سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی پیش‌شرط ایسکمیک دوردست ((remote ischaemic preconditioning; RIPC)، انسداد موقت جریان خون شریانی در یک بازو یا یک پا پیش از جراحی پس از القای بی‌حسی) را در افراد تحت بای‌پس گرافت عروق کرونر با یا بدون جراحی بیشتر دریچه قلب مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
بیماری عروق کرونر (coronary artery disease; CAD) ناشی از انسداد پیشرفته عروق کرونر است. اگر عروق کرونر به صورت جزئی یا کامل مسدود شوند، نمی‌توانند اکسیژن کافی به قلب برسانند. نشانه‌های CAD عبارتند از: تنگی نفس، درد در قسمت فوقانی بدن (مانند بازوها، شانه چپ، پشت و غیره). CAD ممکن است از طریق درمان پزشکی، مداخله عروق کرونر از راه پوست (percutaneous coronary intervention; PCI) یا بای‌پس گرافت عروق کرونر (coronary artery bypass grafting; CABG) درمان شود. با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در راهبردهای جراحی، جراحی قلب با عوارض شدیدی همراه است. روش‌های متعددی برای کاهش خطر حین جراحی انجام شده است (هیپوترمی (hypothermia)، راه‌حل‌های کاردیوپلژی (cardioplegic solutions) و محدودیت‌های زمان اجرای پروسیجر). این استراتژی‌ها منجر به کاهش شدید مرگ‌ومیر و موربیدیتی شده، با این حال بیومارکرهای ایسکمی نشان می‌دهند که آسیب‌های میوکارد پس از جراحی پایدار است. گزارش شده که RIPC این بیومارکرهای ایسکمی را در افراد تحت جراحی قلب کاهش می‌دهد. هدف از این مرور سیستماتیک ارزیابی این موضوع بود که این عمل پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر؟
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی بررسی کردیم که در آنها افراد برای CABG (با یا بدون جراحی دریچه قلب) برنامه‌ریزی شده بودند، و به‌طور تصادفی برای دریافت RIPC یا مداخله ساختگی پیش از جراحی اختصاص داده شدند. شواهد تا می 2016 به‌روز است. هیچ منبعی را از سوگیری (bias) مرتبط با بودجه مطالعات وارد شده شناسایی نکردیم.
نتایج کلیدی
29 مطالعه را شامل 5392 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (میانگین سنی: 64 سال، محدوده سنی از 23 تا 86 سال، 82% مرد). RIPC پیامدهای بالینی را در افراد تحت درمان با CABG با یا بدون جراحی دریچه قلب بهبود نمی‌بخشد (به عنوان نقطه پایانی کامپوزیت شامل مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده یا هر نوع استروک، یا هر دو، در 30 روز پس از جراحی ارزیابی شد، شواهد با کیفیت متوسط). شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC میزان انتشار تروپونین T قلبی را که در 72 ساعت و به صورت AUC (72 ساعت) اندازه‌گیری شد، کاهش می‌دهد. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد میزان انتشار تروپونین I قلبی اندازه‌گیری شده در 48 ساعت و 72 ساعت پس از جراحی در گروه RIPC کمتر از گروه کنترل است. در مورد تروپونین T اندازه‌گیری شده در 48 ساعت و تروپونین I اندازه‌گیری شده به عنوان AUC در 72 ساعت پس از جراحی تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین و متوسط). با این حال، این تاثیر بر بیومارکرها منجر به بهبود پیامد بالینی نمی‌شود.
کیفیت شواهد
از روش‌های معتبری برای ارزیابی کیفیت شواهد کارآزمایی استفاده کردیم. با توجه به وجود ناهمگونی آماری متوسط یا بالا، عدم دقت نتایج یا به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعات مجزا، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی متوسط تا پائین بود.
شواهدی را مبنی بر این‌که RIPC اثر درمانی بر پیامدهای بالینی دارد، نیافتیم (به عنوان یک نقطه پایانی ترکیبی شامل مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده یا هر نوع استروک جدید، یا هر دو، که در 30 روز پس از جراحی ارزیابی شد، اندازه‌گیری شد). شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC اثر درمانی بر نرخ نقطه پایان کامپوزیت، از جمله مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده یا هر نوع استروک جدیدی که در 30 روز پس از جراحی بررسی شد یا هر دو، ندارد. ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد RIPC، انتشار (آزادسازی) cTnT را که در 72 ساعت پس از جراحی اندازه‌گیری و به عنوان AUC (72 ساعت) بیان شد، کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC میزان انتشار cTnI را در 48 ساعت کاهش می‌دهد و 72 ساعت پس از جراحی اندازه‌گیری می‌شود. انجام مطالعات طراحی شده با اندازه کافی، به ویژه مطالعات متمرکز بر عوامل موثر، به عنوان مثال با توجه به مدیریت بی‌حسی، تشویق می‌شوند و باید به‌طور سیستماتیک داروهای شایع مصرف شده را توسط افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی تجزیه‌وتحلیل کنند.
با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در راهبردهای محافظت از میوکارد، بای‌پس گرافت عروق کرونر (coronary artery bypass grafting; CABG) هم‌چنان با عوارض شدیدی همراه است. گزارش شده که پیش‌شرط ایسکمیک دوردست (remote ischaemic preconditioning; RIPC) آسیب‌های ریپرفیوژن (reperfusion) را در افراد تحت جراحی قلب کاهش و پیامد بالینی را بهبود می‌بخشد. با این حال، کمبود اطلاعات سنتز شده و نیاز به مرور شواهد فعلی به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های پیش‌شرط ایسکمیک دوردست در افراد تحت بای‌پس گرافت عروق کرونر، با یا بدون جراحی دریچه قلب.
در می سال 2016، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را نیز کنترل کردیم. محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که در آنها افراد برای CABG (با یا بدون جراحی دریچه قلب) به صورت تصادفی برای دریافت مداخله RIPC یا درمان ساختگی پیش از جراحی برنامه‌ریزی شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود پرداختند، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت بررسی کردند. تفاوت‌های میانگین (MDs)، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) و خطرات نسبی (RR) را با استفاده از مدل اثرات تصادفی محاسبه کردیم. با استفاده از متدولوژی سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها را برای تمام پیامدهای اولیه ارزیابی کردیم. ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) را برای تمام مطالعات کامل کرده و تجزیه‌وتحلیل حساسیت را با حذف مطالعاتی که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری برای تولید توالی، پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد قضاوت شدند، انجام دادیم. برای داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان تماس گرفتیم. نقاط پایانی اولیه ما عبارت بودند از: 1) نقطه پایانی ترکیبی (از جمله مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده یا هر نوع استروک جدید، یا هر دو) در مدت 30 روز پس از جراحی ارزیابی شد، 2) تروپونین T قلبی (ng/L؛ cTnI) در 48 ساعت و 72 ساعت و سطح زیر منحنی (AUC) در مدت 72 ساعت (μg/L) پس از جراحی، و 3) تروپونین I قلبی (ng/L؛ cTnI) در 48 ساعت، 72 ساعت و سطح زیر منحنی (AUC) در 72 ساعت (μg/L) پس از جراحی.
29 مطالعه را شامل 5392 شرکت‌کننده وارد کردیم (میانگین سنی 64 سال، محدوده سنی 23 تا 86 سال، 82% مرد). با این حال، به دلیل ناهمگونی موجود در تعریف پیامد و گزارش‌دهی، مطالعات اندکی داده‌ها را برای متاآنالیز به اشتراک گذاشتند. به‌طور کلی، خطر سوگیری از پائین تا بالا در مطالعات وارد شده متفاوت بود، و جزئیات ناکافی برای قضاوت در چندین مورد ارائه شد. با توجه به وجود ناهمگونی آماری متوسط یا بالا، عدم دقت نتایج یا به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعات مجزا، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی متوسط تا پائین بود.
در مقایسه با بدون RIPC، ما متوجه شدیم که RIPC هیچ اثر درمانی بر نرخ نقطه پایانی کامپوزیت (ترکیبی) ندارد، RR: 0.99 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.25)؛ 2 مطالعه؛ 2463 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان برای RIPC تاثیر معادل یا بهتری بر میزان آزاد شدن cTnT در 72 ساعت پس از جراحی با SMD: -0.32 نشان داد (95% CI؛ 0.65- تا 0.00)؛ 3 مطالعه؛ 1120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط، و به عنوان AUC 72 ساعت با SMD: -0.49 بیان شد (95% CI؛ 0.96- تا 0.02-)؛ 3 مطالعه؛ 830 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. نتایج مشابهی را به نفع RIPC برای انتشار cTnI اندازه‌گیری شده در 48 ساعت با SMD: -0.21 (95% CI؛ 0.40- تا 0.02-)؛ 5 مطالعه؛ 745 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ و اندازه‌گیری شده در 72 ساعت پس از جراحی با SMD: -0.37 یافتیم (95% CI؛ 0.59- تا 0.15-)؛ 2 مطالعه؛ 459 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. تمام پیامدهای اولیه دیگر تفاوتی را بین گروه‌ها نشان ندادند (انتشار cTnT اندازه‌گیری شده در 48 ساعت با SMD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.06؛ 4 مطالعه؛ 1792 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین و انتشار cTnT اندازه‌گیری شده در AUC 72 ساعت با SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.14؛ 2 مطالعه؛ 159 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هم‌چنین تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر مورتالیتی به هر علتی پس از 30 روز، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده پس از 30 روز، هر نوع استروک جدید پس از 30 روز، نارسایی حاد کلیوی پس از 30 روز، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (روزها)، هر گونه عواقب و عوارض جانبی مربوط به پیش‌شرط ایسکمیک نیافتیم. بسیاری از پیامدهای بیمارمحور/متمرکز بر سالوتوژنیک (salutogenic) را ارزیابی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.