پیشینه
هپاتوسلولار کارسینوما (سرطان اولیه کبد) ناشی از سلول‌های کبدی بوده و متمایز از سرطان برخاسته از دیگر قسمت‌های بدن است که به کبد گسترش می‌یابند. مرحلهبندی گروه کلینیک سرطان کبد بارسلونا (BCLC)، سرطان را بر اساس امید به زندگی بیمار طبقه‌بندی می‌کند. این امر به‌طور گسترده‌ای بستگی دارد به اندازه سرطان، تعداد سرطان‌های موجود در کبد، عملکردهای کبد و اینکه فعالیت‌های فرد تحت تأثیر سرطان قرار گرفته باشد یا خیر. افراد مبتلا به مراحل ابتدایی یا بسیار ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما، دارای سرطان منفرد یا چندین سرطان کوچک محدود به کبد بوده، و عملکرد کبدی خوب، بدون محدودیت در فعالیت‌های خود دارند. عدم قطعیت قابل توجهی در مدیریت مراحل ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما وجود دارد. بنابراین، ما بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) در مورد این موضوع تا سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفته بودند. جدا از استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین، که امکان مقایسه فقط دو روش درمانی را در یک زمان فراهم می‌کنند، در نظر داشتیم تا از روش‌های پیشرفته‌ای که به‌طور کامل در مرور شرح داده شدند، استفاده کنیم.
ویژگی‌های کلیدی کارآزمایی‌های وارد شده
چهار کارآزمایی (593 شرکتکننده؛ 574 شرکتکننده برای یک یا چند تجزیه‌وتحلیل وارد شدند) به مقایسه عمل جراحی (برداشتن بخشی از کبد که حاوی سرطان است) در مقابل فرسایش رادیوفرکوئنسی (radiofrequency ablation) (تخریب سرطان با استفاده از گرمای ناشی از جریان الکتریکی) در افراد مبتلا به مراحل ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما پرداختند که واجد شرایط برای انجام عمل جراحی بودند؛ و 14 کارآزمایی (2533 شرکتکننده؛ 2494 شرکتکننده برای آنالیزهای مختلف وارد شدند) مداخلات غیر-جراحی مختلف را در افراد مبتلا به مراحل ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما مقایسه کردند که واجد شرایط برای انجام جراحی نبودند.
نتایج کلیدی
جراحی در مقابل فرسایش رادیوفرکوئنسی
اکثر شرکت‌کنندگان، کبد سیروتیک داشتند، و هپاتوسلولار کارسینوما در آنها ناشی از علت ویروسی بود. این کارآزمایی‌ها گزارشی در مورد وضعیت پورتال هیپرتانسیون شرکت‌کنندگان یا اینکه از درمان ضدویروسی کمکی یا ایمونوتراپی کمکی استفاده کردند یا خیر، ارائه ندادند. سه کارآزمایی میانگین دوره پیگیری (از 29 ماه تا 42 ماه) را گزارش کردند. یک کارآزمایی توسط ارگانی حمایت مالی شد که دارای منافع بود؛ سه کارآزمایی توسط موسساتی بدون هیچ گونه منفعتی تأمین مالی شدند.
در افرادی که واجد شرایط برای انجام جراحی بودند، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرگ‌ومیر بیماران بین دو گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی و جراحی وجود نداشت؛ اگرچه در گروه جراحی مرگ‌ومیر کمتری در اثر سرطان گزارش شد. در گروه جراحی نسبت به گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی، عوارض جدی‌تری مشاهده شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
مداخلات غیر-جراحی
اکثر شرکت‌کنندگان، کبد سیروتیک داشتند، و هپاتوسلولار کارسینوما در آنها ناشی از علت ویروسی بود. اغلب کارآزمایی‌ها در مورد وضعیت پورتال هیپرتانسیون شرکت‌کنندگان یا اینکه از درمان کمکی ضدویروسی یا ایمونوتراپی کمکی استفاده کردند یا خیر، گزارشی ارائه ندادند. یازده کارآزمایی میانگین دوره پیگیری (از 6 ماه تا 37 ماه) را گزارش کردند. شرکت‌کنندگان کارآزمایی، که واجد شرایط برای انجام جراحی نبودند، تحت درمان با فرسایش رادیوفرکوئنسی، فرسایش لیزر (تخریب سرطان با استفاده از لیزر)، فرسایش میکروویو (تخریب سرطان با استفاده از میکروویو)، تزریق اسید استیک از راه پوست (تخریب سرطان با استفاده از سرکه)، تزریق الکل از راه پوست (تخریب سرطان با استفاده از الکل)، ترکیبی از فرسایش رادیوفرکوئنسی با شیمی‌درمانی سیستمیک، ترکیبی از فرسایش رادیوفرکوئنسی با تزریق الکل از راه پوست، ترکیبی از کموآمبولیزاسیون از راه شریان (مسدود کردن شریان تامین کننده سرطان با مهره‌هایی حاوی داروهای شیمی‌درمانی) با تزریق الکل از راه پوست، یا ترکیبی از کموآمبولیزاسیون از راه شریان با فرسایش رادیوفرکوئنسی، قرار گرفتند. پنج کارآزمایی توسط ارگان‌هایی حمایت مالی شدند که هیچ منفعتی در مطالعه نداشتند؛ منبع تأمین مالی مابقی کارآزمایی‌ها مشخص نبود.
در افرادی که واجد شرایط انجام جراحی نبودند، درصد بیمارانی که در دوره پیگیری فوت کردند در گروه‌های تزریق اسید استیک از راه پوست و تزریق الکل از راه پوست بیشتر از گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی بود. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در درصد افرادی که بین هر یک از مقایسه‌های باقیمانده جان باختند، وجود نداشت. درصد افرادی که به دلیل سرطان درگذشتند نیز در گروه تزریق الکل از راه پوست بیشتر از گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی گزارش شد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در درصد افرادی که بین هر یک از مقایسه‌های باقیمانده به دلیل سرطان جان باختند، وجود نداشت. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در هر نقطه زمانی گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
كیفیت كلی شواهد، به دلیل نحوه انجام کارآزمایی‌ها، پائین یا بسیار پائین بود. بنابراین، نتیجه‌گیری‌ها می‌توانند منافع درمان را بیش از حد تخمین زده یا مضرات را کمتر از حد واقعی برآورد کرده باشند. انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.
کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در حداکثر دوره پیگیری بین گروه جراحی و فرسایش رادیوفرکوئنسی در افراد واجد شرایط برای جراحی وجود نداشت. مورتالیتی به هر علتی در حداکثر دوره پیگیری، با تزریق اسید استیک از راه پوست و تزریق الکل از راه پوست بیشتر از فرسایش رادیوفرکوئنسی، در افراد غیر-واجد شرایط برای جراحی، گزارش شد. هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در حداکثر دوره پیگیری برای هر یک از مقایسه‌های دیگر وجود نداشت. انجام RCTهایی با کیفیت بالا که برای ارزیابی تفاوت‌های مهم بالینی در مورتالیتی به هر علتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت طراحی شوند، و دارای دوره پیگیری کافی (تقریبا پنج سال) باشند، مورد نیاز است.
هپاتوسلولار کارسینوما (سرطان اولیه کبد) از جهات مختلفی طبقه‌بندی می‌شود. مرحلهبندی گروه کلینیک سرطان کبد بارسلونا (BCLC)، سرطان را بر اساس امید به زندگی بیمار طبقه‌بندی می‌کند. افرادی که مبتلا به مراحل ابتدایی یا بسیار ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما هستند، دارای تومور منفرد یا سه تومور با حداکثر قطر 3 سانتی‌متر یا کمتر، با وضعیت Child-Pugh معادل A تا B، و وضعیت عملکردی 0 (کاملا عملکردی) هستند. مدیریت درمانی هپاتوسلولار کارسینوما نامشخص است.
ارزیابی مزایا و مضرات مقایسه‌ای مداخلات مختلف مورد استفاده در درمان مراحل ابتدایی یا بسیار ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما از طریق یک متاآنالیز شبکه‌ای و برای ایجاد رتبه‌بندی مداخلات موجود با توجه به ایمنی و کارآیی آنها. با این حال، امکان ارزیابی این موضوع وجود نداشت که بدانیم تاثیر بالقوه اصلاح‌کننده‌ها در طول مقایسه‌های مختلف مشابه بودند یا خیر. بنابراین، ما متاآنالیز شبکه‌ای را انجام ندادیم و در عوض مزایا و مضرات مداخلات مختلف را در مقابل یکدیگر یا در مقابل مداخله ساختگی یا عدم مداخله با استفاده از متدولوژی استاندارد کاکرین ارزیابی کردیم.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا سپتامبر 2016 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (RCTs) در زمینه هپاتوسلولار کارسینوما جست‌وجو کردیم.
ما فقط RCTها را، صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی یا انتشار، در شرکت‌کنندگان مبتلا به مراحل ابتدایی یا بسیار ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما، فارغ از وجود سیروز، پورتال هیپرتانسیون، اتیولوژی هپاتوسلولار کارسینوما، اندازه و تعداد تومورها، و حجم باقیمانده کبد در آینده، وارد کردیم. ما کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که دربرگیرنده شرکت‌کنندگانی بودند که قبلا پیوند کبد انجام داده بودند. مداخلات را در مقایسه با یکدیگر، مداخله ساختگی، یا عدم مداخله در نظر گرفتیم.
ما نسبت شانس، تفاوت میانگین، نسبت میزان یا نسبت خطر را با 95% فواصل اطمینان با استفاده از هر دو مدل اثر ثابت و اثرات تصادفی بر اساس آنالیز مشارکت‌کننده در دسترس با Review Manager 5 محاسبه کردیم. ما خطر سوگیری (bias) را بر اساس کاکرین، خطر کنترل شده خطاهای تصادفی را با تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analysis) با استفاده از Stata، و كيفيت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی كردیم.
18 کارآزمایی معیارهای ورود این مرور را داشتند. چهار کارآزمایی (593 شرکتکننده؛ 574 شرکتکننده برای یک یا چند آنالیز وارد شدند) عمل جراحی را در مقابل فرسایش رادیوفرکوئنسی در افراد مبتلا به مراحل ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما، و واجد شرایط برای انجام عمل جراحی، مقایسه کردند. چهارده کارآزمایی (2533 شرکتکننده؛ 2494 شرکتکننده برای آنالیزهای مختلف وارد شدند) مداخلات غیر-جراحی مختلف را در افراد مبتلا به مراحل ابتدایی هپاتوسلولار کارسینوما، بدون داشتن شرایط برای انجام عمل جراحی، مقایسه کردند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد برای همه پیامدها در همه مقایسه‌ها، پائین یا بسیار پائین بود.
جراحی در مقابل فرسایش رادیوفرکوئنسی
اکثر شرکت‌کنندگان، کبد سیروتیک داشتند، و هپاتوسلولار کارسینوما ناشی از علت ویروسی بود. این کارآزمایی‌ها گزارشی در مورد وضعیت پورتال هیپرتانسیون شرکت‌کنندگان یا اینکه از درمان ضدویروسی کمکی یا ایمونوتراپی کمکی استفاده کردند یا خیر، ارائه ندادند. میانگین دوره پیگیری از 29 ماه تا 42 ماه گزارش شد (3 کارآزمایی).
هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی، در حداکثر دوره پیگیری برای جراحی در مقابل فرسایش رادیوفرکوئنسی دیده نشد (نسبت خطر: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.08؛ 574 شرکتکننده؛ 4 کارآزمایی؛ I2 = 68%). مورتالیتی ناشی از سرطان در گروه جراحی (20/115 (17.4%)) نسبت به گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی (43/115 (37.4%)) پایین‌تر بود (نسبت شانس: 0.35؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.65؛ 230 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی). عوارض جانبی جدی (تعداد شرکت‌کنندگان) در گروه جراحی (14/60 (23.3%)) نسبت به گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی (1/60 (1.7%)) بیشتر بود (نسبت شانس: 17.96؛ 95% CI؛ 2.28 تا 141.60؛ 120 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی). تعداد عوارض جانبی جدی در گروه جراحی (میزان تعدیل شده: 11.3 حادثه در هر 100 شرکتکننده) نسبت به گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی (3/186 (1.6 حادثه در هر 100 شرکتکننده)) بیشتر بود (نسبت میزان: 7.02؛ 95% CI؛ 2.29 تا 21.46؛ 391 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ I2 = 0%). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. یک کارآزمایی توسط ارگانی حمایت مالی شد که دارای منافع بود؛ سه کارآزمایی توسط موسساتی بدون هیچ گونه منفعتی تأمین مالی شدند.
مداخلات غیر-جراحی
اکثر شرکت‌کنندگان، کبد سیروتیک داشتند، و هپاتوسلولار کارسینوما ناشی از علت ویروسی بود. اغلب کارآزمایی‌ها در مورد وضعیت پورتال هیپرتانسیون شرکت‌کنندگان اظهارنظری نکردند، و هیچ یک از آنها گزارش ندادند که شرکت‌کنندگان درمان کمکی ضدویروسی یا ایمونوتراپی کمکی را دریافت کردند یا خیر. میانگین دوره پیگیری از 6 ماه تا 37 ماه گزارش شد (11 کارآزمایی). شرکت‌کنندگان کارآزمایی، که واجد شرایط برای انجام جراحی نبودند، تحت درمان با فرسایش رادیوفرکوئنسی، فرسایش لیزر، فرسایش میکروویو، تزریق اسید استیک از راه پوست، تزریق الکل از راه پوست، ترکیبی از فرسایش رادیوفرکوئنسی با شیمی‌درمانی سیستمیک، ترکیبی از فرسایش رادیوفرکوئنسی با تزریق الکل از راه پوست، ترکیبی از کموآمبولیزاسیون از راه شریان با تزریق الکل از راه پوست، یا ترکیبی از کموآمبولیزاسیون از راه شریان با فرسایش رادیوفرکوئنسی، قرار گرفتند.
مورتالیتی در حداکثر دوره پیگیری در گروه‌های تزریق اسید استیک از راه پوست (نسبت خطر: 1.77؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.79؛ 125 شرکتکننده؛ 1 کارآزمایی) و تزریق الکل از راه پوست (نسبت خطر: 1.49؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.88؛ 882 شرکتکننده؛ 5 کارآزمایی؛ I2 = 57%) در مقایسه با گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی، بالاتر بود. هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در حداکثر دوره پیگیری برای هر یک از مقایسه‌های دیگر وجود نداشت. نسبت افراد با مورتالیتی ناشی از سرطان در حداکثر دوره پیگیری در گروه تزریق الکل از راه پوست (نسبت تعدیل شده: 16.8%) در مقایسه با گروه فرسایش رادیوفرکوئنسی (20/232 (8.6%)) بالاتر بود (نسبت شانس: 2.18؛ 95% CI؛ 1.22 تا 3.89؛ 458 شرکتکننده؛ 3 کارآزمایی؛ I2 = 0%). هیچ شواهدی از تفاوت در هر یک از مقایسه‌هایی که عوارض جانبی جدی را گزارش کردند، دیده نشد (تعداد شرکت‌کنندگان یا تعداد رویدادها). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. پنج کارآزمایی توسط ارگان‌هایی حمایت مالی شدند که هیچ منفعتی در مطالعه نداشتند؛ منبع تأمین مالی مابقی کارآزمایی‌ها مشخص نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.