چرا این مرور مهم است؟
اختلال پانیک (panic disorder) در جمعیت عمومی شایع است. این اختلال با حملات پانیک، دوره‌هایی از هراس یا اضطراب با یک شروع سریع که در آن نشانه‌های دیگری تجربه می‌شوند (شامل احساسات جسمانی و تفکرات هراسناک)، شناخته می‌شود. درمان اختلال پانیک عبارت است از صحبت‌درمانی (talking therapy) و دارودرمانی که اغلب به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرند. شایع‌ترین داروهای تجویزی، داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) و بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) هستند. شواهد در رابطه با اثربخشی مقایسه‌ای این داروها نامشخص است. پی بردن به اثربخشی و مقبولیت داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در درمان اختلال پانیک مهم است.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
بیماران و پزشکان.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور قصد دارد به سوالات زیر پاسخ دهد:
• اثربخشی داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد-افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چیست؟
• مقبولیت داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد-افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چیست؟
• داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در مقایسه با سایر داروهای ضد-افسردگی و سایر بنزودیازپین‌ها چه میزان عوارض جانبی به دنبال دارند؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
برای به دست آوردن تمامی مطالعات مرتبط که تا سپتامبر 2015 به اجرا درآمده بودند، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم. مطالعات برای ورود به این مرور، باید از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای می‌بودند که به مقایسه روش‌های درمان با داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در بزرگسالان با تشخیص اختلال پانیک پرداخته بودند. 35 مطالعه را که در مجموع شامل 5365 شرکت‌کننده بودند، وارد این مرور کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
هیچ تفاوت معنی‌داری میان داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها به لحاظ اثربخشی و میزان تحمل‌پذیری آنها به دست نیاوردیم. اطلاعات کافی برای مقایسه هر نوع تفاوت در رابطه با عوارض جانبی وجود نداشت. با وجود این، یافته‌های ما از طریق این روش‌ها محدود می‌شوند: مطالعات محدودی به هر آنالیز ارتباط پیدا می‌کرد، برخی مطالعات توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی شده بودند، و فقط پیامدهای کوتاه-مدت مورد بررسی قرار گرفته بودند. کیفیت شواهد در دسترس عمدتا پائین بود، به این معنی که احتمال اینکه پژوهش‌های آتی تاثیر مهمی روی این نتایج داشته باشند، زیاد است.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
بهتر است مطالعات با حجم نمونه بزرگ و خطرات سوگیری (bias) کمتر با مقایسه‌های سربه‌سر (head- to- head comparisons) به اجرا درآیند. برای تعیین گذرا یا با دوام بودن تاثیر درمان، لازم است پیامدهای طولانی-مدت مورد بررسی قرار گیرند. توصیه می‌شود کارآزمایی‌ها هر نوع مضرات تجربه شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی را بهتر گزارش کنند. به علاوه، این احتمال وجود دارد که یک متاآنالیز شبکه‌ای از روش‌های درمانی روانی-فارماکولوژیک اختلال پانیک، این موضوع اقناع کننده (compelling issue) را تحت‌الشعاع قرار داده و هم‌چنین با توجه به اثربخشی تطبیقی، امکان ارائه اطلاعات بیشتری را فراهم کند.
مطالعات شناسایی شده برای دستیابی جامع به اهداف این مرور کافی نیستند. اکثر مطالعات از تعداد کمی از شرکت‌کنندگان ثبت‌نام به عمل آورده و داده‌های لازم را برای تمامی پیامدهای تعیین شده در پروتکل فراهم نکرده بودند. به این دلیل اکثر آنالیزها از قدرت کافی برخورد نبوده و این کامل بودن شواهد را در مجموع محدود می‌کند. به طور کلی، بر مبنای نتایج به دست آمده از این مرور، نقش امکان‌پذیر داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها بهتر است توسط پزشکان به صورت فردی مورد بررسی قرار گیرد. انتخاب اینکه کدامیک از داروهای ضد-افسردگی و/یا بنزودیازپین‌ها تجویز شوند، نمی‌تواند بر اساس نتایج این مرور به تنهایی صورت گیرد و بهتر است در مجموع، بر اساس شواهد به دست آمده از اثربخشی و تحمل‌پذیری داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها شامل داده‌های به دست آمده از مطالعات کنترل شده با دارونما (placebo) صورت پذیرد. هم‌چنین بهتر است داده‌های مربوط به موضوع تحمل‌پذیری طولانی-مدت مرتبط با مواجهه با داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها با دقت مورد بررسی قرار گیرند.
این مرور نیاز به مطالعات آتی با کیفیت بالا که به مقایسه داروهای ضد-افسردگی با بنزودیازپین‌ها می‌پردازند، برجسته می‌کند، که بهتر است برای تدارک دسترسی پزشکان به داده‌های مفید و کاربردی، با یک روش‌شناسی دارای استانداردهای بالا به اجرا درآمده و معیارهای پیامدی عمل‌گرایانه را دربرگیرد. داده‌های به دست آمده از این مرور در یک متاآنالیز شبکه‌ای از روش‌های درمان روانی-فارماکولوژیکی اختلال پانیک وارد خواهد شد، که خوشبختانه اطلاعات مفید بیشتری در رابطه با این موضوع فراهم خواهد کرد.
حمله پانیک (panic attack) یک دوره گسسته از ترس یا اضطراب است که شروع سریعی دارد، و طی 10 دقیقه به نقطه اوج خود می‌رسد، در این حالت فرد مبتلا حداقل چهار علامت را از 13 نشانه مشخصه این حمله تجربه می‌کند، این نشانه‌ها عبارتند از تپش قلب (racing heart)، درد قفسه سینه، تعریق، لرزه، سرگیجه، گُرگرفتگی، سوزش معده، غش و تنگی نفس. اختلال پانیک در جمعیت عمومی شایع است، شیوع آن در تمام طول زندگی 1% تا 4% است. درمان اختلال پانیک شامل مداخلات روانی و فارماکولوژیک است. از میان عوامل فارماکولوژیک، داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) و بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) روش‌های درمانی اصلی برای اختلال پانیک هستند. دسته‌های مختلف داورهای ضد-افسردگی با یکدیگر مقایسه شده‌اند؛ و انجمن سایکوفارماکولوژی انگلستان (British Association for Psychopharmacology) و موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE)؛ داروهای ضد-افسردگی (به ویژه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) را به دلیل پروفایل اثر مقبول‌تر عوارض جانبی آنها نسبت به مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitors; MAOIs) و داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) به عنوان روش درمانی اولیه برای اختلال پانیک به حساب می‌آورند. علاوه بر داروهای ضد-افسردگی، بنزودیازپین‌ها به طور گسترده‌ای برای درمان اختلال پانیک تجویز می‌شوند.
بررسی شواهد پشتیبان تاثیرات داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها برای درمان اختلال پانیک در بزرگسالان.
تا 11 سپتامبر 2015، در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group; CCMDCTR) به جست‌وجو پرداختیم. این پایگاه ثبت، شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (1950-)؛ Embase (1974-) و PsycINFO (1967-) بود. فهرست منابع مقالات مرتبط و مرورهای سیستماتیک پیشین به صورت دستی جست‌وجو شدند. برای به دست آوردن داده‌های تکمیلی با کارشناسان این حوزه تماس برقرار کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده دوسو-کور وارد مرور شدند که در آنها بیماران بزرگسال مبتلا به اختلال پانیک در گروه‌های تحت درمان با داروهای ضد-افسردگی یا بنزودیازپین‌ها در برابر هر نوع روش درمان فعال دیگر با داروهای ضد-افسردگی یا بنزودیازپین‌ها قرار داده شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نسبت به کنترل واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها با استفاده از یک فرم استاندارد اقدام کردند. داده‌ها در RevMan 3.5 با استفاده از یک پروسیجر کنترل دوگانه (double-check procedure) وارد شدند. اطلاعات استخراج شده عبارت بودند از ویژگی‌های مطالعه، ویژگی‌های شرکت‌کننده، جزئیات مربوط به مداخله، محیط‌ها و معیارهای پیامد از لحاظ اثربخشی، مقبولیت و تحمل‌پذیری.
سی‌وپنج مطالعه شامل مجموع 6785 شرکت‌کننده (که از میان آنها 5365 نفر در بازوی مورد نظر (داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها به عنوان تک-درمانی) قرار داشتند)) وارد این مرور شدند؛ با وجود این، از آنجایی که مطالعات مقایسه‌های مختلف بسیاری را دربرمی‌گرفتند، فقط تعداد اندکی از کارآزمایی‌ها برای پیامدهای اولیه داده فراهم کرده بودند. شواهد با کیفیت پائینی به دست آوردیم که نشان می‌داد هیچ تفاوتی میان داروهای ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها به لحاظ نرخ پاسخ به درمان وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.47؛ 215 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). شواهد با کیفیت بسیار پائین یک مزیت به نفع بنزودیازپین‌ها در مقایسه با داروهای ضد-افسردگی به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیل نشان داد، حتی اگر فاصله اطمینان از محدوده مبنی بر وجود تقریبا هیچ نوع تفاوتی به نفع بنزودیازپین‌ها تغییر کند (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.63؛ 1449 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه). ما پاره‌ای شواهد به دست آوردیم که نشان می‌داد مهار کننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) نسبت به TCAها از سوی بیماران بهتر تحمل می‌شوند (زمانی که نگاهی به تعداد بیمارانی که عوارض جانبی را تجربه می‌کنند، می‌اندازیم). ما نتوانستیم تفاوت معنی‌داری به لحاظ بالینی میان بنزودیازپین‌های فردی به دست آوریم. اکثر مطالعات جزئیات مربوط به تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص را گزارش نکرده بودند؛ هم‌چنین جزئیات مربوط به راهبردهای حصول اطمینان از کورسازی ارائه نشده بودند. پروتکل مطالعه برای تقریبا تمامی مطالعات در دسترس نبود بنابراین قضاوت درباره امکان‌پذیری سوگیری (bias) گزارش‌دهی پیامدها مشکل است. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی بسیار محدود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.