سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه داروهای مختلفی که برای کاهش اسیدیته معده (مهارکننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors)، آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین 2 (histamine 2 receptor antagonists)، ضد-اسیدها (antacids)) یا برای محافظت از لایه پوششی معده (سوکرالفیت (sucralfate) یا املاح بیسموت (bismuth salts)) برای نوزادان پره‌ترم و ترم تجویز می‌شوند، چگونه به پیشگیری یا درمان خونریزی گوارشی فوقانی، کاهش ابتلا به بیماری‌های دیگر و مرگ‌ومیرها کمک می‌کنند.
پیشینه
خونریزی گوارشی فوقانی در نوزادان بیماری که در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بستری می‌شوند، شایع است. این عارضه ممکن است با ریفلاکس شیر (ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastroesophageal reflux)) یا حساسیت به پروتئین‌های شیر مرتبط باشد. علائم شایع عبارت هستند از استفراغ موادی که می‌توانند خون‌آلود یا از لحاظ ظاهری مانند دانه‌های قهوه باشند؛ و مدفوع سیاه و قیری. زمانی که در نوزادان سالم از جهات دیگر رخ می‌دهد، به‌طور معمول یک عارضه خفیف خود-محدود شونده است. با این حال خونریزی گوارشی فوقانی می‌تواند به‌ویژه هنگام ارتباط با بیماری‌های زمینه‌ای دیگر شدید باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم. جست‌وجو تا 12 جولای 2018 به‌روز است.
نتایج اصلی
ما 11 کارآزمایی را با 818 نوزاد یافتیم. خطر سوگیری (bias) را در هیچ کارآزمایی‌ای پائین در نظر نگرفتیم.
چهار کارآزمایی، 329 نوزاد را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان انتخاب کرده و از آنتاگونیست گیرنده هیستامین 2 برای پیشگیری از خونریزی گوارشی فوقانی استفاده کردند. این چهار کارآزمایی نشان‌دهنده کاهش در بروز خونریزی گوارشی فوقانی با آنتاگونیست گیرنده هیستامین 2 بودند، اما بیانگر هیچ تغییری در مرگ‌ومیر نبودند. پیامدهایی مانند مشکلات گوارشی جدی (مثل انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)) و عفونت‌ها گزارش نشدند.
هفت کارآزمایی با 489 نوزاد، نوزادان تازه متولد شده بیمار مبتلا به خونریزی گوارشی فوقانی را به کار گرفته و از آنتاگونیست گیرنده هیستامین 2 یا مهارکننده پمپ پروتون برای درمان استفاده کردند. مصرف آنتاگونیست گیرنده هیستامین 2 یا مهارکننده پمپ پروتون در زمینه درمان با کاهش هم در مدت خونریزی گوارشی فوقانی و هم در خونریزی گوارشی فوقانی مداوم مرتبط بود؛ گرچه مرگ‌ومیر یا نیاز به انتقال خون را تحت تاثیر قرار نداد. هیچ پیگیری بلندمدتی گزارش نشد.
اگرچه شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که استفاده از یک مهارکننده اسید معده، بروز و مدت خونریزی گوارشی فوقانی را در نوزادان تازه متولد شده کاهش می‌دهد، داده‌های کافی ایمنی در این جمعیت وجود ندارد. مفهوم آن این است که هنگام تصمیم‌گیری درباره استفاده از مهارکننده اسید معده در نوزادان تازه متولد شده بیمار تا زمان انجام مطالعات بیش‌تر، باید احتیاط کرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیشگیری از خونریزی گوارشی فوقانی، در سطح پائین و متوسط ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را برای درمان خونریزی گوارشی فوقانی پائین و بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که استفاده از آنتاگونیست گیرنده H2، خطر خونریزی گوارشی را در نوزادان تازه متولد شده که در معرض خطر بالای خونریزی گوارشی هستند، کاهش می‌دهد. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که استفاده از یک مهارکننده اسید معده (آنتاگونیست گیرنده H2 یا مهارکننده پمپ پروتون)، مدت خونریزی گوارشی فوقانی و بروز خونریزی مداوم معده را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به خونریزی گوارشی کاهش می‌دهد. با این حال، هیچ شواهدی وجود ندارد که استفاده از یک مهارکننده اسید معده در نوزادان تازه متولد شده، مرگ‌ومیر یا نیاز را به انتقال خون تحت تاثیر قرار می‌دهد. از آن‌جایی که هیچ مطالعه‌ای بروز انتروکولیت نکروزان، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور یا بیمارستان، سپسیس یا پیامد طولانی‌مدت را گزارش نکرد، ایمنی مهارکننده‌های ترشح اسید معده نامشخص است.
خونریزی گوارشی فوقانی به‌طور معمول یک عارضه خفیف خود-محدود شونده است که می‌تواند هم نوزادان پره‌ترم (preterm) و هم ترم (term) را تحت تاثیر قرار دهد، گرچه می‌تواند به‌ویژه هنگام ارتباط با بیماری‌های همراه (co‐morbidities)، شدید باشد. ممکن است مداخلات دارویی با مهارکننده پمپ پروتون (proton pump inhibitor; PPI)، آنتاگونیست گیرنده H2؛ (H2 receptor antagonist; H2RA)، آنتی‌اسید (antacid)، بیسموت (bismuth) و سوکرالفیت (sucralfate)، اثراتی هم بر پیشگیری و هم درمان خونریزی گوارشی فوقانی در نوزادان داشته باشند.
ارزیابی میزان تفاوت در مداخلات دارویی (PPIs؛ H2RAs، آنتی‌اسیدها، سوکرالفیت یا املاح بیسموت) در نوزادان پره‌ترم و ترم جهت پیشگیری یا درمان خونریزی گوارشی فوقانی برای کاهش موربیدیتی و مرگ‌ومیر در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، مراقبت حمایتی یا با یکدیگر.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 6، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 12 جولای 2018)؛ Embase (1980 تا 12 جولای 2018) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا 12 جولای 2018) استفاده کردیم. هم‌چنین در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده برای کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، و آنلاین برای مقالات منابع چینی جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را شامل نوزادان پره‌ترم و ترم انتخاب کردیم. کارآزمایی‌ها، در صورت استفاده از مهارکننده پمپ پروتون، آنتاگونیست گیرنده H2، آنتی‌اسید، سوکرالفیت یا بیسموت برای هر یک از رویکردهای پیشگیری یا درمان خونریزی گوارشی فوقانی، وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را برای ورود به مرور ارزیابی، داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناختی را ارزیابی کردند. ما متاآنالیز را با استفاده از مدل اثر ثابت اجرا کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
یازده مطالعه با 818 نوزاد، واجد شرایط برای ورود در این مرور بودند.
چهار کارآزمایی با 329 نوزاد، استفاده از آنتاگونیست گیرنده H2 را برای پیشگیری از خونریزی گوارشی فوقانی در نوزادان تازه متولد شده پرخطر ارزیابی کردند. متاآنالیز این چهار کارآزمایی، کاهشی را در خونریزی گوارشی فوقانی، هنگام استفاده از آنتاگونیست گیرنده H2 شناسایی کرد (خطر نسبی (RR) معمول: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.58؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.20-؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.11-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 5؛ 95% CI؛ 4 تا 9). کیفیت شواهد متوسط بود. یک کارآزمایی با 53 نوزاد که پیشگیری از خونریزی گوارشی فوقانی را ارزیابی کرد، هیچ تفاوتی را از نظر مرگ‌ومیر در نوزادان دریافت کننده آنتاگونیست گیرنده H2 در مقابل عدم درمان گزارش نکرد؛ با این حال کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
هفت کارآزمایی با 489 نوزاد، یک مهارکننده اسید معده (آنتاگونیست گیرنده H2 یا مهارکننده پمپ پروتون) را برای درمان خونریزی در نوزادان تازه متولد شده ارزیابی کرد. متاآنالیز دو کارآزمایی (131 نوزاد) نشان‌دهنده عدم تفاوت از لحاظ مرگ‌ومیر در استفاده از آنتاگونیست گیرنده H2 در قیاس با عدم درمان بود. کیفیت شواهد پائین بود. متاآنالیز دو کارآزمایی (104 نوزاد) بیانگر کاهش در مدت خونریزی گوارشی فوقانی با استفاده از مهارکننده اسید معده در مقایسه با عدم درمان بود (تفاوت میانگین: 1.06- روز؛ 95% CI؛ 1.28- تا 0.84-). کیفیت شواهد بسیار پائین بود. متاآنالیز شش کارآزمایی (451 نوزاد) نشان‌دهنده کاهش از نظر خونریزی گوارشی فوقانی مداوم در بهره‌گیری از هرگونه مهارکننده اسید معده در مقایسه با عدم درمان بود (RR معمول: 0.36؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.49؛ RD معمول: 0.26-؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.19-؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 5). کیفیت شواهد پائین بود. هیچ تفاوت زیرگروه معناداری در مدت خونریزی گوارشی فوقانی یا خونریزی گوارشی فوقانی مداوم بر اساس نوع مهارکننده اسید معده وجود نداشت. یک کارآزمایی (38 نوزاد)، هیچ اختلافی را در آنمی (anaemia) نیازمند انتقال خون ناشی از آنتاگونیست گیرنده H2 در برابر عدم درمان گزارش نکرد.
اگرچه هیچ عارضه جانبی جدی ناشی از مصرف آنتاگونیست گیرنده H2 یا مهارکننده پمپ پروتون گزارش نشد، برخی موربیدیتی‌های نوزادی - از جمله انتروکولیت نکروزان، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator‐associated pneumonia)، مدت ونتیلاسیون و حمایت تنفسی و مدت بستری در بیمارستان - گزارش نشدند. پیامد بلندمدت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.