موضوع چیست؟
دیابت شایع‌ترین علت بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) است. به دلیل کاهش عملکرد کلیه و تغییرات مربوط به پاک‌سازی داروها و گلوکز، درمان افراد مبتلا به دیابت و CKD چالش‌بر‌انگیز است. خطر بروز هیپوگلیسمی (قند خون پائین) افزایش می‌یابد. با وجود این، اکثر داروهای کاهنده گلوکز روی افراد با عملکرد کلیه نزدیک به نرمال مطالعه شده‌اند. هدف از این مطالعه مروری، تعیین اثربخشی و ایمنی داروهای کاهنده گلوکز بر افراد مبتلا به دیابت و CKD است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که به مقایسه داروهای مختلف با یکدیگر یا با عدم استفاده از دارو در افراد مبتلا به دیابت یا CKD پرداخته بودند.
ما چه چیزی را به دست آوردیم؟
ما 44 مطالعه را شامل 13,036 نفر وارد مطالعه مروری کردیم. اکثر مطالعات انواع مختلفی را از داروها – مهارکننده‌های انتقال همزمان سدیم گلوکز-2 (sodium glucose co-transporter-2 (SGLT2))، مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز-4 (dipeptidyl peptidase‐4 (DPP‐4))، آگونیست‌های پپتید-1 شبیه گلوکاگون (glucagon‐like peptide‐1 (GLP‐1)) و گلیتازون‌ها (glitazones)، با عدم درمان مقایسه کردند. دو مطالعه به مقایسه داروی سیتاگلیپتین (sitagliptin) با گلیپیزاید (glipizide) پرداختند.
مهارکننده‌های SGLT2 احتمالا سطوح گلوکز، فشار خون، نارسایی قلبی و سطوح بالای پتاسیم را کاهش، اما عفونت‌های تناسلی را افزایش و عملکرد کلیه را به میزان اندکی کاهش می‌دهد. مهارکننده‌های SGLT2 ممکن است وزن بدن را کاهش دهند. اثر این مهارکننده‌ها روی خطر مرگ، هیپوگلیسمی، آسیب حاد کلیه، عفونت مجاری ادراری، بیماری کلیوی مرحله آخر، حجم پائین خون، شکستگی‌های استخوان، کتواسیدوز دیابتیک با عدم قطعیت همراه است.
مهارکننده‌های DPP‐4 ممکن است سطوح گلوکز را کاهش دهند. اثرات آنها روی خطر مرگ به دلیل حملات و سکته‌های قلبی، نارسایی قلبی، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، مشکلات کبدی، عملکرد کلیه، هیپوگلیسمی، پانکراتیت و سرطان پانکراس با عدم قطعیت همراه است.
آگونیست‌های GLP‐1 احتمالا سطوح گلوکز را کاهش داده و ممکن است وزن بدن را نیز کم کنند. اثرات آنها روی عملکرد کلیه، هیپوگلیسمی، نشانه‌های دستگاه گوارش و پانکراتیت با عدم قطعیت همراه است.
سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید احتمالا دارای خطر هیپوگلیسمی کمتر است.
با توجه به سایر داروهای کاهنده گلوکز در مقایسه با سایر داروها یا عدم درمان به دلیل کمبود مطالعات، هیچ نتیجه‌گیری نمی‌توان به عمل آورد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی عوامل کاهنده گلوکز برای افراد مبتلا به دیابت و CKD محدود است. مهارکننده‌های SGLT2 و آگونیست‌های GLP‐1 احتمالا برای کاهش سطح گلوکز سودمند هستند. سایر اثرات بالقوه مهارکننده‌های SGLT2 عبارتند از BP پائین‌تر، سطوح پتاسیم پائین‌تر و کاهش خطر نارسایی قلبی، اما خطر عفونت‌های ژنیتال را افزایش می‌دهند. ایمنی آگونیست‌های GLP‐1 با عدم قطعیت همراه است.
مزایا و ایمنی سایر گروه‌های عوامل کاهنده گلوکز با عدم قطعیت همراه هستند.
برای کمک به انتخاب مناسب‌ترین داروی کاهنده گلوکز در افراد مبتلا به دیابت و CKD به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی عوامل کاهنده گلوکز در دیابت و CKD محدود است. مهارکننده‌های SGLT2 و آگونیست‌های GLP‐1 احتمالا برای کاهش گلوکز خون سودمند بوده و مهارکننده‌های DPP-4 ممکن است برای کاهش گلوکز سودمند باشند. به علاوه، مهارکننده‌های SGLT2 احتمالا BP، نارسایی قلبی، و هیپرکالمی را کاهش داده، اما عفونت‌های ژنیتال را افزایش و کراتینین را به میزان اندکی افزایش می‌دهد. پروفایل ایمنی برای آگونیست‌های GLP‐1 با عدم قطعیت همراه است. هیچ‌گونه نتیجه‌گیری بیشتری درباره سایر گروه‌های عوامل کاهنده گلوکز شامل انسولین نمی‌توان به عمل آورد. برای کمک به هدایت انتخاب‌های درمانی در جهت کاهش گلوکز در دیابت و CKD به انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا نیاز است.
دیابت شایع‌ترین علت بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD)) است. هر دو وضعیت به‌طور شایعی با هم وجود دارند. تغییرات گلوکومتابولیک و دیالیز همزمان در دیابت و CKD منجر به ایجاد چالش کاهش گلوکز شده و خطر هیپوگلیسمی را افزایش می‌دهد. عوامل کاهنده گلوکز عمدتا در مطالعات انجام شده روی افراد مبتلا به عملکرد کلیه نزدیک به نرمال بررسی شده‌اند. توصیف دانش موجود درباره عوامل کاهنده گلوکز برای هدایت درمان مهم است.
بررسی اثربخشی و ایمنی انسولین و سایر مداخلات دارویی برای کاهش سطوح گلوکز در افراد مبتلا به دیابت و CKD.
تا 12 فوریه 2018 از طریق برقراری ارتباط با متخصصین اطلاعات با استفاده از کلید-واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مطالعه مروری، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها که به بررسی مقایسه‌های سر-به-سر (head‐to‐head) رژیم‌های فعال از درمان کاهنده گلوکز یا رژیم فعال در مقایسه با دارونما (placebo)/درمان استاندارد در افراد مبتلا به دیابت و CKD (نرخ فیلتراسیون گلوکومرولار برآورد شده (estimated glomerular filtration rate; eGFR) کمتر از 60 mL/min/1.73 m2) برای ورود به مطالعه مروری، واجد شرایط مورد نظر ما بودند.
چهار نویسنده مرور به صورت مستقل از هم به ارزیابی مقبولیت مطالعات، خطر سوگیری (bias)، و کیفیت داده‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) بعد از درمان بیان شدند. عوارض جانبی به صورت اختلافات خطر (risk difference; RD) قطعی پس از درمان بیان شدند. پیامدهای بالینی دو حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.
چهل‌وچهار مطالعه (128 رکورد، 13,036 شرکت‌کننده) وارد مطالعه مروری شدند. نه مطالعه مهارکننده‌های انتقال همزمان سدیم گلوکز-2 (sodium glucose co‐transporter‐2 (SGLT2)) را با دارونما؛ 13 مطالعه مهارکننده‌های دی‌پپتیدیل پپتیداز - 4 (dipeptidyl peptidase‐4 (DPP‐4)) را با دارونما؛ 2 مطالعه آگونیست‌های پپتید-1 شبیه گلوکاگون (glucagon‐like peptide‐1 (GLP‐1)) را با دارونما؛ 8 مطالعه درمان با گلیتازون‌ها (glitazones) را با درمان بدون گلیتازون؛ یک مطالعه درمان با گلیناید (glinide) را با درمان بدون گلیناید؛ و 4 مطالعه استفاده از انواع مختلف انسولین را با دوزها یا روش‌های مصرف مختلف با یکدیگر مقایسه کردند. به علاوه، 2 مطالعه سیتاگلیپتین (sitagliptin) را با گلیپیزاید (glipizide)؛ و 1 مطالعه هر یک از سیتاگلیپتین را با انسولین، گلیتازارها (glitazars) را با پیوگلیتازون (pioglitazone)، ویلداگلیپتین (vildagliptin) با سیتاگلیپتین (sitagliptin)، لیناگلیپتین (linagliptin) را با ووگلیبوز (voglibose)، و آلبیگلوتاید (albiglutide) را با سیتاگلیپتین مقایسه کردند. بیشتر مطالعات به دلیل سوگیری در تامین مالی و ریزش نمونه (attrition bias) خطر بالایی از سوگیری داشته و با خطر نامشخص بودن سوگیری تشخیص روبه‌رو بودند.
مهارکننده‌های SGLT2 در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA1c؛ (7 مطالعه؛ 1092 شرکت‌کننده: MD؛ 0.29-%؛ 0.38- تا 0.19-، (3.2- میلی‌مول/لیتر، 4.2- تا 2.2-؛ I2 = 0%)، قند خون ناشتا (FBG) (5 مطالعه؛ 855 شرکت‌کننده: MD؛ 0.48- میلی‌مول/لیتر؛ 0.78- تا 0.19-؛ I2 = 0%)، فشار خون سیستولیک (BP) (7 مطالعه؛ 1198 شرکت‌کننده: MD؛ 4.68- میلی‌متر جیوه؛ 6.69- تا 2.68-؛ I2 = 40%)، فشار خون دیاستولیک (BP) (6 مطالعه؛ 1142 شرکت‌کننده: MD؛ 1.72- میلی‌متر جیوه، 2.77- تا 0.66-؛ I2 = 0%)، نارسایی قلبی (3 مطالعه، 2519 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 0.41 تا 0.87؛ I2= 0%) و هیپرکالمی (4 مطالعه؛ 2788 شرکت‌کننده: RR: 0.58؛ 0.42 تا 0.81؛ I2 = 0%) را کاهش می‌دهد؛ اما احتمالا عفونت‌های تناسلی (7 مطالعه؛ 3086 شرکت‌کننده: RR: 2.50؛ 1.52 تا 4.11؛ I2 = 0%) و کراتینین (4 مطالعه؛ 848 شرکت‌کننده: MD؛ 3.82 میکرومول/لیتر؛ 1.45 تا 6.19؛ I2 = 16%) را افزایش می‌دهد (تمامی اثرات مبتنی بر شواهدی با قطعیت متوسط). مهارکننده‌های SGLT2 ممکن است وزن (5 مطالعه؛ 1029 شرکت‌کننده: MD؛ 1.41- کیلوگرم؛ 1.8- تا 1.02-؛ I2 = 28%) و آلبومینوری (MD؛ 8.14- میلی‌گرم/میلی‌مول کراتینین؛ 14.51- تا 1.77-؛ I2 = 11%؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. مهارکننده‌های SGLT2 ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، هیپوگلیسمی، آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) و عفونت مجاری ادراری (شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. اینکه مهارکننده‌های SGLT2 تاثیری روی مرگ‌ومیر، بیماری کلیوی مرحله آخر (end-stage kidney disease; ESKD)، هیپوولمی، شکستگی‌ها، کتواسیدوز دیابتی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی دارد یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مهارکننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما ممکن است HbA1c؛ (7 مطالعه، 867 شرکت‌کننده: MD؛ 0.62-%؛ 0.85- تا 0.39-؛ (6.8- میلی‌مول/لیتر)؛ 9.3- تا 4.3-؛ I2 = 59%) را کاهش دهد اما ممکن است تاثیری کوچک یا عدم تاثیر روی FBG (شواهد با قطعیت پائین) بگذارند. مهارکننده‌های DPP-4 احتمالا دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (2 مطالعه، 5897 شرکت‌کننده: RR: 0.93؛ 0.77 تا 1.11؛ I2 = 0%) و وزن (2 مطالعه، 210 شرکت کننده: MD؛ 0.16 کیلوگرم؛ 0.58- تا 0.90؛ I2 = 29%؛ شواهد با قطعیت متوسط) باشند. مهارکننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما ممکن است اثر کوچکی روی نارسایی قلبی، عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی، و نارسایی کبدی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا تاثیری نداشته باشند. اینکه مهارکننده‌های DPP-4 در مقایسه با دارونما روی eGFR، هیپوگلیسمی، پانکراتیت، سرطان پانکراس، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
آگونیست‌های GLP‐1 در مقایسه با دارونما، احتمالا HbA1c؛ (7 مطالعه؛ 867 شرکت‌کننده: MD؛ 0.53-%؛ 1.01- تا 0.06 (5.8- میلی‌مول/لیتر؛ 11.0- تا 0.7-؛ I2 = 41%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و وزن (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش می‌دهند. آگونیست‌های GLP‐1 ممکن است اثر کوچکی روی EGFR، هیپوگلیسمی، یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی (شواهد با قطعیت پائین) داشته یا اصلا اثری نداشته باشند. اینکه آگونیست‌های GLP‐1 منجر به کاهش FBG، افزایش نشانه‌های مربوط به دستگاه گوارش، یا تاثیرگذاری روی خطر پانکراتیت شوند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اینکه گلیتازون‌ها در مقایسه با دارونما روی HbA1c؛ FBG، مرگ‌ومیر، وزن بدن و خطر بروز هپیوگلیسمی اثرگذار هستند یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید احتمالا هیپوگلیسمی را کاهش می‌دهد (2 مطالعه؛ 551 شرکت‌کننده: RR: 0.40؛ 0.23 تا 0.69؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). سیتاگلیپین در مقایسه با گلیپیزاید ممکن است دارای تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی HbA1c؛ FBG، وزن بدن و eGFR باشند (شواهد با قطعیت پائین). اینکه سیتاگلیپتین در مقایسه با گلیپیزاید روی مرگ‌ومیر یا انصراف از ادامه همکاری در مطالعه به دلیل بروز اثرات جانبی اثرگذار است یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در رابطه با انواع، دوزها و روش‌های مختلف استفاده از انسولین و سایر مقایسه‌های سر-به-سر فقط مطالعات تکی در دسترس بودند، بنابراین نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری‌ای از آنها به عمل آورد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.