پیشینه و اهمیت
بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال که برای نفس کشیدن نیازمند کمک دستگاه‌ها (ونتیلاتورها) هستند، ممکن است در سرفه و پاک‌سازی ترشحات با مشکلاتی روبه‌رو شوند. این امر می تواند شانس آنها را برای خارج کردن موفقیت‌آمیز لوله تنفسی (اکستوبه کردن (extubation)) و توانایی نفس کشیدن بدون دستگاه کاهش دهد. عضلات تنفسی آنها ممکن است ضعیف باشند؛ آنها احتمالا دچار اختلالات عصبی‌عضلانی، آسیب طناب نخاعی، یا بیماری محدود کننده ریه هستند، یا می‌توانند نشانه‌های هذیان، اختلال شناختی یا تاثیرات اضافی آرام‌بخش‌ها را نشان دهند. برای تشویق افراد به سرفه کردن، می‌توان از تکنیک‌هایی مانند جمع کردن حجم هوا در ریه‌ها طی چند تنفس (جمع کردن یا انباشتگی نفس (breathstacking))، ارائه کمک دستی و مکانیکی برای سرفه کردن با دستگاه insufflation-exsufflation (MI-E) استفاده کرد. پتانسیل این تکنیک‌ها برای کمک به بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال به منظور جدا شدن از دستگاه و مستقل ماندن از آن برای تنفس، مشخص نیست.
سوال مطالعه مروری
آیا تکنیک‌هایی که در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال و وابسته به ونتیلاسیون مکانیکی در شرایط مراقبت‌های ویژه، باعث سرفه می‌شوند، میزان موفقیت خارج کردن لوله تنفسی و جدا شدن از دستگاه را بهبود می‌بخشند؟
هدف مطالعه مروری
بررسی مطالعات کنترل شده در مورد تکنیک‌های سرفه کردن در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال، برای یافتن اینکه این تکنیک‌ها کمکی به بیماران برای جدا شدن از دستگاه و مستقل ماندن از آن برای تنفس می‌کنند یا خیر، و اینکه باعث آسیب‌هایی می‌شوند یا خیر. عوارضی که ما بدنبال آن بودیم، عبارت بودند از کاهش یا افزایش فشار خون، ریتم نامنظم قلبی، نشت هوا از ریه‌ها به داخل حفره قفسه سینه، سرفه خونی، و جمع شدن مخاط که نیاز به لوله تنفسی جدید داشته باشد.
یافته‌های مطالعه مروری
ما دو کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده (95 شرکت‌کننده بزرگسال) و یک مطالعه غیر-تصادفیسازی و کنترل شده (17 کودک با حداقل چهار هفته سن) را پیدا کردیم که در پرتغال، کانادا و ایالات متحده انجام شدند. کیفیت دو کارآزمایی تصادفیسازی شده، نامشخص و مطالعه غیرتصادفی‌سازی شده، کیفیت پائینی داشت. بزرگترین کارآزمایی تصادفیسازی شده (75 شرکت‌کننده) به این نتیجه رسید که میزان موفقیت در خارج کردن لوله تنفسی با استفاده از ارائه کمک دستی و مکانیکی برای سرفه کردن، در مقایسه با گروه کنترل، به ترتیب معادل 83% و 53% (موفقیت در خارج کردن لوله تنفسی احتمالا بیش از 1.5 برابر) بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). زمان صرف شده با ونتیلاتور در افرادی كه از کمک دستی و مکانیکی برای سرفه کردن استفاده کردند، شش روز كمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ شرکت‌کننده‌ای در این کارآزمایی فوت نکرد.
عوارض توسط دو کارآزمایی تصادفیسازی شده گزارش شد. یک بیمار که کمک مکانیکی را برای سرفه کردن دریافت کرد، دچار افت طولانی‌مدت فشار خون شد؛ شخص دیگری که علاوه بر دریافت کمک دستی برای سرفه کردن، تکنیک جمع کردن نفس و ساکشن (suctioning) را هم امتحان کرد، دچار افزایش طولانی‌مدت فشار خون شد. در یک کارآزمایی، پس از خارج کردن لوله تنفسی، افراد بیشتری در گروهی که کمک مکانیکی را برای سرفه کردن دریافت نکردند، دچار احتباس ترشح، افت سطح اکسیژن، و نیاز به قرار دادن مجدد لوله تنفس شدند (نه نفر در مقایسه با دو نفر، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مطالعه غیر-تصادفیسازی شده گزارش کرد که لوله تنفسی در هر 6 کودک گروه دریافت کننده مداخلات برای کمک به سرفه کردن، خارج شد. در این مطالعه غیر-تصادفیسازی شده، مرگ‌‌ومیر فقط برای کودکانی گزارش شد که از یک روش تقویت سرفه استفاده کردند. یک کودک فوت کرد، اما بعید است که مرتبط با تکنیک سرفه بوده باشد. این مطالعه عوارض جانبی مرتبط با تکنیک کمک به سرفه کردن را گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای هر یک از تکنیک‌های تقویت سرفه را به‌طور جداگانه ارزیابی نکرد. دو کارآزمایی تصادفیسازی شده، ارائه کمک دستی برای سرفه کردن را با کمک مکانیکی (MI-E) یا تکنیک جمع شدن نفس ترکیب کردند، و مطالعه غیر-تصادفیسازی شده از هر سه روش استفاده کرد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یافته‌های یک کارآزمایی نشان می‌دهد که تکنیک‌های تقویت سرفه ممکن است باعث افزایش خارج کردن موفقیت‌آمیز لوله تنفسی و کاهش زمان صرف شده با دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی شود، در حالی که صدمه‌ای هم به بیمار وارد نمی‌کند. تعداد محدود شرکت‌کنندگان تعیین احتمال آسیب‌ها را دشوار می‌کند.
کیفیت کلی شواهد در مورد اثربخشی تکنیک‌های تقویت سرفه برای افراد به شدت بدحال، بسیار پائین است. به نظر می‌رسد استفاده از تکنیک‌های تقویت سرفه در افراد به شدت بدحال که ونتیلاسیون مکانیکی دریافت می‌کنند، عوارض جانبی اندکی دارد.
دلایل مختلفی وجود دارد که منجر به شکست در جدا شدن از دستگاه تنفس و خارج کردن لوله تنفس می‌شوند، اما سرفه غیر-موثر و احتباس ترشحات می‌تواند نقش بسزایی داشته باشند. تکنیک‌های تقویت سرفه، مانند به‌کارگیری حجم ریه یا کمک دستی یا مکانیکی برای سرفه کردن، برای پیشگیری و مدیریت عوارض تنفسی مرتبط با بیماری‌های مزمن، به‌خصوص بیماری‌های عصبی‌عضلانی، استفاده می‌شوند، و ممکن است پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت را در افراد مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بهبود بخشند. با این حال، نقش تقویت سرفه برای تسهیل در اکستوبه کردن (extubation) بیمار و پیشگیری از نارسایی تنفسی پس از خارج‌سازی لوله داخل تراشه مشخص نیست.
هدف این مرور تعیین میزان موفقیت در اکستوبه کردن بیمار با استفاده از تکنیک‌های تقویت سرفه در مقایسه با عدم تقویت سرفه در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی و بستری در بخش مراقبت‌های بسیار ویژه‌‌ای که قادر به انجام ونتیلاسیون مکانیکی افراد باشند (مانند بخش مراقبت‌های ویژه، مرکز تخصصی جدا کردن افراد از دستگاه تنفسی، بخش مراقبت‌های تنفسی متوسط، یا بخش وابستگی بالا) است.
اهداف ثانویه عبارت بودند از تعیین تأثیر تکنیک‌های تقویت سرفه کردن بر لوله‌گذاری مجدد، موفقیت در جدا کردن بیمار از دستگاه تنفسی، ونتیلاسیون مکانیکی و طول مدت جدا کردن بیمار از دستگاه تنفسی، مدت زمان بستری (در واحدهای مراقبت با شدت بالا و بیمارستان)، پنومونی، قرار دادن تراکئوستومی و دکانولاسیون (decannulation) تراكئوستومی، و مورتالیتی (در واحدهای مراقبت با شدت بالا، بیمارستان، و پس از ترخیص از بیمارستان). ما آسیب‌های مرتبط با استفاده از تکنیک‌های تقویت سرفه کردن را هنگام استفاده از راه هوایی مصنوعی (یا ماسک غیر-تهاجمی پس از اکستوبه شدن/دکانوله شدن)، از جمله اختلال همودینامیک، آریتمی، پنوموتوراکس، هموپتزی، و تجمع موکوس که نیاز به تغییر راه هوایی دارند و نوع فرد (مانند کسانی که مبتلا به اختلالات عصبی‌عضلانی یا ضعف و ضایعه طناب نخاعی هستند) که ممکن است این روش‌ها برای آنها موثر باشد، ارزیابی کردیم.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4، 2016)، MEDLINE (OvidSP) (1946 تا اپریل 2016)، Embase (OvidSP) (1980 تا اپریل 2016)، CINAHL (EBSCOhost) (1982 تا اپریل 2016)، و ISI Web of Science و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کردیم. ما در بانک‌های اطلاعاتی PROSPERO و موسسه Joanna Briggs، وب‌سایت‌های انجمن‌های تخصصی مربوطه، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های برگزار شده توسط پنج کنگره سالانه انجمن‌های تخصصی (2011 تا 2015) به جست‌وجو پرداختیم. هیچ گونه محدودیت زبانی یا دیگر محدودیت‌ها را اعمال نکردیم. با استفاده از PubMed، جست‌وجوی استنادی را انجام داده و فهرست منابع مطالعات و مرورهای مربوطه را بررسی کردیم. برای اطلاع از جزئیات کارهای منتشر شده یا منتشر نشده بیشتر، با نویسندگان مسوول آنها تماس گرفتیم. ما به دنبال یافتن مطالعات منتشر نشده و کارآزمایی‌های در حال انجام در پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (apps.who.int/trialsearch) (اپریل 2016) بودیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و شبه-تصادفیسازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تقویت سرفه را در مقایسه با گروه کنترل بدون ارائه این مداخله ارزیابی کردند. ما مطالعات غیر-تصادفیسازی شده را برای ارزیابی آسیب‌ها وارد کردیم. مطالعات با حضور بزرگسالان و کودکان در سنین چهار هفته یا بالاتر انجام شدند، که ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی را در واحد مراقبت با شدت بالا دریافت کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و خلاصه‌های شناسایی شده را توسط استراتژی‌های جست‌وجو بررسی کردند. دو نویسنده مرور مستقلا نسخه‌های متن کامل را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
ما 2686 استناد را غربالگری کرده و دو کارآزمایی را با 95 شرکت‌کننده و یک مطالعه کوهورت (همگروهی) را با 17 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را در معرض خطر نامشخص سوگیری، و دیگری را در معرض خطر بالای سوگیری قرار دادیم؛ مطالعه غیر-تصادفیسازی شده در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت. به دلیل تعداد اندک مطالعاتی که با معیارهای ورود مطابقت داشتند، قادر به ترکیب داده‌ها نبودیم و بنابراین نتایج روایت‌گونه (narrative) را به جای متاآنالیز ارائه می‌دهیم. یک کارآزمایی با 75 شرکت‌کننده گزارش کرد که میزان موفقیت در اکستوبه کردن بیمار (یعنی عدم نیاز به لوله‌گذاری مجدد طی 48 ساعت) در گروه insufflation-exsufflation (MI-E) مکانیکی بالاتر بود (82.9% در مقابل 52.5%، 0.05 > P) (خطر نسبی (RR): 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 2.20، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای نرخ موفقیت را در جداسازی بیمار از دستگاه یا لوله‌گذاری مجدد را، به صورت مجزا از موفقیت در اکستوبه کردن بیمار، گزارش نکرد. یک کارآزمایی کاهش آماری معنی‌داری را در مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی به نفع MI-E گزارش کرد (تفاوت میانگین (MD): 6.1- روز؛ 95% CI؛ 8.4- تا 3.8-، شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی که مورتالیتی را گزارش کرد، هیچ موردی را از این پیامد در بیماران نشان نداد. عوارض جانبی (گزارش شده توسط دو کارآزمایی) شامل یک مورد شرکت‌کننده مبتلا به اختلال همودینامیکی بود که پروتکل MI-E را دریافت کرده بود. نه (22.5%) مورد از گروه کنترل در مقایسه با دو (6%) شرکت‌کننده در گروه MI-E دچار تجمع ترشحات همراه با هیپوکسمی شدید شدند که نیاز به لوله‌گذاری مجدد پیدا کردند (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.10). در کارآزمایی به کارگیری حجم ریه، یک شرکت‌کننده به مدت بیش از 30 دقیقه دچار فشار خون بالا شد. هیچ شرکت‌کننده‌ای دچار آریتمی‌هایی با شروع جدید، افزایش ضربان قلب تا بیش از 25%، یا پنوموتوراکس، نشد.
برای پیامدهای ارزیابی شده با استفاده از GRADE، خطر نامشخص سوگیری، عدم توانایی در ارزیابی سازگاری یا سوگیری انتشار، و عدم اطمینان در مورد برآورد تاثیر وجود داشت ناشی از تعداد محدود مطالعات وارد شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.