پیام‌های کلیدی
- بازسازی روده از طریق آنته‌کولیک ممکن است باعث کاهش تاخیر در تخلیه معده پس از برداشتن قسمتی از پانکراس و دوازدهه به روش جراحی نشود.
- نتایج ما هیچ تفاوت مرتبطی را بین هر دو تکنیک از نظر سایر موربیدیتی‌ها، مورتالیتی، مدت بستری در بیمارستان، و کیفیت زندگی نشان نمی‌دهند.
پیشینه
پانکراس، غده گوارشی واقع در قسمت فوقانی شکم است، که برای کنترل طبیعی قند خون نیز اهمیت حیاتی دارد. سرطان پانکراس یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در کشورهای صنعتی به شمار می‌آید. درمان استاندارد مبتنی بر جراحی برای سرطان سر پانکراس و ناهنجاری‌های پیش‌سرطانی عبارتند از برداشتن بخشی از پانکراس، همراه با دوازدهه متصل به آن، که این روش پانکراتیکودئودنکتومی (pancreaticoduodenectomy) نام دارد. برداشتن دوازدهه مستلزم ترمیم مسیر گوارش از معده به قسمت باقی‌مانده روده است. این امر را می‌توان با اتصال دوازدهه به ژژنوم (بخش دوم از روده کوچک)، از طریق جلو (آنته‌کولیک (antecolic)) یا پشت (رتروکولیک (retrocolic)) روده بزرگ پوشاننده (کولون عرضی) انجام داد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مشخص نیست که یکی از این دو مسیر بازسازی، مزیتی را برای بیمار در این زمینهها به همراه دارد یا خیر: کاهش تاخیر در تخلیه معده (تخلیه معده پس از بلع مواد غذایی)؛ مورتالیتی (مرگ‌ومیر) پس از جراحی، و عوارض دیگری مانند فیستول پانکراتیک (ترشح شیره پانکراس)، نیاز به جراحی مجدد، اقدامات حول‌وحوش زمان انجام جراحی (پیش، حین، و پس از جراحی)، یا مدت زمان بستری در بیمارستان؛ و بهبود کیفیت زندگی. تخلیه معده با تاخیر، پیامد اولیه این مرور بود، زیرا این مورد یکی از شایع‌ترین عوارض پس از پانکراتیکودئودنکتومی است و می‌تواند بلع هر چیزی را از راه دهان را دشوار کند و بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد، این عارضه اغلب منجر به بستری طولانی‌مدت در بیمارستان و تاخیر در درمان بیشتر می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که بازسازی آنته‌کولیک را با بازسازی رتروکولیک در بیمارانی مقایسه کردند که تحت برداشتن پارشیال پانکراس همراه با دوازدهه قرار گرفتند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (گزارش شده در 11 مقاله) را وارد مرور کردیم که در آنها داده‌های مربوط به مجموع 818 شرکت‌کننده بزرگسال گزارش شدند، این شرکت‌کنندگان به دلیل هر گونه بیماری مربوط به پانکراس تحت پانکراتیکودئودنکتومی قرار گرفتند.
نتایج اصلی
تفاوت معناداری را در خصوص این موارد مشاهده نکردیم: تخلیه معده با تاخیر، مورتالیتی پس از جراحی، فیستول پانکراتیک پس از جراحی، یا دیگر عوارض مانند نیاز به جراحی مجدد یا مدت زمان بستری در بیمارستان. فقط برای زیر-مجموعه‌ای از شرکت‌کنندگان در یک کارآزمایی، کیفیت زندگی گزارش شده تفاوتی را بین دو گروه نشان نداد. نتایج ما هیچ تفاوت مرتبطی را بین بازسازی آنته‌کولیک و رتروکولیک گاستروژژونوستومی یا دئودنوژژونوستومی (gastro- or duodenojejunostomy) پس از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی نشان نمی‌دهند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به نتایج محدود است زیرا نتایج حاصل از مطالعات بسیار متنوع بودند، و مطالعات فقط تعداد کمی را از افراد در بر گرفتند. اکثر مطالعات از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا در نتایج آنها خطا ایجاد می‌کنند. بنابراین، نتایج باید در پرتوی این محدودیت‌ها تفسیر شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مرور قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا جولای 2021 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد بازسازی آنته‌کولیک پس از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موربیدیتی، مورتالیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، یا کیفیت زندگی می‌شود. با توجه به ناهمگونی در تعریف نقاط پایانی بین کارآزمایی‌ها، و تفاوت در مدیریت پس از جراحی، پژوهش‌های آتی باید بر تعریف واضح نقاط پایانی و مدیریت استاندارد شده حول‌وحوش زمان انجام جراحی استوار باشند تا تفاوت‌های بالقوه بین این دو پروسیجر مشخص شود. برای پروفیلاکسی و درمان عوارض شایعی، مانند تخلیه معده با تاخیر، باید راهبردهای جدیدی ارزیابی شوند.
سرطان پانکراس یکی از پنج علت اصلی مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در کشورهای صنعتی است. برای درمان آدنوکارسینوم (adenocarcinomas) در سر این غده و ضایعات پیش‌سرطانی، استفاده از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی (partial pancreaticoduodenectomy)، درمان استاندارد برای تومورهای قابل رزکسیون است. گاستروژژونوستومی یا دئودنوژژونوستومی (gastro- or duodenojejunostomy) را پس از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی می‌توان از طریق روش آنته‌کولیک (antecolic) یا رتروکولیک (retrocolic) دوباره برقرار کرد. درباره تکنیک مطلوب‌تر بازسازی روده بحث‌ها کماکان ادامه دارد.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) گاستروژژونوستومی یا دودنوژژونوستومی آنته‌کولیک و رتروکولیک پس از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی.
در این نسخه به‌روز شده، در 6 جولای 2021 به جست‌وجوی سیستماتیک در منابع علمی پرداختیم تا همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین؛ شماره 6، سال 2021؛ MEDLINE (1946 تا 6 جولای 2021)، و Embase (1974 تا 6 جولای 2021) شناسایی کنیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را به منظور یافتن تعداد بیشتری از کارآزمایی‌های مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کرده، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform را برای دستیابی به کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
همه RCTهایی را برای ورود در نظر گرفتیم که در آنها ترمیم آنته‌کولیک در برابر ترمیم رتروکولیک امتداد روده پس از پارشیال پانکراتیکودئودنکتومی برای هر اندیکاسیون واجد شرایط، مقایسه شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری منابع مشخص شده و استخراج داده‌ها از کارآزمایی‌های وارد شده پرداختند. همان دو نویسنده مستقلا خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده بر اساس متدولوژی استاندارد کاکرین ارزیابی کردند. برای تجمیع نتایج حاصل از کارآزمایی‌های مجزا، از مدل اثرات-تصادفی هنگام متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم. برای مقایسه پیامدهای دو-حالتی از نسبت‌های شانس و برای مقایسه پیامدهای پیوسته از تفاوت‌های میانگین (MD) استفاده کردیم.
از مجموع 287 استناد شناسایی شده طی جست‌وجوی سیستماتیک در منابع علمی، هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (گزارش شده در 11 نشریه) را با مجموع 818 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. در تمام کارآزمایی‌ها خطر بالای سوگیری در مورد کورسازی شرکت‌کنندگان و/یا ارزیابان پیامد، و در شش مورد از کارآزمایی‌ها خطر نامشخص برای گزارش‌دهی انتخابی وجود داشت.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در فراوانی تاخیر در تخلیه معده (OR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.09؛ هشت کارآزمایی، 818 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) با ناهمگونی مرتبط بین کارآزمایی‌ها وجود داشت (I2 = 40%).
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان مورتالیتی پس از جراحی (تفاوت خطر (RD): 0.00-؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.01؛ هشت کارآزمایی، 818 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا)؛ فیستول پانکراتیک پس از جراحی (OR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.40؛ هشت کارآزمایی، 818 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ خونریزی پس از جراحی (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.59؛ شش کارآزمایی، 742 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ آبسه داخل شکمی (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.74؛ هفت کارآزمایی، 788 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ نشت صفرا (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.91؛ هفت کارآزمایی، 606 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ نرخ جراحی مجدد (OR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.36؛ پنج کارآزمایی، 682 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ و طول مدت بستری در بیمارستان (MD: -0.21؛ 95% CI؛ 1.41- تا 0.99؛ هشت کارآزمایی، 818 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) وجود داشت.
فقط در یک کارآزمایی، گزارشی از کیفیت زندگی مربوط به زیر-گروهی از 73 شرکت‌کننده آمده بود که آن نیز تفاوت معناداری را بین دو گروه در هیچ یک از مقاطع زمانی نشان نداد. به دلیل وجود درجاتی از ناهمگونی، وجود برخی تناقض‌ها و خطر سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده، قطعیت کلی شواهد در سطح پائین تا متوسط بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.