موضوع چیست؟
هنگامی که افراد با استفاده از دستگاهی برای تمیز کردن خون خود (به نام همودیالیز (HD)) دیالیز می‌شوند، درمان رقیق‌کننده خون به پیشگیری از لخته شدن خون در لوله دیالیز کمک می‌کند. با این حال، رقیق شدن بیش از حد خون با درمان می‌تواند منجر به بروز مشکلات خونریزی شود. چندین داروی مختلف برای رقیق کردن خون وجود دارند، اما مشخص نیست که بهترین یا بی‌خطرترین آنها کدام است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تا نوامبر 2023، برای یافتن تمام کارآزمایی‌های تحقیقاتی که درمان‌های رقیق‌کننده خون را در طول HD برای بزرگسالان و کودکان ارزیابی کردند، جست‌وجو کردیم. قطعیت نتایج این تحقیق را با استفاده از رویکرد «GRADE» اندازه‌گیری کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 113 مطالعه را شامل 4535 بیمار تحت درمان با HD پیدا کردیم. اشکال مختلف درمان رقیق‌کننده خون به بیماران داده شد. درباره نوع درمانی که بیماران دریافت کردند، به صورت تصادفی تصمیم گرفته شد. اکثر مطالعات درمان با «هپارین با وزن مولکولی پائین» را بررسی کرده و آن را با مراقبت‌های استاندارد رقیق‌کننده خون (به نام «هپارین استاندارد») مقایسه کردند. متاسفانه، مطالعات فقط تعداد کمی از بیماران را وارد کرده و فقط خطرات لخته شدن خون یا خونریزی را در طول یک یا دو ماه درمان بررسی کردند. به دلیل این بازه زمانی کوتاه، و دیگر محدودیت‌های مطالعات پژوهشی، در مورد نتایج بسیار نامطمئن بودیم. تحقیقات فعلی به ما نمی‌گویند که کدام درمان رقیق‌کننده خون برای بیماران در طول درمان دیالیز، بهتر یا بی‌خطرتر از دیگری است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هنوز نمی‌توانیم بر اساس تحقیقات موجود در مورد بهترین راه برای رقیق کردن خون در درمان HD مطمئن باشیم.
استراتژی‌های ضدانعقاد، از جمله UFH و LMWH، خطرات مقایسه‌ای نامشخصی در ترومبوز مدار برون‌پیکری دارند، در حالی که خونریزی شدید و خونریزی خفیف به اندازه کافی گزارش نشدند. سیترات موضعی ممکن است خونریزی خفیف را کاهش دهد، اما تاثیرات آن بر خونریزی شدید و ترومبوز مدار برون‌پیکری گزارش نشدند.
شواهدی که از تصمیم‌گیری بالینی برای اشکال مختلف استراتژی‌های ضدانعقاد برای HD پشتیبانی می‌کنند، قطعیت پائین و بسیار پائینی دارند، زیرا مطالعات موجود برای اندازه‌گیری تاثیرات درمان بر پیامدهای بالینی مهم طراحی نشده‌اند.
انجام همودیالیز (haemodialysis; HD) به یک ضدانعقاد بی‌خطر و موثر برای پیشگیری از تشکیل لخته درون مدار برون‌پیکری (extracorporeal circuit) در طول درمان‌های دیالیز نیاز دارد تا امکان دیالیز کافی و به حداقل رساندن عوارض جانبی از جمله خونریزی شدید را فراهم کند. هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) ممکن است دوز قابل پیش‌بینی‌تر و تاثیرات ضدانعقادی قابل اعتمادتری را ارائه دهد و تجویز آن نسبت به هپارین تجزیه‌‌نشده (unfractionated heparin; UFH) برای ضدانعقاد HD ساده‌تر است، اما می‌تواند در کلیه‌ها تجمع یافته و منجر به خونریزی شود.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استراتژی‌های ضدانعقاد (شامل داروهای هپارین و غیرهپارین) برای HD طولانی‌مدت در افراد مبتلا به نارسایی کلیه. هرگونه مداخله‌ای که از لخته شدن خون درون مدار برون‌پیکری بدون ایجاد اثر ضدانعقادی در بیمار پیشگیری کند، مانند سیترات موضعی (regional citrate)، دیالیز غنی‌شده با سیترات، دیالیزرهای آغشته با هپارین (heparin-coated dialyser)، همودیافیلتراسیون (haemodiafiltration; HDF) پیش از رقیق شدن (pre-dilution) و فلاش‌های سالین (saline flushes)، نیز گنجانده شدند.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا نوامبر 2023 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (شبه-RCTها) که به ارزیابی عوامل ضدانعقاد تجویز شده در طول درمان HD در بزرگسالان و کودکان مبتلا به نارسایی کلیه پرداختند.
دو نویسنده مستقلا خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار کاکرین ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. تخمین‌های تاثیر درمان با متاآنالیز اثرات تصادفی (random effects) خلاصه شده و به صورت نسبت خطر (relative risk) یا تفاوت میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
تعداد 113 مطالعه را یافتیم که 4535 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. خطر سوگیری در هر مطالعه برای اکثر حوزه‌ها، با خطر بالا یا نامشخص ارزیابی شد.
LMWH در مقایسه با UFH، تاثیرات نامشخصی بر ترومبوز مدار برون‌پیکری داشت (3 مطالعه، 91 شرکت‌کننده: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.46 تا 5.42؛ I 2 = 8%؛ شواهد با قطعیت پائین)، در حالی که خونریزی شدید و خونریزی خفیف به اندازه کافی گزارش نشدند.
ضدانعقاد سیترات موضعی در مقایسه با UFH ممکن است خطر خونریزی خفیف را کاهش دهد (2 مطالعه، 82 شرکت‌کننده: RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.85؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را گزارش نکرد که سیترات موضعی را با UFH در مورد خطرات ترومبوز مدار برون‌پیکری و خونریزی شدید مقایسه کرده باشد.
تاثیرات LMWH بسیار، داناپاروئید (danaparoid)، پروستاسیکلین (prostacyclin)، مهارکننده‌های مستقیم ترومبین، مهارکننده‌های فاکتور XI یا غشاهای پیوند شده با هپارین (heparin-grafted membranes) به دلیل داده‌های ناکافی، نامشخص بودند. تاثیرات LMWH مختلف، دوزهای مختلف LMWH، و تجویز داروهای ضدانعقاد LMWH با استفاده از ست لوله ورودی در مقابل خروجی همودیالیز یا بولوس (bolus) در مقابل اینفیوژن آن نامشخص بود. شواهد موجود برای مقایسه سیترات با سیترات دیگر یا کنترل اندک بود. تاثیرات UFH در مقایسه با عدم استفاده از درمان ضدانعقاد یا دوزهای مختلف UFH نامشخص بودند.
موارد مرگ‌ومیر، پیامدهای دسترسی عروقی دیالیز، ترانسفیوژن خون، معیارهای تاثیر ضدانعقادی، و هزینه مداخلات به ندرت گزارش شدند. هیچ مطالعه‌ای تاثیرات درمان را بر انفارکتوس میوکارد غیرکشنده، سکته مغزی غیرکشنده و پذیرش در بیمارستان ارزیابی نکرد. عوارض جانبی به ندرت و به‌طور متناقضی گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.