پیشینه و سوال مطالعه مروری
بیماری‌های مختلف، مانند آترواسکلروز (atherosclerosis)، می‌توانند باعث کاهش خونرسانی به پاها شوند. بسته به شدت بیماری، این وضعیت ممکن است با نشانه‌هایی مانند درد پا در هنگام راه رفتن یا استراحت، زخم (زخم‌های باز) و گانگرن (gangrene) پا همراه باشد. کاهش خونرسانی به پاها، 3% تا 10% از همه افراد و 15% تا 20% افراد بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این یک علت اصلی برای کاهش تحرک و کیفیت زندگی و افزایش خطر آمپوتاسیون یا مرگ‌ومیر است.
استراتژی درمان به طور کلی شامل تغییرات رفتاری (به عنوان مثال، ترک سیگار، ورزش و رژیم غذایی)، داروها (مانند ضد-پلاکت‌ها، استاتین‌ها) و مداخلات مبتنی بر کاتتر یا جراحی است. با این حال، برای برخی از بیماران تنها گزینه آمپوتاسیون (amputation) پا است.
بعضی از مواد که به طور طبیعی در بدن تولید می‌شوند، به نام فاکتور رشد، می‌توانند تشکیل جدید عروق را تحریک کنند. امروزه این مواد در آزمایشگاه تولید می‌شوند و برای درمان افراد مبتلا به کاهش خونرسانی به پاها تلاش می‌کنند. بنابراین، شواهدی را از مطالعات بالینی در مورد تاثیرات عوامل رشد در این افراد ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی و کاربردها
ما 20 مطالعه را شناسایی کردیم و نتایج 14 مطالعه منتشر شده را که شامل تقریبا 1400 بیمار بوده و به ارزیابی سه نوع عوامل رشد پرداخته بودند، تجزیهوتحلیل کردیم (شواهد تا جون 2016 به‌روز است).
مرور ما نشان می‌دهد که تاثیرات عوامل رشد بر مهم‌ترین پارامترهای بالینی شامل آمپوتاسیون عضو بالای مچ پا، مرگ‌ومیر و حوادث جانبی نامطمئن است (شواهد با کیفیت پائین تا دو سال، اگرچه شواهد با کیفیت متوسط برای یک سال). با این حال، نرخ آمپوتاسیون کل اندام ممکن است کاهش یابد (شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این، عوامل رشد می‌توانند پارامترهای جریان خون (شواهد با کیفیت پائین)، زخم (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و درد در حالت استراحت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) را تا یک سال بهبود بخشد اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر توانایی پیاده‌روی دارد (شواهد با کیفیت پائین). سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم عمدتا به علت کم بودن قدرت آماری و کیفیت ضعیف مطالعه. هیچ گونه تفاوت مرتبطی را در تاثیرات فاکتور رشد شناسایی نکردیم.
این مرور از تاثیر فاکتور رشد بر افراد مبتلا به کاهش خونرسانی به پاها برای پیشگیری از آمپوتاسیون در بالای مچ پا یا مرگ‌ومیر یا بهبود توانایی راه رفتن حمایت نمی‌کند. با این حال، با استفاده از عوامل رشد می‌تواند پارامترهای جریان خون را بهبود بخشد و مانع از آمپوتاسیون در زیر مچ پا با تاثیر نامطمئن بر حوادث جانبی شود؛ بهبود زخم و درد در وضعیت استراحت بسیار نامطمئن است. مطالعات جدید با کیفیت بالا برای تولید شواهد با اطمینان بیشتر مورد نیاز است.
نتایج این مرور از ایده استفاده از درمان با عوامل رشد HGF؛ FGF یا VEGF در افراد مبتلا به PAD اندام‌های تحتانی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر و یا آمپوتاسیون اندام‌های اصلی یا بهبود توانایی راه رفتن پشتیبانی نمی‌کند. با این وجود، استفاده از این عوامل رشد می‌تواند معیارهای همودینامیکی را بهبود بخشد و نرخ آمپوتاسیون هر اندام (به احتمال زیاد به دلیل پیشگیری از آمپوتاسیون‌های جزئی) را با تاثیر نامطمئن بر حوادث جانبی کاهش دهند؛ بهبود زخم و درد حین است نیز بسیار نامطمئن است. کارآزمایی‌های جدید با خطر پائین سوگیری برای به دست آوردن شواهد با اطمینان بیشتر مورد نیاز است.
بیماری شریانی محیطی (Peripheral artery disease; PAD) با بار (burden) بالای بالینی و اجتماعی‌اقتصادی همراه است. درمان برای از بین بردن نشانه‌های PAD و کاهش خطر آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر یکی از اولویت‌های اجتماعی محسوب می‌شود. تعدادی از عوامل رشد توانایی تحریک آنژیوژنز را نشان داده‌اند. عوامل رشد به طور مستقیم (به عنوان پروتئین‌های نوترکیب) یا به طور غیر-مستقیم (از جمله به وسیله ناقلین ویروسی (viral vectors) یا پلاسمیدهای DNA (یا DNA plasmids) که این عوامل را رمزگذاری می‌کنند) به عنوان یک استراتژی امیدوار کننده برای درمان بیماران مبتلا به PAD به وجود آمده است.
ارزیابی تاثیرات عوامل رشدی که باعث بهبود آنژیوژنز در درمان افراد مبتلا به PAD اندام‌های تحتانی می‌شود.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی (جون 2016) و CENTRAL (2016، شماره 5) جست‌وجو کرد. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر شده، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات منتشر شده مرتبط را بررسی کرده و در صورت لزوم سعی کردیم برای جزئیات بیشتر مطالعات، با نویسندگان تماس بگیریم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه عوامل رشد (تجویز شده به صورت مستقیم یا غیر-مستقیم) با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا هر مداخله دیگری که بر اساس عامل فاکتور رشد در بیماران مبتلا به PAD اندام تحتانی نبود، پرداخته بودند. پیامدهای اولیه آمپوتاسیون، مرگ‌ومیر و حوادث جانبی بود. پیامدهای ثانویه شامل توانایی پیاده‌روی، اندازه‌گیری‌های همودینامیکی، زخم و درد در وضعیت استراحت بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای مطالعات را با خطر پائین سوگیری برای تجزیهوتحلیل اصلی و از تمام مطالعات در تجزیهوتحلیل حساسیت استفاده کردیم. نسبت شانس (OR) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 و Cochrane's Q test انجام دادیم. یک متاآنالیز برای تاثیر کلی و برای هر عامل رشد به عنوان یک تجزیهوتحلیل زیر-گروه با استفاده از OR در یک مدل اثر-ثابت انجام دادیم. توانایی نتایج را در تجزیهوتحلیل حساسیت با استفاده از خطر نسبی (RR) و/یا مدل اثرات-تصادفی ارزیابی کردیم. هم‌چنین کیفیت شواهد را برای هر پیامد ارزیابی کردیم.
20 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم و از 14 مطالعه (با حدود 1400 شرکت‌کننده) با نتایج منتشر شده در تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کردیم. شش مطالعه منتشر شده فاکتورهای رشد فیبروبلاست (fibroblast growth factors; FGF)، چهار مطالعه فاکتورهای رشد هپاتوسیت (hepatocyte growth factors; HGF) و چهار مطالعه دیگر فاکتورهای رشد اندوتلیال عروقی (vascular endothelial growth factors; VEGF)، را در برابر دارونما یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. شش مورد از این مطالعات عمدتا یا منحصرا شرکت‌کنندگان مبتلا به لنگش متناوب (intermittent claudication) و هشت مطالعه منحصرا شرکت‌کنندگان مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام تحتانی را ارزیابی کرده بودند. دوره پیگیری عموما از سه ماه تا یک سال بود. دو مطالعه کوچک داده‌های 2 ساله و یکی از آنها داده‌های 10 ساله را هم ارائه داده بود.
جهت و اندازه تاثیرات برای فاکتورهای رشد بر آمپوتاسیون‌های ماژور اندام (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.38؛ 10 مطالعه، N = 1075) و مرگ‌ومیر (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.41؛ 12 مطالعه، N = 1371) تا دو سال نامطمئن است. کیفیت شواهد، به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت پائین است (در سال اول، شواهد با کیفیت متوسط به دلیل عدم دقت). با این حال، فاکتورهای رشد ممکن است نرخ هرگونه آمپوتاسیون را کاهش دهد (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.99؛ 6 مطالعه؛ N = 415). کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری گزارش انتخابی پائین بودند.
جهت و اندازه تاثیرات برای فاکتورهای رشد بر حوادث جانبی جدی (OR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.50؛ 13 مطالعه؛ N = 1411) و بر هر گونه عارضه جانبی (OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.64؛ 4 مطالعه؛ N = 709) تا دو سال نامطمئن بود. کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت (برای حوادث جانبی جدی در سال اول، کیفیت شواهد متوسط به دلیل عدم دقت)، پائین بودند.
فاکتورهای رشد ممکن است مقیاس‌های همودینامیک (شواهد با کیفیت پائین)، زخم (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و درد در حالت استراحت (شواهد با کیفیت بسیار پائین) را تا یک سال بهبود دهند، اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر توانایی راه رفتن دارند (شواهد با کیفیت پائین). ما هیچ تفاوت‌های مرتبطی را در تاثیرات بین فاکتورهای رشد پیدا نکردیم (HGF؛ FGF و VEGF).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.