سوال مطالعه مروری: ما شواهد مربوط به تجویز آهن‌درمانی را برای افراد مبتلا به تعداد پایین سلول‌های قرمز خون (کم‌خونی) پیش از عمل جراحی ماژور، برای بررسی این موضوع مرور کردیم که آهن‌درمانی نیاز افراد را به انتقال‌های خون در حول‌وحوش زمان نزدیک به جراحی کاهش می‌دهد یا خیر. ما شش مطالعه را پیدا کردیم که این سوال را بررسی کردند.
پیشینه: کم‌خونی یک مشکل شایع در افرادی است که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند. کم‌خونی می‌تواند باعث سرگیجه، تنگی نفس و کمبود انرژی و همچنین افزایش خطرات جراحی و انتقال خون شود. کم‌خونی معمولا به دلیل کمبود آهن رخ می‌دهد و نشان داده شده که آهن‌درمانی - با قرص‌ها یا تزریق آهن - در شرایط دیگر برای درمان کم‌خونی موثر است. تحقیقات معدودی به بررسی این موضوع پرداختند که آیا آهن‌درمانی پیش از جراحی به خوبی عمل می‌کند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو: در 30 جولای 2018 ما جست‌وجوی گسترده‌ای را در منابع علمی پزشکی برای شناسایی مطالعات پزشکی مرتبط انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه: ما بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی را که قرار بود تحت جراحی قرار بگیرند، و آهن‌درمانی یا مراقبت معمول، یا آهن‌درمانی «ظاهری» (دارونما (placebo)) را قبل از جراحی خود دریافت کردند، بررسی کردیم. ما همچنین انواع مختلف آهن‌درمانی را با یکدیگر مقایسه کردیم. ما شش مطالعه و در کل 372 شرکت‌کننده را وارد کردیم.
نتایج کلیدی: آهن‌درمانی خطر انتقال خون را کاهش نداد. در حال حاضر برای گفتن اینکه آهن‌درمانی پیش از جراحی از ترانسفیوژن‌ها پیشگیری می‌کند، شواهد ناکافی وجود دارد. تا کنون، مطالعات بسیار اندکی انجام شده که شامل شرکت‌کنندگان کمی بودند، و لذا به دست آوردن یک نتیجه قابل اعتماد برای اثرات این درمان هنوز امکان‌پذیر نیست.
کیفیت شواهد: محدودیت عمده در طراحی مطالعه برای همه کارآزمایی‌ها، حجم نمونه کوچک گروه‌ها بود. قبل از پاسخ قطعی به این سوال که آهن‌درمانی پیش از جراحی مفید است یا خیر، انجام تحقیقات بیشتر به شکل کارآزمایی‌های بزرگتر و با طراحی خوب، می‌توانند مفید باشند. نویسندگان مرور کاکرین پنج مورد از شش مطالعه وارد شده را در این مرور با خطر پایین سوگیری (bias) قضاوت کردند (و بنابراین نتایج آنها به احتمال زیاد قابل اعتماد خواهد بود). این در حالی بود که کورسازی شرکت‌کنندگان در پنج کارآزمایی انجام نشد (که معمولا منجر به کاهش اعتبار شواهد شد)، زیرا معیارهای مورد استفاده برای ارزیابی چگونگی عملکرد درمان (سطح هموگلوبین خون) بعید است که تحت تاثیر آگاهی شرکت‌کننده یا محقق از نوع درمان دریافتی قرار بگیرد. نتایج یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری است زیرا شرکت‌کنندگانی که 80% از درمان تخصیص داده شده خود را مصرف نکردند، در تجزیهوتحلیل وارد نشدند.
به طور کلی، کیفیت شواهد (مطابق با معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) پایین است. زمانی که تحقیقات بیشتر در آینده در دسترس قرار گیرند، احتمالا نتایج به دست آمده را در این مرور تغییر خواهند داد.
استفاده از آهن‌درمانی برای کم‌خونی پیش از جراحی، کاهش قابل توجهی را از نظر بالینی در نسبت شرکت‌کنندگان کارآزمایی که انتقال خون آلوژنیک را دریافت کردند، در مقایسه با عدم استفاده از آهن‌درمانی، نشان نمی‌دهد. نتایج مربوط به آهن داخل وریدی با افزایش بیشتر هموگلوبین و فریتین، در مقایسه با آهن خوراکی سازگار هستند، اما شواهد قابل اعتمادی را ارائه نمی‌دهند. این نتیجه‌گیری‌ها از شش مطالعه به دست آمدند، سه مورد از آنها شامل شرکت‌کنندگان بسیار کمی بودند. RCTهای بیشتر، با طراحی خوب، و با توان کافی برای تعیین اثربخشی واقعی آهن‌درمانی برای کم‌خونی پیش از جراحی مورد نیاز هستند. دو مطالعه در حال حاضر در حال انجام است و شامل 1500 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده هستند.
کم‌خونی پیش از جراحی شایع است و در 5% تا 76% از بیماران پیش از جراحی رخ می‌دهد. کم‌خونی با افزایش خطر انتقال خون آلوژنیک پیش از جراحی، بستری طولانی‌تر در بیمارستان، و افزایش موربیدیتی و مورتالیتی همراه است. کمبود آهن یکی از شایع‌ترین علل کم‌خونی است. آهن‌درمانی به روش خوراکی و داخل وریدی برای درمان کم‌خونی استفاده می‌شود. نشان داده شده که ترکیبات آهن تزریقی (parenteral) در شرایطی مانند بیماری‌های التهابی روده، نارسایی مزمن قلبی و خونریزی پس از زایمان به دلیل اصلاح سریع ذخایر آهن، موثرتر است. تعداد معدودی از مطالعات به بررسی آهن‌درمانی برای درمان کم‌خونی پیش از جراحی پرداخته‌اند. هدف از این مرور کاکرین، خلاصه کردن شواهد مربوط به مکمل‌یاری آهن، هم به صورت روده‌ای (enteral) و هم به صورت تزریقی، برای مدیریت کم‌خونی پیش از جراحی بود.
بررسی اثرات آهن‌درمانی پیش از جراحی (روده‌ای یا تزریقی) در کاهش نیاز به انتقال خون آلوژنیک در بیماران کم‌خون که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند.
ما این جست‌وجو را در 30 جولای 2018 انجام دادیم. ما پایگاه ثبت تخصصی گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)، Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid OLDMEDLINE(R)؛ Embase Classic and Embase (Ovid)؛ CINAHL Plus (EBSCO)؛ PubMed؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع را مورد بررسی قرار دادیم. ما یک جست‌وجو را در 28 نوامبر 2019 انجام دادیم؛ یک مطالعه در حال حاضر در انتظار طبقه‌بندی است.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مونوتراپی آهن پیش از جراحی را با دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت استاندارد یا شکل دیگری از آهن‌درمانی در بزرگسالان کم‌خون تحت عمل جراحی مقایسه کردند. ما کم‌خونی را به صورت مقادیر هموگلوبین کمتر از 13 گرم بر دسی‌لیتر برای مردان و 12 گرم بر دسی‌لیتر برای زنان غیرباردار تعریف کردیم.
دو نویسنده مرور داده‌ها را گردآوری کرده و نویسنده سوم مرور تمام داده‌های گردآوری شده را بررسی کرد. داده‌های مربوط به نسبتی از بیماران که انتقال خون دریافت کردند، مقدار خونی که به ازای هر بیمار (واحد) انتقال یافت، کیفیت زندگی، سطوح فریتین و سطوح هموگلوبین، که به صورت متغیرهای پیوسته در نقاط زمانی از پیش تعیین شده زیر اندازه‌گیری شدند: پیش از درمان (خط پایه)، پیش از جراحی اما پس از مداخله، و پس از جراحی؛ گردآوری شدند. ما تجزیهوتحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار کاکرین، Review Manager 5 انجام دادیم. ما داده‌های پیامد را در جداول و نمودارهای انباشت (forest plots) خلاصه کردیم. ما از رویکرد GRADE برای توصیف کیفیت بدنه شواهد استفاده کردیم.
شش RCT، با مجموع 372 شرکت‌کننده، استفاده از آهن‌درمانی را پیش از جراحی برای اصلاح کم‌خونی قبل از جراحی برنامه‌ریزی شده ارزیابی کردند. چهار مطالعه به مقایسه آهن‌درمانی (هم خوراکی (یک مطالعه) و هم داخل وریدی (سه مطالعه)) با عدم درمان، دارونما یا مراقبت معمول، و دو مطالعه به مقایسه آهن‌درمانی داخل وریدی با آهن‌درمانی خوراکی پرداختند. آهن‌درمانی در دوره‌هایی با طول متفاوت، از 48 ساعت تا سه هفته قبل از جراحی، تجویز شد. 372 شرکت‌کننده‌ای که در تجزیهوتحلیل ما حضور داشتند، به مراتب کمتر از 819 شرکت‌کننده مورد نیاز برای تشخیص کاهش 30 درصدی در انتقال خون - که بر اساس محاسبه اندازه اطلاعات ما برآورد شد - بودند. پنج کارآزمایی شامل 310 نفر، نسبت شرکت‌کنندگان دریافت کننده انتقال خون آلوژنیک را گزارش کردند.
متاآنالیز آهن‌درمانی در برابر دارونما یا مراقبت استاندارد هیچ تفاوتی را در نسبت شرکت‌کنندگان دریافت کننده انتقال خون نشان نداد (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.70؛ 4 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط یک مطالعه که به مقایسه آهن‌درمانی خوراکی در برابر داخل وریدی پرداخت، این پیامد را اندازه‌گیری کرد، و هیچ تفاوتی را در خطر ترانسفیوژن بین گروه‌ها گزارش نکرد.
هیچ تفاوتی بین گروه‌های آهن‌درمانی و دارونما/مراقبت استاندارد از لحاظ سطح هموگلوبین پیش از جراحی در پایان مداخله وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.63 گرم بر دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.07- تا 1.34؛ 2 مطالعه، 83 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). با این حال، آهن‌درمانی داخل وریدی در مقایسه با آهن‌درمانی خوراکی، منجر به افزایش سطوح هموگلوبین پس از مداخله و قبل از جراحی شد (MD؛ 1.23 گرم بر دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.65؛ 2 مطالعه، 172 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). سطوح فریتین با آهن داخل وریدی، هم در مقایسه با مراقبت استاندارد (MD: 149.00؛ 95% CI؛ 25.84 تا 272.16؛ 1 مطالعه، 63 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) یا در مقایسه با آهن خوراکی (MD؛ 395.03 نانوگرم بر میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 227.72 تا 562.35؛ 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، افزایش یافت.
هیچ یک از مطالعات، کیفیت زندگی، مورتالیتی کوتاه‌مدت یا موربیدیتی پس از جراحی را اندازه‌گیری نکردند. برخی از مطالعات پیامدها را اندازه‌گیری کردند، اما داده‌ها را گزارش نکردند، و مطالعاتی هم که داده‌ها را گزارش کرده بودند، توان کافی نداشتند. بنابراین، عدم قطعیت در مورد این پیامدها هنوز هم وجود دارد. ورود پژوهش‌های جدید در آینده به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.