سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی و ایمنی اسپری‌های استنشاقی حاوی اومکلیدینیوم (umeclidinium) را، در مقایسه با اسپری‌های استنشاقی دارونما (placebo) (ساختگی)، در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به COPD اغلب نفس کم می‌آورند و کیفیت زندگی پائینی دارند. نشانه‌ها ممکن است در طول حملات بدتر شوند، و به افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت و کاهش طول عمر بیانجامد. داروهایی که راه‌های هوایی را گشاد می‌کنند (برونکودیلاتورها (bronchodilators))، که برای 12 تا 24 ساعت عمل می‌کنند، درمان‌هایی هستند که معمولا برای بهبود نشانه‌ها به کار می‌روند. اومکلیدینیوم درمان جدیدی از این نوع است. ما بر آن شدیم تا بفهمیم که اومکلیدینیوم بهتر از دارونما است یا بدتر از آن.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را با مجموع 3798 فرد مبتلا به COPD شناسایی کردیم. بیشتر آنها مردان 60 ساله‌ای بودند که به‌طور متوسط تا شدید سیگار می‌کشیدند. هنگام شروع درمان، آنها نشانه‌های متوسط تا شدیدی از COPD داشتند. طول مدت مطالعات از سه ماه تا یک سال بود. مطالعات به خوبی طراحی شده و توسط شرکت‌های تولید کننده دارو تامین شده بودند. هیچ کدام از افرادی که مورد مطالعه قرار گرفته بودند و نیز هیچ یک از افرادی که این پژوهش را انجام می‌دادند؛ نمی‌دانستند که چه نوع درمانی انجام می‌شود. افرادی که در این مطالعات مورد بررسی قرار گرفته بودند هر روز صبح از طریق یک اسپری استنشاقی حاوی اومکلیدینیوم یا دارونما مصرف می‌کردند.
نتیجه‌گیری‌های این مرور تا اپریل 2017 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
ما تعدادی از افرادی را که دارای حملات متوسط بودند مشخص کردیم. حملات متوسط با استروئیدهای کوتاه-مدت یا آنتی‌بیوتیک‌ها یا هر دوی آنها درمان می‌شود. افرادی که اومکلیدینیوم مصرف کرده بودند، احتمال بروز حملات متوسط در آنها کمتر از کسانی بود که دارونما دریافت کرده بودند. باید هجده نفر از افراد مبتلا به COPD با اومکلیدینیوم درمان شوند تا از بروز یکی از این حملات پیشگیری شود.
افرادی که اومکلیدینیوم مصرف کرده بودند احتمالا کیفیت زندگی بهتری داشتند، و عملکرد ریه آنها بهتر بود. افرادی که اومکلیدینیوم مصرف می‌کردند کمتر به تنگی نفس دچار شده و به پاف‌های کمتری از اسپری استنشاقی برای تسکین خود نیاز پیدا می‌کردند.
در رابطه با دیگر پیامدها، مثل خطر مرگ در طول دوره مطالعه، عوارض جانبی، یا نیاز به بستری شدن در بیمارستان به علت حملات شدید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با اومکلیدینیوم مشاهده نشده بود.
کیفیت شواهد
ما اطمینان داریم که اسپری‌های استنشاقی حاوی اومکلیدینیوم در مقایسه با اسپری‌های استنشاقی ساختگی به احتمال بیشتری می‌توانند میزان گر-گرفتگی‌های متوسط را کاهش داده و نشانه‌های بیمار و عملکرد ریه را بهبود بخشند. با این حال، ما در مورد تاثیرات اومکلیدینیوم بر کیفیت زندگی، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی اطمینان کمتری داریم. در رابطه با میزان بستری شدن در بیمارستان به علت حملات نیز اطمینان زیادی نداریم؛ اما این یک واقعه نادر بود.
نتیجه‌گیری‌ها
در افراد مبتلا به COPD، در مقایسه با اسپری‌های استنشاقی ساختگی، اسپری‌های استنشاقی حاوی اومکلیدینیوم می‌توانند نشانه‌های بیمار، عملکرد ریه و کیفیت زندگی وی را بهبود بخشند. آنها هم‌چنین استفاده از داروهای تسکین دهنده سریع را کاهش داده و میزان حملاتی را که نیاز به درمان بیشتری دارند، کاهش می‌دهند. با این وجود، هیچ شواهد قانع کننده‌ای مبنی بر اینکه اومکلیدینیوم از لحاظ بستری شدن، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی یا مرگومیر بهتر از اسپری‌های اسنتشاقی ساختگی عمل می‌کند، وجود نداشت.
اومکلیدینیوم تعداد حملات حاد نیازمند به استروئیدها، آنتی‌بیوتیک‌ها یا هر دو را کاهش داد، اگرچه هیچ شواهدی مبنی بر کاهش خطر بستری شدن در بیمارستان به علت حملات وجود نداشت. علاوه بر این، اومکلیدینیوم بهبود قابل توجهی را در کیفیت زندگی، عملکرد ریه و نشانه‌های بیمار ایجاد کرده و با استفاده کمتر از داروهای نجات همراه بود. هیچ تفاوتی در حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی غیر-کشنده، یا مرگومیر بین گروه‌های اومکلیدینیوم و دارونما در مطالعات گزارش نشده بود؛ با این حال، مطالعات بیشتر می‌تواند تخمین دقیق‌تری در رابطه با این پیامدها را به ارمغان بیاورند.
افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) کیفیت زندگی پائین و بقای کمی دارند، عملکرد ریه آنها به سرعت رو به زوال می‌گذارد، و با حملات حادی همراه است که هزینه‌های مراقبت سلامت زیادی را به همراه دارد. برونکودیلاتورهای (bronchodilators) طولانی-اثر، پایه اصلی برای بهبود علامت‌دار هستند، اومکلیدینیوم (umeclidinium) یکی از آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی-اثر (muscarinic antagonists) جدید است که برای درمان بیماران مبتلا به COPD پایدار تایید شده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی اومکلیدینیوم بروماید در برابر دارونما (placebo) برای افراد مبتلا به COPD پایدار.
با استفاده از شرایط از پیش تعیین شده در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR)، پایگاه ثبت مطالعات بالینی آمریکا (ClinicalTrials.gov)، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) و پایگاه ثبت مطالعات بالینی شرکت GlaxoSmithKline و فهرست منابع همه مطالعات شناسایی شده. این جست‌وجوها تا اپریل 2017 به‌روز هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با طراحی موازی که به مقایسه اومکلیدینیوم بروماید و دارونما (placebo) در افراد مبتلا به COPD به مدت حداقل 12 هفته پرداخته بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. در مواردی که در متاآنالیزها به ناهمگونی قابل توجهی برخوردیم، مطالعات را بر اساس دوز اومکلیدینیوم به صورت زیر-گروه طبقه‌بندی کردیم.
چهار مطالعه را با طول مدت 12 تا 52 هفته و شامل 3798 نفر از بیماران مبتلا به COPD شناسایی کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 60.1 تا 64.6 سال متغیر بود؛ بیشترین آنها مردانی بودند که میانگین سالیانه سیگار کشیدن در آنها از 39.2 تا 52.3 سال گزارش شد. آنها COPD متوسط تا شدید داشتند و میانگین حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) پس از برونکودیلاتور در خط پایه در آنها از 44.5% تا 55.1% نسبت به میزان نرمال مورد انتظار متغیر بود. از آن‌جا که همه مطالعات به صورت سیستماتیک و مطابق با پروتکل‌های از پیش تعیین شده انجام شده بودند، ما خطر سوگیری‌های (bias) انتخاب، عملکرد، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی را پائین ارزیابی کردیم.
در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، احتمال بروز حملات متوسط نیازمند به تجویز یک دوره کوتاه استروئید، آنتی‌بیوتیک یا هر دو در شرکت‌کنندگان در گروه اومکلیدینیوم کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.80؛ چهار مطالعه؛ 1922 شرکت‌کننده؛ GRADE: بالا)؛ اما به‌طور خاص به علت حملات شدید نیازی به بستری شدن در بیمارستان پیدا نکردند (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.92؛ چهار مطالعه؛ 1922 شرکت‌کننده؛ GRADE: پائین). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برای پیشگیری از وقوع یک حمله حاد نیازمند به استروئیدها، آنتی‌بیوتیک‌ها یا هر دوی آنها 18 بود (95% CI؛ 13 تا 37). کیفیت زندگی در گروه اومکلیدینیوم بهتر بود (تفاوت میانگین (MD): 4.79-؛ 95% CI؛ 8.84- تا 0.75-؛ سه مطالعه؛ 1119 شرکت‌کننده) و در مقایسه با گروه دارونما، این شرکت‌کنندگان به‌طور قابل توجهی شانس بیشتری برای دستیابی به کمترین تفاوت مهم بالینی در حداقل چهار واحد در پرسش‌نامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) داشتند (OR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.82؛ سه مطالعه؛ 1397 شرکت‌کننده؛ GRADE: متوسط). NNTB برای دستیابی به یک فرد با بهبود بالینی معنی‌دار، 11 بود (95% CI؛ 7 تا 29). تفاوتی در احتمال مورتالیتی به هر علتی، حوادث جانبی جدی غیر-کشنده (OR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.00؛ چهار مطالعه؛ 1922 شرکت‌کننده؛ GRADE: متوسط) و حوادث جانبی (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.31؛ چهار مطالعه؛ 1922 شرکت‌کننده؛ GRADE: متوسط) در گروه‌های اومکلیدینیوم و دارونما وجود نداشت. میزان ارتقای FEV1 از خط پایه در گروه اومکلیدینیوم به طور قابل توجهی بیشتر از گروه دارونما بود (MD: 0.14؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.17؛ چهار مطالعه؛ 1381 شرکت‌کننده؛ GRADE: بالا). احتمال بهبود نشانه‌ها در گروه اومکلیدینیوم به‌طور قابل ملاحظه‌ای بیشتر از گروه دارونما بود، که به وسیله نمره کانونی شاخص تنگی نفس گذرا (Transitional Dyspnoea Index; TDI) تعریف شده بود (MD: 0.76؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.09؛ سه مطالعه؛ 1193 شرکت‌کننده)، و احتمال دستیابی به آن یک تفاوت کلینیکی معنی‌دار، یعنی حداقل یک واحد بهبود، با اومکلیدینیوم به طور معنی‌داری بیشتر از دارونما بود (OR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.37 تا 2.15؛ سه مطالعه؛ 1141 شرکت‌کننده؛ GRADE: بالا). NNTB برای دستیابی به یک فرد با بهبود علامت‌دار که از نظر بالینی مهم باشد، 8 بود (95% CI؛ 5 تا 14). احتمال استفاده از داروهای نجات (تغییر تعداد پاف‌های استفاده شده در روز نسبت به خط پایه) برای گروه اومکلیدینیوم به طور معنی‌داری کمتر از گروه دارونما بود (MD: -0.45؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.14-؛ چهار مطالعه؛ 1531 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.