بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین بودند، نامطمئن هستیم.
شواهد تا جون 2018 به‌روز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد موجود را در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
به این نتیجه رسیدیم که مطالعه مذکور ممکن است به دلیل محدودیت در طراحی در معرض خطر سوگیری (bias) باشد و فقط تعداد کمی از افراد در این مطالعه گنجانده شدند. علاوه بر این، این مطالعه فقط بزرگسالان را وارد کرد، با اینکه پسوریازیس خالدار در کودکان شایع‌تر است.
هیچ شواهدی در مورد تاثیر داروهای موضعی و سیستمیک، بیوتراپی، یا فوتوتراپی در پسوریازیس خالدار وجود ندارد (داروهایی را که هدفشان ریشه‌کن کردن عفونت استرپتوکوک باشد، در نظر نگرفتیم زیرا این موارد در مرور کاکرین دیگری ارزیابی شدند). از تاثیر امولسیون لیپیدی تجویز شده به صورت داخل-وریدی بر پسوریازیس خالدار نامطمئن هستیم زیرا به دلیل خطر سوگیری (خطر نامشخص سوگیری برای همه حوزه‌ها)، غیر-مستقیم بودن (این کارآزمایی فقط بزرگسالان را شامل می‌شود و دوره پیگیری از خط پایه فقط 10 روز بود)، و عدم-دقت (کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان)، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین است.
این مرور نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی را که به ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) فوتوتراپی و داروهای موضعی و سیستمیک برای پسوریازیس خالدار بپردازند، برجسته‌تر می‌کند. هم‌چنین نیاز به مطالعاتی وجود دارد که به وضوح جمعیت خاص مبتلا به پسوریازیس خالدار را از گروه بزرگ‌تری از افراد مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن متمایز کند و کودکان و بزرگسالان جوان باید به عنوان یک گروه مجزا ارزیابی شوند.
پسوریازیس خالدار (guttate) یا قطره‌ای ویژگی‌های اپیدمیولوژیک و بالینی متمایزی دارد که آن را به یک گونه جداگانه درون یک گروه ناهمگون از انواع پسوریازیس جلدی تبدیل می‌کند. این بیماری با عوامل ژنتیکی، ایمنی و محیطی (مانند استرس و عفونت‌ها) مرتبط بوده و معمولا در گروه‌های سنی جوان‌تر (از جمله کودکان، نوجوانان و بزرگسالان جوان) دیده می‌شود. در حال حاضر هیچ درمانی برای پسوریازیس وجود ندارد، اما درمان‌های مختلف می‌توانند به کاهش نشانه‌ها و علائم کمک کند. هدف از درمان در مدیریت شعله‌ور شدن حاد پسوریازیس خالدار، کاهش زمان سپری شده تا پاک شدن و القای بهبودی طولانی-مدت پس از رفع بیماری است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2000 منتشر شد؛ از آن زمان، درمان‌های جدید، طیف درمانی درمان‌های سیستمیک مورد استفاده را برای پسوریازیس گسترش داده‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلاتی غیر از آنتی‌استرپتوکوک‌ها در مدیریت درمانی پسوریازیس خالدار حاد یا شعله‌ور شدن حاد پسوریازیس مزمن خالدار.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جون 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط بررسی کردیم. مجموعه مقالات کنفرانس‌های کلیدی مربوط به درماتولوژی را از سال 2004 تا 2018 بررسی کردیم، هم‌چنین برای یافتن کارآزمایی‌ها به جست‌وجو در بانک اطلاعاتی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای ثبت دارو پرداختیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که تاثیرات درمان‌های پسوریازیس حاد خالدار یا شعله‌ور شدن حاد پسوریازیس مزمن بالینی خالدار را در کودکان و بزرگسالان ارزیابی کردند. این شامل تمام داروهای موضعی و سیستمیک، درمان بیولوژیکی، فوتوتراپی (phototherapy) (همه اشکال: موضعی و سیستمیک)، و درمان‌های تکمیلی و جایگزین بود. این درمان‌ها را در مقابل دارونما (placebo) یا درمان دیگر مقایسه کردیم. مطالعاتی را وارد نکردیم که در مورد داروهایی انجام شده بودند که هدفشان ریشه‌کن کردن عفونت استرپتوکوک است. مطالعاتی را که نتایج جداگانه‌ای را برای شرکت‌کنندگان مبتلا به پسوریازیس خالدار ارائه ندادند، وارد نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از «درصد شرکت‌کنندگانی که به پوست پاک‌شده یا تقریبا پاک‌شده از پلاک دست یافتند (یعنی کسب نمره 100/90 در شاخص شدت و ناحیه پسوریازیس (Psoriasis Area Severity Index; PASI) و/یا نمره 0 یا 1 در ارزیابی کلی پزشک (Physician's Global Assessment; PGA))» و «درصد شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی و عوارض جانبی شدید شدند». پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از «تعداد موارد عود پسوریازیس خالدار یا شعله‌ور شدن بیماری طی یک دوره شش ماهه پس از پایان درمان»، «درصد شرکت‌کنندگانی که به نمره 75 در PASI یا نمره 1 یا 2 در PGA دست یافتند» و «بهبود معیارهای رضایت شرکت‌کنندگان و معیارهای ارزیابی کیفیت زندگی». از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد در هر پیامد استفاده کردیم.
این مرور فقط شامل یک کارآزمایی (21 شرکت‌کننده) بود که امولسیون لیپیدی مبتنی بر اسید چرب مشتق شده از روغن ماهی (n-3) (50 میلی‌لیتر در هر اینفیوژن (1.05 گرم ایکوزاپنتانوئیک (eicosapentaenoic) و 10.5 گرم دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid)) (10 شرکت‌کننده) را با امولسیون لیپیدی مبتنی بر اسید چرب مشتق از روغن سویا (n-6) (50 میلی‌لیتر در هر اینفیوژن (1.05 گرم ایکوزاپنتانوئیک و 10.5 گرم دوکوزاهگزانوئیک اسید)) (11 شرکت‌کننده) به صورت داخل-وریدی دو بار در روز به مدت 10 روز، در کل با پیگیری 40 روز، مقایسه کرد. این مطالعه در یک مرکز در آلمان روی 18 مرد و سه زن، بین 21 و 65 سال، انجام شد که در بیمارستان به علت پسوریازیس خالدار حاد بستری بوده و میانگین درگیری سطح بدن آنها 20.4% ± 25.7% (محدوده 10 تا 90) بود. این مطالعه توسط یک شرکت تولید کننده امولسیون‌های روغنی تامین مالی شد. هیچ شواهد دیگری را در مورد مداخلاتی غیر از آنتی‌استرپتوکوک‌ها پیدا نکردیم که در عملکرد بالینی برای پسوریازیس خالدار استفاده می‌شوند، مانند درمان‌های موضعی (کورتیکواستروئیدها، آنالوگ‌های ویتامین D₃)، داروهای سیستمیک، درمان بیولوژیکی، و فوتوتراپی.
پیامدهای اولیه این مرور اندازه‌گیری نشدند، فقط یکی از پیامدهای ثانویه بررسی شد: بهبود معیارهای رضایت شرکت‌کنندگان و معیارهای ارزیابی کیفیت زندگی. با این حال، نویسندگان مطالعه گزارش کردند که تحریک پوستی نادری در محل مسیر داخل-وریدی محیطی وجود دارد، اما تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا ارائه نشد.
بهبودی بین خط پایه و روز 10، با استفاده از یک نمره غیر-معتبر که توسط خود شرکت‌کنندگان روزانه بر اساس پنج مورد (ظاهر ضایعات، اختلال در زندگی روزمره، خارش، سوزش و درد) ارزیابی می‌شد، در گروهی که امولسیون لیپیدی مبتنی بر اسیدهای چرب مشتق شده از روغن ماهی (n-3) دریافت کردند (75%) بیشتر از گروهی گزارش شد که امولسیون لیپیدی مبتنی بر اسید چرب مشتق شده از روغن سویا (n-6) دریافت کردند (18%) (یک کارآزمایی، 21 شرکت‌کننده). با این حال، در مورد این نتایج که بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین بودند، نامطمئن هستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.