پیام‌های کلیدی
• مدارس و کارکنان آنها مداخلاتی را برای رسیدگی به تغذیه سالم دانش‌آموزان، فعالیت بدنی، چاقی و مصرف دخانیات یا الکل اجرا می‌کنند، تا از راهبردها برای حمایت از آنها برای انجام این کار استفاده بهتری شود.
• مداخلات مدرسه-محور که از اجرای آنها پشتیبانی می‌شود ممکن است در بهبود تغذیه سالم دانش‌آموزان، فعالیت بدنی، چاقی یا مصرف دخانیات کمی موثرتر باشند.
• اکثر مطالعات ارزیابی اقتصادی راهبردها را برای حمایت از اجرای مداخلات در مدارس یا ارزیابی هرگونه عوارض جانبی بالقوه را گزارش نمی‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که راهبردها در حمایت از اجرای مداخلات مدرسه-محور به منظور پرداختن به رژیم غذایی دانش‌آموزان، فعالیت بدنی، افزایش وزن ناسالم، و مصرف دخانیات یا الکل چقدر موثر هستند. از سوی دیگر، می‌خواستیم بدانیم که هزینه-اثربخش بوده و عوارض جانبی به همراه دارند یا خیر. نمونه‌هایی از راهبردها شامل روش‌هایی برای بهبود کیفیت، آموزش و پرورش، بازخورد در مورد نحوه عملکرد مدرسه، تذکرات و یادآوری‌ها، و منابع آموزشی (مثلا کتابچه‌های راهنما) است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
جست‌وجوی قبلی را که برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که استفاده از یک راهبرد را برای حمایت از اجرای مداخله با عدم اجرای راهبردها، یا انجام دو یا چند راهبرد اجرایی متفاوت را مقایسه کردند، به‌روز کردیم. این مطالعات راهبردهایی را برای حمایت از اجرای مداخلات در مدارس بررسی کردند که به تغذیه دانش‌آموزان، فعالیت بدنی، چاقی، یا مصرف دخانیات یا الکل پرداختند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 11 کارآزمایی جدید را برای افزودن به موارد شناسایی شده در جست‌وجوی قبلی خود پیدا کردیم که تعداد کل مطالعات وارد شده را به 38 رساند. بیشتر آنها در ایالات متحده آمریکا انجام شده و راهبردهایی را برای اجرای مداخلات تغذیه سالم یا فعالیت بدنی مورد بررسی قرار دادند. ما دریافتیم، استفاده از راهبردهای اجرایی در مقایسه با یک کنترل ممکن است منجر به بهبودی زیادی در اجرای مداخلات در مدارس و بهبود جزئی در تغذیه سالم و فعالیت بدنی دانش‌آموزان شود. این مداخله احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر چاقی دانش‌آموزان داشت. تاثیرات راهبردهای اجرایی بر مصرف دخانیات بسیار نامطمئن است. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها مزایای اقتصادی استفاده از راهبردهای حمایتی اجرای مداخله یا هر گونه عوارض جانبی بالقوه را برای مدارس، کارکنان یا دانش‌آموزان ارزیابی کردند.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
علیرغم اینکه مرور ما نشان داد استفاده از راهبردهای اجرایی منجر به بهبودهای زیادی در اجرای برنامه شد، مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا خطاهایی را در نتایج ایجاد کرده و ناهمگونی‌هایی را بین مطالعات وارد شده نشان می‌دهند، و عمدتا در یک کشور (ایالات متحده آمریکا) انجام شدند. در نتیجه، اعتماد کمی به تاثیر راهبردها برای حمایت از اجرای مداخله به منظور بهبود اجرای مداخله در مدارس و اکثر پیامدهای ثانویه داریم (به دلیل خطر سوگیری و تنوع در روش‌ها و نتایج تنزل داده شدند).
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
بین 1 سپتامبر 2016 و 30 اپریل 2021 به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پرداختیم.
استفاده از راهبردهای اجرایی ممکن است منجر به افزایش زیادی در اجرای مداخلات و بهبود جزئی در اقدامات رژیم غذایی و فعالیت بدنی دانش‌آموزان شود. برای ارزیابی تاثیر راهبردهای اجرایی بر چنین پیامدهای مرتبط با رفتار و چاقی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است، از جمله در مورد معیارهای مصرف الکل، که یافته‌های یک کارآزمایی نشان می‌دهد ممکن است خطر مرتبط با دانش‌آموز را کمی افزایش دهد. با توجه به قطعیت پائین شواهد موجود برای اکثر معیارها، انجام پژوهش‌های بیشتری برای جهت دادن به تلاش‌ها به منظور تبدیل شواهد به کار عملی در این زمینه ضروری است.
چندین مداخله مدرسه-محور در اصلاح رژیم غذایی کودک و فعالیت‌های بدنی، و پیشگیری از افزایش وزن بیش‌ازحد و همین‌طور مصرف دخانیات یا نوشیدنی‌های مضر الکلی موثر هستند. با این حال، مدارس اغلب در اجرای چنین مداخلات مبتنی بر شواهد ناموفق هستند.
1. ارزیابی مزایا و مضرات راهبردهایی با هدف بهبود اجرای مداخلات در مدرسه برای پرداختن به رژیم غذایی دانش‌آموزان، فعالیت بدنی، مصرف دخانیات یا الکل، و چاقی.
2. ارزیابی مزایا و مضرات راهبردهای بهبود اجرای مداخله در مورد اقدامات رژیم غذایی دانش‌آموز، فعالیت بدنی، چاقی، مصرف دخانیات یا مصرف الکل؛ توصیف هزینه یا هزینه-اثربخشی آنها؛ و بررسی هرگونه آسیب ناشی از راهبردها بر مدارس، کارکنان مدرسه یا دانش‌آموزان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. برای شناسایی هر کارآزمایی مرتبط منتشر شده از زمان انتشار آخرین مرور، آخرین جست‌وجو بین 1 سپتامبر 2016 و 30 اپریل 2021 انجام شد.
«اجرا» (implementation) تحت عنوان راهبردهایی برای اتخاذ و ادغام مداخلات سلامت مبتنی بر شواهد و تغییر در الگوی عمل طی تنظیمات خاص تعریف شد. هر کارآزمایی (کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) یا کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (غیر-RCT)) را وارد کردیم که در هر مقیاسی انجام شده، و با یک گروه کنترل موازی مقایسه شدند که یک راهبرد را برای اجرای سیاست‌ها یا شیوه‌هایی برای پرداختن به رژیم غذایی، فعالیت بدنی، اضافه-وزن یا چاقی، مصرف تنباکو یا الکل توسط دانش‌آموزان در مقابل «عدم-مداخله»، شیوه «معمول» یا یک راهبرد اجرایی متفاوت به مرحله اجرا درآوردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. با توجه به تعداد زیاد پیامدهای گزارش شده، تاثیرات یک معیار پیامد واحد را برای هر کارآزمایی برای پیامدهای اولیه (اجرا) و ثانویه (رفتار سلامت دانش‌آموز و چاقی) با استفاده از سلسله مراتب تصمیم‌گیری انتخاب کرده و گنجاندیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) را برای معیارهای متغیر پیامد با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. برای RCTها، متاآنالیز پیامدهای اولیه و ثانویه را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، یا در مواردی که بین دو تا پنج مطالعه وجود داشت، با استفاده از یک مدل اثر-ثابت انجام دادیم. سنتز تاثیرات برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده از دستورالعمل‌های بالینی «سنتز بدون متاآنالیز» (Synthesis without meta-analysis; SWiM) پیروی کرد.
تعداد 11 کارآزمایی بیشتر را در این نسخه به‌روز وارد کردیم، که تعداد کل مطالعات وارد شده در این مرور به 38 مورد رسید. از بین آنها، 22 مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. بیست-شش مطالعه از طراحی RCT استفاده کردند. هفده کارآزمایی راهبردهایی را برای اجرای تغذیه سالم، 12 کارآزمایی فعالیت بدنی و شش کارآزمایی ترکیبی را از عوامل خطر تست کردند. فقط یک کارآزمایی به دنبال افزایش اجرای مداخلات برای به تاخیر انداختن شروع یا کاهش مصرف الکل بود. همه کارآزمایی‌ها از راهبردهای اجرایی متعددی استفاده کردند که شایع‌ترین آنها مطالب آموزشی، توسعه آموزشی و جلسات آموزشی بود.
قطعیت کلی شواهد در سطح پائین بود، برای پیامدهای ثانویه مرور از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
آنالیزهای تجمعی RCTها نشان داد، استفاده از راهبردهای اجرایی نسبت به یک کنترل ممکن است منجر به افزایش زیادی در اجرای مداخلات در مدارس شود (SMD: 1.04؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.34؛ 22 RCT؛ 1917 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما متوجه شدیم که برای پیامدهای ثانویه استفاده از راهبردهای اجرایی نسبت به کنترل، برای حمایت از اجرای مداخله ممکن است منجر به بهبود جزئی در معیارهای رژیم غذایی (SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.15؛ 11 RCT؛ 16,649 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و فعالیت بدنی (SMD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.19؛ 9 RCT؛ 16,389 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) دانش‌آموز شود. تاثیرات مداخلات روی چاقی احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را نشان می‌دهد (SMD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.02؛ 8 RCT؛ 18,618 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیرات اعمال مداخلات بر مصرف دخانیات بسیار نامطمئن است (SMD: -0.03؛ 95% CIs؛ 0.23- تا 0.18؛ 3 RCT؛ 3635 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک RCT معیارهای مصرف الکل دانش‌آموزان را ارزیابی کرد و راهبردهایی را برای حمایت از اجرا یافت که ممکن است منجر به افزایش جزئی در استفاده از مداخلات شود (نسبت شانس: 1.10؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.56؛ P = 0.60؛ 2105 شرکت‌کننده). تعداد کمی از کارآزمایی‌ها ارزیابی‌های اقتصادی راهبردهای اجرایی را گزارش کردند که روش‌های آنها ناهمگون بوده و شواهد در سطح بسیار نامطمئن درجه‌بندی شدند. فقدان اصطلاحات هم‌سو و سازگار که راهبردهای اجرایی را توصیف کند، محدودیت مهم این مرور بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.