سوال مطالعه مروری
با این مرور کاکرین، ما سعی در پیدا کردن بهترین راه برای پیشگیری از مرگ و مواجهه استخوان فک در افرادی بودیم که پرتودرمانی برای سرطان سر و گردن داشته‌اند. این بیماری به نام اوستئورادیونکروز (osteoradionecrosis; ORN) نامیده می‌شود.
پیشینه
ORN فک، یک مشکل جدی است که می‌تواند پس از پرتودرمانی به عنوان بخشی از درمان افراد مبتلا به سرطان سر و گردن، رخ دهد. ORN به مرگ و مواجهه استخوان اشاره دارد که ناشی از آسیب بافت در نتیجه در معرض رادیاسیون قرار گرفتن است. درمان ORN بسیار دشوار است و مهم است که از مراحل آن پیشگیری شود. در این مرور، ما به هر درمانی نگاه کردیم که برای پیشگیری از ORN استفاده شده بود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور تا 5 نوامبر 2019 به‌روز است. این مرور شامل چهار مطالعه با 342 بزرگسالی است که پرتودرمانی را برای درمان سرطان سر و گردن دریافت کرده بود. این مرور به سه روش مختلف برای پیشگیری از ORN نگاه دارد:
-استفاده از پلاسمای غنی شده از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP) در استخوان پس از برداشتن دندان‌های سالم قبل از پرتودرمانی. پلاسما بخشی از خون و حاوی پروتئین‌های ویژه‌ای است که خون را لخته می‌کند و PRP، پلاسمای تغلیظ شده‌ای است که از رشد سلول پشتیبانی می‌کند. تزریق PRP به بافت آسیب‌دیده ممکن است باعث تحریک بدن برای رشد سلول‌های جدید و سالم شده تا ترمیم آن را تسریع کند؛
- درآوردن دندان‌ها به دلیل پوسیدگی دندان باعث می‌شود خطر پیشرفت ORN بیشتر شود. پیشگیری از پوسیدگی دندان در افراد دارای پرتودرمانی بسیار حائز اهمیت است. ما به مطالعه‌هایی نگاه کردیم که به مقایسه استفاده از ژل فلوراید با خمیر دندان با سطح بالاتری از فلوراید نسبت به سطح طبیعی برای پیشگیری از پوسیدگی دندان بعد از رادیوتراپی پرداخته بودند؛
- درمان با اکسیژن پرفشار (hyperbaric oxygen)، تنفس اکسیژن در یک محفظه تحت فشار است به منظور بهبود جریان خون، که ممکن است به التیام بافت آسیب‌دیده کمک کند. دو مطالعه به مقایسه استفاده از درمان با اکسیژن پرفشار برای درآوردن دندان‌ها یا قرار دادن ایمپلنت‌های دندانی با آنتی‌بیوتیک‌ها پرداخته بودند. آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که رشد باکتری‌ها را متوقف یا کم می‌کنند.
نتایج کلیدی
یک مطالعه هیچ کاهشی را در ORN هنگام استفاده از پلاسمای غنی شده از پلاکت در استخوان پس از درآوردن دندان‌های سالم نشان نداد. مطالعه دیگری هیچ تفاوتی را بین ژل فلوراید و خمیر دندان با سطح بالاتری از فلوراید نسبت به نرمال پیدا نکرد، زیرا هیچ موردی از ORN گزارش نشده بود. مطالعه سوم نشان داد که درمان با اکسیژن پرفشار درمان باعث کاهش در پیشرفت ORN در مقایسه با بیماران تحت درمان با آنتی‌بیوتیک پس از درآوردن دندان‌ها می‌شود. مطالعه چهارم تفاوتی را بین ترکیب درمان با اکسیژن پرفشار و آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌ها به تنهایی نشان نداد.
اثرات مضر ناشی از مداخلات مختلف به‌طور واضح گزارش نشدند یا مهم نبودند.
قطعیت شواهد
سطح قطعیتی که ما به این یافته‌ها داشتیم، بسیار پائین است. این امر به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) بود و اینکه همه مطالعات جزئیات مهم را گزارش نکردند و تعداد افراد کمی در 4 کارآزمایی وارد شده بررسی شده بودند.
نتیجه‌گیری
ما شواهد کافی برای گفتن این موضوع نداریم که در بزرگسالان تحت درمان با پرتودرمانی سر و گردن، کدام مداخله بهتر کار می‌کند تا از بروز ORN فک پیشگیری کند یا از شدت آن بکاهد. ما پیشنهاد می‌کنیم که مطالعات بیشتر و بزرگتری با تعداد افراد بیشتر و با روش انجام خوب باید در این زمینه انجام شوند.
با توجه به گزارش‌دهی کمتر از انتظار و حجم نمونه ناکافی در مطالعات وارد شده، شواهد در مورد مداخلات ارزیابی شده توسط کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور نامشخص هستند. RCTs با طراحی خوب و با حجم نمونه‌های بزرگتر مورد نیاز هستند تا بتوان به اظهارات قطعی در مورد اثربخشی این مداخلات رسید.
اوستئورادیونکروز (osteoradionecrosis; ORN) فک یکی از جدی‌ترین عوارض دهانی پرتودرمانی سرطان سر و گردن است که ناشی از آسیب بافتی فیبروآتروفیک (fibro-atrophic) ایجاد شده در اثر پرتودرمانی بوده، و با نکروز بافت استخوانی و عدم ترمیم آن، اغلب ثانویه به مداخلات جراحی در حفره دهان، تظاهر می‌یابد. این وضعیت با موربیدیتی قابل‌توجهی همراه است و دارای انشعابات مهم کیفیت زندگی است. از آنجا که درمان موثر ORN بسیار دشوار است، اقدامات پیشگیرانه به منظور محدود کردن شروع این بیماری مورد نیاز است؛ با این حال، اثرات مداخلات مختلف پیشگیرانه به اندازه کافی اندازه‌گیری نشده‌اند.
ارزیابی اثرات مداخلات برای پیشگیری از ORN فک در بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان سر و گردن که تحت درمان‌های درمانی یا کمکی (به عنوان مثال غیرتسکینی) رادیوتراپی قرار می‌گیرند.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 5 نوامبر 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 10) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو در 5 نوامبر 2019)، MEDLINE Ovid (1946 تا 5 نوامبر 2019)، Embase Ovid (1980 تا 5 نوامبر 2019)، Allied and Complementary Medicine (AMED) Ovid (1985 تا 5 نوامبر 2019)، Scopus (1966 تا 5 نوامبر 2019)، Proquest Dissertations and Theses International (1861 تا 5 نوامبر 2019)، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های Web of Science (1990 تا 5 نوامبر 2019). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی در زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه RCTs را از بیماران بزرگسال 18 سال یا بیشتر مبتلا به سرطان سر و گردن انتخاب کردیم که تحت پرتودرمانی درمانی یا کمکی به سر و گردن قرار گرفته و یک مداخله را برای پیشگیری از شروع ORN دریافت کرده بودند. بیماران واجد شرایط کسانی بودند که تحت ارزیابی دندان قبل یا بعد از رادیاسیون قرار گرفته بودند. مدیریت این بیماران همراه با مداخلات مستقل از درمان سرطان آنها، از جمله، اما نه محدود به مداخلات موضعی، سیستمیک یا رفتاری بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نتایج جست‌وجو انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌های مرتبط را برای ورود به این مرور استخراج کردند. با نویسندگان مطالعات وارد شده به منظور درخواست برای داده‌های گم شده تماس گرفته شد. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
چهار مطالعه شناسایی شدند که معیارهای واجد شرایط از پیش تعیین شده را داشته، و به ارزیابی مجموعا 342 بزرگسال پرداخته بودند. از چهار مطالعه، همه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، سه مداخله گسترده شناسایی شدند که ممکن است به‌طور بالقوه خطر پیشرفت ORN را کاهش دهند: یک مطالعه عدم کاهش ORN را هنگام استفاده از پلاسمای غنی شده از پلاکت نشان داد که روی سوکت‌های استخراج دندان‌های مولار مندیبولار سالم قرار داده شدند که به‌طور پیشگیرانه قبل از رادیوتراپی برداشته شده بودند (نسبت شانس (OR): 3.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 19.09؛ یک کارآزمایی، ۴۴ شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دیگر به مقایسه ژل فلوراید و خمیر دندان فلوراید با محتوای بالا (1350 قسمت در میلیون (ppm)) در پیشگیری از پوسیدگی پس از رادیاسیون پرداخت، و هیچ تفاوتی را بین استفاده از آنها پیدا نکرد، زیرا هیچ موردی از ORN گزارش نشد (یک کارآزمایی، 220 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر شامل استفاده از درمان با اکسیژن پرفشار (hyperbaric oxygen; HBO) پیش از جراحی و آنتی‌بیوتیک‌ها بودند. یک مطالعه نشان داد که درمان با HBO در مقایسه با بیماران تحت درمان با آنتی‌بیوتیک پس از خارج کردن دندان، باعث کاهش در پیشرفت ORN می‌شود (خطر نسبی (RR): 0.18؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.76؛ یک کارآزمایی؛ 74 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را بین ترکیب HBO و آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌ها به تنهایی قبل از جایگذاری ایمپلنت دندانی نیافت (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 65.16؛ یک کارآزمایی؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی ناشی از مداخلات مختلف به‌طور واضح گزارش نشدند یا مهم نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.