سوال مطالعه مروری
درمان‌ها چه تاثیری بر کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (central serous chorioretinopathy; CSC) دارند؟ آیا روش‌های درمانی بهتری نسبت به درمان‌های دیگر وجود دارد؟
پیشینه
CSC یک اختلال در پشت چشم است. شبکیه چشم (که نور را دریافت و آن را به پالس‌های الکتریکی تبدیل می‌کند تا به مغز فرستاده شود) جدا می‌شود. CSC معمولا روی افراد جوان و میانسال، به ویژه مردان اثر می‌گذارد. این امر می‌تواند منجر به مشکلات بینایی شود. بسیاری از افرادی که CSC پیشرفته دارند، خودشان خودبه‌خود بهبود می‌یابند اما برخی از افراد هم‌چنان مشکل دارند و بینایی‌شان به طور دائم می‌تواند از دست برود. درمان‌های مختلفی برای CSC از جمله لیزردرمانی و تزریق عوامل بیولوژیکی به منظور کاهش مقدار مایع در پشت چشم ارائه شده است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 5 اکتبر 2015 به‌روز است. در مجموع 1098 شرکت‌کننده از برزیل، چین، آلمان، هند، ایران، ایتالیا، ژاپن، مکزیک، کره جنوبی، تایلند، ترکیه، بریتانیا و ایالات متحده در مطالعه شرکت کردند. تمام شرکت‌کنندگان در مطالعه از لحاظ سنی یکسان و اکثرا مردان بودند. شدت بیماری در شرکت‌کنندگان متفاوت بود، برخی از نشانه‌ها کمتر از 20 روز تا شش ماه آشکار شدند. اکثر مطالعات منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند، چهار مطالعه از طریق صنعت و شش مطالعه به روش غیر-صنعتی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
مطالعات محدوده گسترده‌ای از درمان‌ها را در نظر گرفتند. در نتیجه، مطالعات در زمینه هر یک از درمان‌ها کافی نبودند تا شواهد خوبی را از تاثیرات درمان ارائه دهند. در کل، عوارض جانبی مهمی ذکر نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد اخیرا منتشر شده موجود، پائین یا بسیار پائین بود. این یافته‌ها نشان می‌دهد که پژوهش‌های منتشر شده در آینده به احتمال بسیار زیاد اثرات مهمی روی نتیجه‌گیری‌های ارائه شده در این مرور دارند.
CSC به علت روند خودبه‌خودی بهبود در نسبت بالایی از افراد و نیز از آنجایی که هیچ درمان منفردی شواهد قابل توجهی از اثربخشی در RCTهای منتشر شده فراهم نکرده، به میزان زیادی در وضعیتی مبهم باقی مانده است. در حالی که تعدادی از مداخلات به صورت بالقوه موثر پیشنهاد شده‌اند، کیفیت در طراحی مطالعه، اجرای مطالعه و تعداد نسبتا کم شرکت‌کنندگان وارد شده و نیز پیگیری شده در مطالعات به منظور آشکارسازی نقاط پایانی، سودمندی داده‌های موجود را محدود می‌کند. مشخص نیست که برای درمان CSC حاد که اغلب به عنوان بخشی از روند خودبه‌خودی بهبود برطرف می‌شود، مزیت مهمی از نظر بالینی وجود دارد یا خیر. RCTهای مقایسه کننده درمان‌های منفرد نسبت به روند خودبخودی بهبود در شناسایی بالقوه گروه‌های درمان در مقایسه سر به سر باارزش خواهد بود. از میان مداخلات تاکنون مطالعه شده، PDT یا درمان لیزر میکروپالس برای مطالعه در کارآزمایی‌های آینده بسیار امیدبخش به نظر می‌رسد.
کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (central serous chorioretinopathy; CSC) با جداشدگی سروز از شبکیه چشم عصبی همراه با تغییر در عملکرد کورئید و اپیتلیوم رنگی شبکیه چشم (retinal pigment epithelium; RPE) مشخص می‌شود. تاثیرات آن روی شبکیه چشم معمولا محدود است، هرچند برخی از افراد در اثر آسیب دائم و پیش‌رونده گیرنده‌های نوری یا آتروفی RPE بینایی‌شان را به صورت غیر-قابل برگشتی از دست می‌دهند. انواع مختلفی از مداخلات که در CSC استفاده می‌شوند، عبارتند از لیزر درمانی، فتودینامیک درمانی (photodynamic therapy; PDT) و تزریق عوامل ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) به داخل زجاجیه. هرچند این موضوع که این درمان‌ها یا درمان‌های دیگر نسبت به دیگر مداخلات مزایای قابل توجهی را ارائه می‌دهند یا خیر، نامشخص است. در حال حاضر هیچ توافق مبتنی بر شواهدی در کنترل CSC وجود ندارد. به دلیل تمایل به بهبود خودبه‌خودی CSC یا پیگیری دوره‌های افزایش و کاهش یابنده، شایع‌ترین روش درمانی، مشاهده است. اینکه بهترین روش با توجه به اثربخشی و بی‌خطری کدام است، نامعلوم باقی می‌ماند.
مقایسه اثربخشی نسبی مداخلات برای کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی.
برای این مرور، CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) است) (شماره 9؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا فوریه 2014)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا اکتبر 2015)؛ ISRCTN registry (در www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (در www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به تاریخ 5 اکتبر سال 2015 برمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات درمانی مرتبط با CSC را با دیگر مداخلات مربوط به CSC یا گروه کنترل مقایسه می‌کند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های حاصل از تمام مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم. در مداخلات به کار گرفته شده برای چشم (یعنی مداخلات غیر- سیستمیک)، شواهد مستقیم و غیر-مستقیم را در یک مدل متاآنالیز شبکه‌ای ترکیب کردیم.
25 مطالعه را با 1098 شرکت‌کننده (1098 چشم) و دوره پیگیری 16 هفته تا 12 سال وارد مرور کردیم. مطالعات در اروپا، آمریکای جنوبی و شمالی، خاورمیانه و آسیا انجام شد. کارآزمایی‌ها کوچک بودند (بسیاری از کارآزمایی‌ها کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند) و نتایج به طور ضعیفی گزارش شدند، اغلب اینکه جنبه‌های کلیدی کارآزمایی مانند پنهانسازی تخصیص انجام شده یا خیر، مشخص نبود. بخش قابل توجهی از کارآزمایی‌ها ماسکه نشده بودند.
مطالعات درمان‌های مختلفی را بررسی می‌کردند: آنتی-VEGF (رانیبیزوماب (ranibizumab)، بواسیزوماب (bevacizumab))؛ PDT (دوز کامل، نیم دوز، 30%، جریان کم)، لیزردرمانی (آرگون، کریپتون و لیزر میکروپالس)، بتا-بلاکرها، مهار کننده‌های کربنیک‌انهیدراز، درمان هلیکوباکترپیلوری (Helicobactor pylori) و مکمل‌های غذایی (Icaps، لوتئین)، تنها یک یا دو کارآزمایی، به آنالیز داده‌ها در هر کدام از بازوهای مقایسه‌ها کمک می‌کنند. خطر سوگیری (bias) و عدم-دقت را برای بسیاری از آنالیزها کاهش دادیم، این کار محدودیت‌های مطالعه و تخمین‌های غیر-دقیق را نشان می‌داد. متاآنالیز شبکه‌ای (همانطور که در پروتکل ما برنامه‌ریزی شد) به دلیل نبود کارآزمایی‌ها و مسائلی در زمینه ناپایداری، به خصوص با توجه به حاد یا مزمن بودن CSC، به حل این عدم-قطعیت کمکی نکرد.
شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی تفاوت اندکی را در زمینه تاثیر آنتی-VEGF (رانیبیزوماب یا بواسیزوماب) بیان کردند یا مشاهده تغییرات در حدت بینایی به مدت شش ماه نشان داد که CSC حاد (تفاوت میانگین (MD): 0.01 LogMAR (لگاریتم حداقل زاویه وضوح) بود، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.03؛ 64 شرکت‌کننده). CSC در همه شرکت‌کنندگان ظرف مدت شش ماه برطرف شد. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.
شواهد با کیفیت پائین از یک مطالعه (شامل 58 شرکت‌کننده) نشان داد که درمان PDT نیم-دوز برای CSC حاد، در مقایسه با درمان‌های ساختگی منجر به بهبودی اندکی در بینایی (MD: -0.10 logMAR؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.02)، عود کمتر (خطر نسبی: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.81) و CSC کمتر پایدار (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.02) در مدت 12 ماه می‌شود. عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.
شواهد با کیفیت پائین از دو کارآزمایی (شامل 56 شرکت‌کننده) که آنتی-VEGF را با PDT جریان پائین در CSC مزمن مقایسه می‌کرد، شواهد اندکی را برای هرگونه تفاوت در حدت بینایی در 12 ماه یافت (MD: 0.03 logMAR؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.15) . شواهدی در رابطه با اینکه اکثر افراد در گروه آنتی-VEGF در مقایسه با افراد تحت درمان PDT دچار عود CSC شدند، وجود دارد، اما با توجه به ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، تخمین یک تاثیر دشوار بود. بیشتر افراد در گروه آنتی-VEGF در طول 12 ماه دچار CSC پایدار شدند (RR: 6.19؛ 95% CI؛ 1.61 تا 23.81؛ 34 شرکت‌کننده).
دو کارآزمایی کوچک لیزر میکروپالس، یکی در افرادی با CSC حاد و یکی در افراد با CSC مزمن، شواهد با کیفیت پائینی را ارائه کردند که نشان می‌داد لیزردرمانی می‌تواند منجر به حدت بینایی بهتری شود (MD: -0.20 logMAR؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.11-؛ 45 شرکت‌کننده). عوارض جانبی معنی‌داری گزارش نشد.
مقایسه‌های دیگر تا حد زیادی بی‌نتیجه بود.
ما 12 کارآزمایی در حال انجام را که شامل مداخلات زیر می‌شد، شناسایی کردیم: افلیبرسپت (aflibercept) و اپلرنون (eplerenone) در CSC حاد، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، اپلرنون، لوتئین (lutein)؛ PDT، و لیزر میکروپالس در CSC مزمن؛ و لیزر میکروپالس و میفپریستون (mifepristone) خوراکی در دو کارآزمایی که در آن نوع CSC به وضوح مشخص نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.