سوال مطالعه مروری
سیاست ترانسفیوژن محدود عبارت است از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، در صورتی که ظرفیت حمل اکسیژن خون (هموگلوبین) به میزانی کمتر از یک سطح خاص افت پیدا کند. سیاست ترانسفیوژن آزاد نیز عبارت است از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در سطح هموگلوبین بالاتر.
این مرور، با هدف ارزیابی این موضوع که کدام یک از سیاست‌های ترانسفیوژن محدود یا آزاد از نظر عواملی مانند مرگ‌ومیر (به هر دلیلی)، مرگ‌ومیر به دلیل خونریزی، عفونت، واکنش به ترانسفیوژن یا میزان اضافه‌بار آهن، کیفیت زندگی، تعداد دفعات و طول مدت بستری در بیمارستان، خونریزی جدی یا عفونت‌ها و تعداد موارد نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون، به دیگری برتری دارد، انجام شده است.
پیشینه
مغز استخوان جایی است که در آن بسیاری از انواع سلول‌های خونی تولید می‌شوند. گلبول‌های قرمز خون برای اکسیژن‌رسانی به تمام قسمت‌های بدن ضروری هستند، گلبول‌های سفید خون در برابر عفونت مبارزه می‌کنند و پلاکت‌ها به لخته شدن خون و پیشگیری از خونریزی کمک می‌کنند. نارسایی مغز استخوان می‌تواند علل مختلف داشته و می‌تواند در هنگام تولد یا بعد از آن در زندگی رخ دهد، علاوه بر این ممکن است باعث تولید خیلی کم هر یک از سه نوع سلول خونی یا همه آنها در بدن شود. میزان بسیار پائین گلبول‌های قرمز خون باعث ایجاد سطح پائین هموگلوبین می‌شود که به نام کم خونی یا آنمی شناخته می‌شود و ممکن است باعث کمبود اکسیژن‌رسانی به بدن شود. این امر باعث تنگی نفس و ایجاد حالت خستگی می‌شود و تاثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی خواهد داشت.
زمانی که نتوان از بین درمان‌هایی که ممکن است شرایط را بهبود بخشند، استفاده کرد، از ترانسفیوژن منظم گلبول‌های قرمز خون برای حمایت از بیماران و بهبود کیفیت زندگی آنها استفاده می‌شود. با این حال، استفاده منظم از آنها، خطرات خاص خود را دارد، برای مثال، ممکن است بیمار به ترانسفیوژن واکنش نشان دهد، دچار عفونت‌های مربوط به ترانسفیوژن شود یا میزان آهن به بیش از میزان مورد نیاز افزایش یابد.
در حال حاضر مشخص نیست که بهترین شیوه ترانسفیوژن خون، ترانسفیوژن محدود است یا آزاد.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، تنها یک مطالعه کوچک با 13 بیمار مبتلا به نارسایی مغز استخوان یافت شد. هزینه‌های این مطالعه توسط دو سازمان دولتی و یک موسسه خیریه تامین شد. سه مطالعه در حال انجام وجود دارد که هنوز کامل نشده‌اند.
شواهد تا 26ام می 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تنها یک مطالعه یافت شد که آن هم برای نشان دادن هرگونه تفاوت در میزان مورتالیتی به هر علتی (مرگ‌ومیر به هر دلیلی) یا بین تعداد گلبول‌های قرمز ترانسفیوژن شده در دو گروه با سیاست ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون محدود در مقایسه با آزاد، بیش از حد کوچک بود. در حال حاضر، برای توصیه درباره سیاست ترانسفیوژن خون محدود به جای آزاد، شواهدی وجود ندارد. برای تعیین بهترین سیاست ترانسفیوژن برای بیماران مبتلا به اختلالات نارسایی طولانی-مدت مغز استخوان، انجام کارآزمایی‌هایی با متدولوژی خوب، مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای یافته‌های موجود بسیار پائین بود. این امر به این علت است که تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان در این مطالعه حضور داشتند. با این که این مطالعه برای 200 شرکت‌کننده برنامه‌ریزی شده بود، به دلیل برخی از مشکلات در به کارگیری شرکت‌کنندگان، تنها 13 بیمار در این کارآزمایی حضور داشتند.
این مرور نشان می‌دهد که در حال حاضر، برای توصیه درباره استراتژی خاص ترانسفیوژن برای بیماران تحت درمان حمایتی مبتلا به نارسایی مغز استخوان، شواهد کافی وجود ندارد. یک RCT که در این مرور گنجانده شده، تنها به صورت یک چکیده منتشر شده و تنها شامل 13 شرکت‌کننده است. برای توسعه استراتژی بهینه ترانسفیوژن برای این بیماران، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری با متدولوژی قوی‌تر مورد نیاز است، به خصوص با توجه به این که بروز اختلالات نارسایی مغز استخوان، MDS در گروه اصلی، با افزایش سن افراد افزایش می‌یابد.
اختلالات نارسایی مغز استخوان شامل یک گروه ناهمگون از اختلالات است که از بین آنها سندرم میلودیسپلاستیک (myelodysplastic syndrome; MDS)، بزرگ‌ترین زیر-گروه را تشکیل می‌دهد. MDS، عمدتا یک بیماری بین افراد مسن است، که در آن بسیاری از افراد مسن، برای درمان کم خونی، تحت ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خونی (red blood cell; RBC) آلوژنیک منظم (regular allogenic) قرار می‌گیرند. با این حال، ترانسفیوژن RBC چندان بی‌خطر نیست. علی‌رغم این که ترانسفیوژن‌های منظم، نقشی محوری در درمان این بیماران ایفا می‌کند، استراتژی ترانسفیوژن بهینه RBC (محدود (restrictive) در برابر آزاد (liberal))، در حال حاضر نامشخص است.
این مطالعه، برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری استراتژی ترانسفیوژن گلبول قرمز خون به صورت محدود در برابر آزاد در بیماران مبتلا به میلودیسپلازی، آنمی آپلاستیک و اختلالات نارسایی مغز استخوان به ارث رسیده یا مادرزادی، انجام گرفته است.
در این مطالعه، به منظور یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)) (شماره 4، 2015)؛ Ovid MEDLINE (از سال 1946)؛ OVID EMBASE (از سال 1974) و EBSCO CINAHL (از سال 1937)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از سال 1980) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا 26 می 2015 را جست‌وجو کردیم.
RCTهای شامل بیماران مبتلا به اختلالات طولانی-مدت نارسایی مغز استخوان که نیاز به ترانسفیوژن خون آلوژنیک دارند و بیماری آنها به طور فعال با استفاده از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز یا شیمی‌درمانی فشرده، درمان نشده است.
از متدولوژی استاندارد مرور کاکرین استفاده کردیم. یک نویسنده در ابتدا تمام منابع را بررسی کرد و هرکدام را که به طور آشکار ارتباطی به موضوع نداشت یا تکراری بود، حذف کرد. سپس دو نویسنده به طور مستقل از هم، تمام چکیده‌های مقالات را که با استفاده از راهبرد جست‌وجوی مروری شناسایی شده بودند، برای مشخص کردن مرتبط بودن آنها بررسی کردند. دو نویسنده به طور مستقل از هم، متن کامل همه مقالات را که به طور بالقوه مرتبط با این مطالعه بودند، از نظر واجد شرایط بودن بررسی کرده، استخراج داده‌ها را تکمیل و مطالعات را از نظر داشتن خطر سوگیری (bias)، با استفاده از ابزار خطر سوگیری در مرکز همکاری‌های کاکرین ارزیابی کردند.
در این مطالعه، یک کارآزمایی (شامل 13 شرکت‌کننده) انجام شده و سه کارآزمایی در حال انجام شناسایی شد که استراتژی‌های ترانسفیوژن RBC را در افراد مبتلا به MDS ارزیابی می‌کند.
کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین بود.
در یک مطالعه وارد شده، شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌های ترانسفیوژن محدود (پایه ترانسفیوژن هموگلوبین (haemoglobin; Hb) کمتر از 72 گرم/لیتر، 8 شرکت‌کننده) یا آزاد (پایه Hb کمتر از 96 گرم/لیتر، 5 شرکت‌کننده) تخصیص داده شدند. شواهد کافی برای تعیین تفاوت در مورتالیتی به هر علتی وجود نداشت (1 RCT؛ 13 شرکت‌کننده؛ RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.32؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد کافی برای تعیین تفاوت در تعداد ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز خون وجود نداشت (1 RCT؛ 13 شرکت‌کننده؛ 1.8 واحد در هر بیمار در هر ماه در گروه آزاد؛ در مقایسه با 0.8 در گروه محدود؛ انحراف معیار (standard deviation; SD) گزارش نشده بود؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ عوارضی مربوط به کم خونی گزارش نشده (نارسایی قلبی) و هیچ گزارشی از تاثیر آن بر سطح فعالیت وجود ندارد (هیچ آماری وجود ندارد). این مطالعه هیچ گزارشی درباره مورتالیتی ناشی از خونریزی/عفونت/واکنش به ترانسفیوژن یا میزان اضافه‌بار آهن، کیفیت زندگی، کیفیت و طول بستری شدن در بیمارستان، عفونت‌های جدی (نیاز به پذیرش در بیمارستان)، یا خونریزی جدی (به عنوان مثال، درجه 3 ( یا معادل آن) یا بالاتر با توجه به مقیاس WHO/CTCAE)، منتشر نکرده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.