موضوع چیست؟
یبوست در طول دوره پس از زایمان نوعی اختلال روده‌ای است، که با نشانه‌هایی، مانند درد یا ناراحتی، زور زدن (straining)، مدفوع سفت و گرد، و احساس تخلیه ناقص روده مشخص می‌شود. تجویز انماها پیش از مرحله زایمان، توانایی غذا خوردن زنان در دوره زایمان فعال، و عادت‌های غذایی نامنظم و تغییر یافته در چند روز نخست پس از زایمان هرکدام می‌توانند بر حرکات روده در روزهای پس از زایمان تاثیر داشته باشند. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2015 منتشر شد.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
درد و ناراحتی هنگام دفع مدفوع می‌تواند یک عامل نگرانی برای مادر جدیدی باشد، که از استرس زایمان رهایی یافته، به‌خصوص در صورتی که پارگی‌های ترمیم یافته پرینه داشته باشد، یا دچار هموروئید (بواسیر) شده باشد. یبوست پس از زایمان به دلیل فشار ناخواسته بر دیواره رکتال می‌تواند استرس‌زا باشد، و منجر به بی‌قراری و دفع مدفوع دردناک شود، که این مسئله ممکن است بر کیفیت زندگی مادر و نوزاد تاثیر بگذارد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
برای یافتن کارآزمایی‌ها تا 7 اکتبر سال 2019 به جست‌وجو پرداختیم. ما هیچ کارآزمایی جدیدی را پیدا نکردیم که معیارهای ورود را به مرور داشته باشد، بنابراین، پنج کارآزمایی اولیه (شامل 1208 زن) را در این بهروزرسانی وارد کردیم. به‌طور کلی، این کارآزمایی‌ها ضعیف گزارش شدند، و چهار مورد از پنج کارآزمایی بیش از 40 سال پیش منتشر شدند. چهار کارآزمایی یک ملیّن را با دارونما (placebo) مقایسه کردند.
دو کارآزمایی تاثیرات استفاده از ملیّن‌هایی را ارزیابی کردند که امروزه مشخص شده ممکن است برای مادران شیرده مضر باشد. نشان داده شده که دارویی به نام دانترون (Danthron) باعث ایجاد سرطان در حیوانات شده، و استفاده از داروی دیگری به نام بیسوکساتین استات (Bisoxatin acetate)، دیگر در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود. بنابراین، نتایج به‌دست آمده از این کارآزمایی‌ها را در یافته‌های اصلی خود وارد نکردیم.
کارآزمایی‌ها به بررسی درد یا زور زدن هنگام دفع مدفوع، بروز یبوست، یا کیفیت زندگی نپرداختند، اما زمان اولین حرکت روده را ارزیابی کردند. در یک مطالعه که به ارزیابی تاثیرات برگ سنا پرداخت، نشان داده شد که در مقایسه با گروه دارونما، تعداد بیشتری از زنان در گروه ملیّن در روز زایمان حرکات روده‌ای داشته، و تعداد کمتری از زنان در روزهای 2 و 3، اولین حرکت روده‌ای خود را داشتند، در حالی که نتایج بین گروه‌ها در روزهای 1 و 4 پس از زایمان قطعی نبودند. زنان بیشتری در مقایسه با زنان گروه دارونما دچار کرامپ‌های شکمی شدند، و احتمال بروز مدفوع شل یا اسهال در نوزادان مادرانی که ملیّن دریافت کردند، بیشتر نبود. شواهد مربوط به همه این پیامدها تا حد زیادی نامطمئن است، زیرا ما نگرانی‌های بسیار جدی درباره خطر سوگیری (bias) داریم، و همه نتایج براساس یک مطالعه کوچک هستند که در یک موسسه تکی در آفریقای جنوبی انجام شد.
یک کارآزمایی، مصرف یک ملیّن را به همراه یک عامل حجیم کننده مدفوع (پوسته ایسپاقولا (Ispaghula)) با یک ملیّن به‌تنهایی در زنانی مقایسه کرد که به منظور ترمیم پارگی درجه سوم ناحیه پرینه (شامل عضلات اسفنکتر داخلی یا خارجی آنال) که هنگام زایمان واژینال رخ داده بود، تحت جراحی قرار گرفتند. این کارآزمایی، درد یا زور زدن را هنگام دفع مدفوع گزارش کرد، اما تفاوت مشخصی را در نمره درد بین گروه‌ها مشاهده نکرد. این کارآزمایی گزارش کرد زنانی که به آنها یک ملیّن همراه با یک عامل حجیم کننده مدفوع داده شد، بیشتر احتمال داشت بلافاصله پس از زایمان دچار بی‌اختیاری مدفوع شوند. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است. این کارآزمایی گزارشی را از بروز هر گونه عوارض جانبی در نوزاد ارائه نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
برای نتیجه‌گیری کلی در مورد استفاده از ملیّن‌ها برای پیشگیری از یبوست، شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد اثربخشی و ایمنی استفاده از ملیّن‌ها در دوره اولیه پس از زایمان وجود ندارد.
ما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که به ارزیابی مداخلات آموزشی یا رفتاری، مانند مصرف رژیم غذایی با فیبر بالا و ورزش پرداخته باشند. به انجام کارآزمایی‌هایی در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا در این زمینه نیاز داریم، به‌ویژه در مورد مداخلات غیر-پزشکی برای پیشگیری از ابتلا به یبوست پس از زایمان، مانند مشاوره در مورد رژیم غذایی و فعالیت بدنی.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری کلی در مورد اثربخشی و ایمنی ملیّن‌ها در پیشگیری از یبوست پس از زایمان وجود ندارد. سطح قطعیت شواهد موجود در این مرور پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد، که به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت کاهش یافت.
هیچ کارآزمایی را در رابطه با ارزیابی مداخلات آموزشی یا رفتاری شناسایی نکردیم. چهار کارآزمایی را شناسایی کردیم که استفاده از ملیّن‌ها را در برابر دارونما بررسی کردند، و یک کارآزمایی شناسایی شد که استفاده از ملیّن‌ها را در برابر ملیّن‌ها همراه با عوامل حجیم کننده مدفوع بررسی کردند.
انجام کارآزمایی‌های دقیق بیشتری برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی ملیّن‌ها در طول دوره پس از زایمان برای پیشگیری از یبوست مورد نیاز هستند. کارآزمایی‌ها باید مداخلات آموزشی و رفتاری، و موقعیت‌هایی را که باعث تقویت دفع مدفوع می‌شوند، ارزیابی کنند. آنها باید پیامدهای اولیه این مرور را گزارش دهند: درد یا زور زدن هنگام دفع مدفوع، بروز یبوست پس از زایمان، کیفیت زندگی، زمان سپری شده تا اولین حرکت روده پس از زایمان، و عوارض جانبی ناشی از مداخله مانند: تهوع یا استفراغ، درد، و نفخ.
یبوست پس از زایمان، با نشانه‌هایی مانند درد یا ناراحتی، زور زدن و مدفوع سفت، یک وضعیت شایع در مادران است. هموروئید، درد در محل اپیزوتومی، تاثیرات هورمون‌های بارداری، و عوامل هماتینیک که در دوران بارداری استفاده می‌شوند، می‌توانند خطر ابتلا به یبوست پس از زایمان را افزایش دهند. مصرف یک رژیم غذایی با فیبر بالا و افزایش مصرف مایعات معمولا به این افراد توصیه می‌شود. اگرچه ملیّن‌ها به‌طور معمول برای رفع یبوست مورد استفاده قرار می‌گیرند، باید درباره اثربخشی و ایمنی مداخلات موجود برای پیشگیری از ابتلا به یبوست پس از زایمان اطمینان حاصل شود. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات برای پیشگیری از ابتلا به یبوست پس از زایمان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (7 اکتبر 2019) را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع کارآزمایی‌های بازیابی‌شده را غربالگری کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در رابطه با مقایسه هر نوع مداخله در جهت پیشگیری از بروز یبوست پس از زایمان در برابر مداخله دیگر، دارونما (placebo)، یا عدم مداخله در زنان پس از زایمان مد نظر قرار دادیم. مداخلات می‌توانستند شامل مداخلات دارویی (برای مثال استفاده از ملیّن‌ها) و مداخلات غیر-دارویی (مانند طب سوزنی، مداخلات آموزشی و رفتاری) باشند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و RCTهای خوشه‌ای واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند؛ هیچ موردی شناسایی نشد. کارآزمایی‌هایی که از طراحی متقاطع استفاده کردند، واجد شرایط نبود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای انتخاب کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) قطعیت شواهد را بررسی کردند. ما نتایج را در یک متاآنالیز تجمیع نکردیم، اما آنها را در هر مطالعه گزارش کردیم.
ما پنج کارآزمایی (1208 مادر پس از زایمان) را وارد کردیم؛ سه RCT و دو شبه-RCT. چهار کارآزمایی یک ملیّن را با دارونما مقایسه کردند؛ یک کارآزمایی ملیّن را همراه با عامل حجیم کننده مدفوع در برابر همان ملیّن به‌تنهایی، در زنانی مقایسه کردند که تحت جراحی ترمیم پارگی‌های درجه سه در ناحیه پرینه قرار گرفتند. این کارآزمایی‌ها ضعیف گزارش شدند، و چهار مورد از پنج کارآزمایی بیش از 40 سال پیش منتشر شده بودند. خطر سوگیری را برای اکثر حوزه‌ها نامشخص ارزیابی کردیم. به‌طور کلی، خطر بالایی از سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پیدا کردیم.
ملیّن در برابر دارونما
چهار کارآزمایی را در این مقایسه وارد کردیم. دو مورد از این کارآزمایی‌ها، تاثیرات ملیّن‌هایی را بررسی کردند که دیگر استفاده نمی‌شوند؛ یکی از آنها سرطان‌زا (دانترون (Danthron)) تشخیص داده شد، و ملیّن دیگر برای زنان شیرده توصیه نمی‌شود (بیسوکساتین استات (Bisoxatin acetate))؛ بنابراین، نتایج آنها را در یافته‌های اصلی خود وارد نکردیم.
هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در این مقایسه پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکردند: درد یا زور زدن هنگام دفع مدفوع ، بروز یبوست پس از زایمان، یا کیفیت زندگی؛ یا بسیاری از پیامدهای ثانویه ما.
یک ملیّن (برگ سنا) ممکن است تعداد زنانی را که اولین حرکت روده‌ای خود را طی 24 ساعت پس از زایمان تجربه می‌کنند، افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 2.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.24 تا 3.75؛ یک کارآزمایی، 471 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد زنانی داشته باشد که اولین حرکت روده‌ای خود را در روز نخست پس از زایمان تجربه کردند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.22؛ یک کارآزمایی، 471 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ ممکن است تعداد زنانی را که اولین حرکت روده‌ای خود را در روز دوم (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.45؛ یک کارآزمایی، 471 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و روز سوم (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.89؛ یک کارآزمایی، 471 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) تجربه کردند، کاهش دهد؛ و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد زنانی بگذارد که اولین حرکت روده‌ای خود را در روز چهارم پس از زایمان تجربه می‌کنند (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.87؛ یک کارآزمایی، 471 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما برخی از شواهد بسیار نامشخص است.
عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که ملیّن (برگ سنا) ممکن است تعداد زنانی را که دچار کرامپ‌های شکمی می‌شوند، افزایش دهد (RR: 4.23؛ 95% CI؛ 1.75 تا 10.19؛ یک کارآزمایی، 471 زن). شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که ملیّن‌های مصرف شده توسط مادر ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شل بودن مدفوع در نوزاد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.41؛ یک کارآزمایی، 281 نوزاد)؛ یا بر اسهال (RR: 2.46؛ 95% CI؛ 0.23 تا 26.82؛ یک کارآزمایی، 281 نوزاد) داشته باشد.
ملیّن همراه با عامل حجیم کننده مدفوع در برابر ملیّن به‌تنهایی
شواهدی با قطعیت بسیار پائین که از یک کارآزمایی (147 زن)، هیچ شواهدی را از وجود تفاوت بین این دو گروه از زنان که تحت جراحی ترمیم پارگی‌های درجه سوم در ناحیه پارینه قرار گرفتند، نشان ندادند؛ فقط داده‌های مربوط به میانه (median) و دامنه (range) گزارش شد. این کارآزمایی هم‌چنین هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز یبوست پس از زایمان گزارش نکرد (داده‌ای گزارش نشد)، اما کیفیت زندگی را گزارش نکرد. زمان سپری شده تا اولین حرکت روده به‌صورت ميانه (دامنه) گزارش شد؛ شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این دو گروه است. یک ملیّن همراه با عامل حجیم کننده مدفوع ممکن است تعداد زنانی را که دچار اپیزودهایی از بی‌اختیاری مدفوع طی 10 روز اول پس از زایمان می‌شوند، افزایش دهد (RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.01 تا 3.23؛ یک کارآزمایی، 147 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این کارآزمایی، عوارض جانبی ناشی از مداخله را روی نوزادان، یا بسیاری از پیامدهای ثانویه ما گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.