هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین یافتن ارزش دقت درموسکوپی در تشخیص ملانوما (melanoma) در مقایسه با معاینه بصری پوست با چشم غیر-مسلح بود. در این مرور این موضوع بررسی شد که دقت تشخیص با استفاده از درموسکوپی (dermoscopy) روی بیمار به صورت in-person با دقت تشخیصی استفاده از تصویرهای درموسکوپیک پوست متفاوت است یا خیر. محققین کاکرین 104 مطالعه را برای پاسخ به این سوال در این مرور وارد کردند.
چرا بهبود تشخیص ملانوما مهم است؟
ملانوما یکی از خطرناک‌ترین اشکال سرطان پوست است. عدم تشخیص به موقع ملانوما (نتیجه یک تست منفی-کاذب) و تاخیر در جراحی باعث پخش سرطان به ارگان‌های دیگر شده و ممکن است موجب مرگ‌ومیر شود. تشخیص یک ضایعه پوستی (یک مول یا ناحیه‌ای از پوست با ظاهری غیر-معمول در مقایسه با پوست اطراف آن) به عنوان ملانوما، وقتی که آن ضایعه ملانوما نیست (مثبت کاذب)، ممکن است باعث جراحی غیر-ضروری، بررسی‌های بیشتر و نگرانی بیمار شود. معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی توسط متخصصان بالینی با چشم غیر-مسلح اولین قدم در مجموعه تست تشخیص ملانوما است. تکنیک‌های بزرگنمایی می‌توانند توسط متخصصان سرطان پوست استفاده شوند تا معاینه دقیق‌تری از ضایعات مشکوک نسبت به چشم غیر-مسلح فراهم آورند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
درموسکوپی یک ابزار دستی (handheld) با استفاده از نور مرئی (مانند نورهای لامپ رشته‌ای یا لامپ‌های LED) است که می‌توان از آن به عنوان بخشی از معاینه بالینی ضایعات مشکوک پوست استفاده کرد. درموسکوپی یک ابزار مهم برای تشخیص توسط متخصصان بالینی متخصص است و به‌طور فزاینده‌ای در وضعیت مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شود. دانستن دقت تشخیصی درموسکوپی به همراه معاینه بصری برای فهم اینکه چه کسی باید از آن استفاده کند و در چه وضعیت مراقبت سلامت به کار گرفته شود، مهم است.
محققین درصدد یافتن دقت تشخیصی درموسکوپی برای ضایعات مشکوک پوستی روی بیماران in-person و با استفاده از تصویرهای درموسکوپیک در مقایسه با معاینه بصری تنها بودند. آنها هم‌چنین می‌خواستند بدانند که دقت تشخیصی با استفاده چک لیست (checklist) درموسکوپی بهبود می‌یابد یا با افزایش سطح تبحر بالینی فرد انجام دهنده.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 104 مطالعه بود که دربرگیرنده افراد مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوما بودند. نتایج اصلی برای تشخیص ملانوما (شامل تشخیص بسیار زودهنگام ملانوما) بر 86 مطالعه مبتنی بودند، 26 مورد از آنها، اطلاعاتی را درباره دقت درموسکوپی در بیماران in-person به همراه معاینه بصری ضایعه پوستی فراهم کرده بودند، 60 مطالعه دیگر اطلاعاتی درباره تصاویر درموسکوپی دربرداشتند، بدون اینکه بیمار حضور داشته باشد.
مطالعات مربوط به 26 بیمار in-person داده‌های کاملا مرتبطی را برای استفاده از درموسکوپی در عمل فراهم کرده بودند که نتایج آنها در اینجا خلاصه شده است. در مجموع 23,169 ضایعه مشکوک پوستی در 26 مطالعه وجود داشت که 13 تا از آنها اطلاعاتی را درباره دقت معاینه بصری ضایعه بدون استفاده از درموسکوپی دربرداشتند. نتایج نشان دهنده این است که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به تنهایی است، هر دو برای شناسایی ملانوما به‌طور صحیح به کار می‌روند و ضایعاتی را که ملانوما نیستند کنار می‌گذارند.
این مطالعات از روش‌های متفاوتی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن ضایعه یا نبودن آن استفاده کرده‌اند، این نکته بدین معنی است که ما نمی‌توانیم واقعا مطمئن باشیم که درموسکوپی در مقایسه با معاینه بصری تنها چه مقدار بهتر است. اما می‌توانیم مثال‌های روشنی ارائه دهیم که تاثیر قابل انتظار افزایش دقت درموسکوپی را در به‌کارگیری برای 1000 ضایعه که 120 مورد (%12) آنها ملانوما هستند، نشان دهند. برای نشان دادن اینکه درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست برای شناسایی ملانوما چه مقدار بهتر است، ابتدا ارزیابی کردیم که هر دو روش چه تعداد یکسان را از ضایعات به‌طور کاذب ملانوما تشخیص داده‌اند (ما ارزیابی کردیم که 176 مورد از 880 ضایعه بدون ملانوما، تشخیص نادرست ملانوما داشتند). در این موقعیت ثابت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری به‌طور صحیحی 19 ملانومای اضافی را شناسایی کرد (110 در مقایسه با 91) که توسط معاینه بصری تنها تشخیص داده نشده بود. به عبارت دیگر ملانوماهای بیشتر به‌طور درستی شناسایی شدند.
برای اینکه بفهمیم درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست به تنهایی، در تشخیص ملانوما بودن یک ضایعه چه مقدار بهتر است، باید ارزیابی کنیم که هر دو تعداد یکسانی را از ضایعات به‌طور صحیح ملانوما تشخیص داده‌اند (96 مورد از 120 ملانوما). در این موقعیت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری تعداد ضایعاتی را که به‌طور غلط ملانوما تشخیص داده شده بود تا 176 مورد کاهش داد (کاهش از 220 ضایعه در معاینه بصری تا 44 ضایعه در گروه درموسکوپی). به عبارت دیگر ضایعاتی که ملانوما نبودند به‌طور صحیحی شناسایی شده بود و افراد کمتری برای جراحی فرستاده شدند.
مقدار و ارزش چک لیست‌های معاینه بصری و تاثیر ناظر متبحر
شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده از چک‌لیست برای کمک به تفسیر درموسکوپی دقت تشخیص را تغییر می‌دهد یا خیر. زمانی که درموسکوپی توسط افرادی آموزش دیده و با تبحر بالینی بیشتر انجام شده بود، دقت تشخیص بهتر بود (با تعداد کمتری از عدم تشخیص ملانوما و تعداد کمتر از افرادی که برای جراحی غیر-ضروری فرستاده شدند).
نتایج مطالعات این مرور چقدر قابل اعتماد است؟
تشخیص ملانوما با بیوپسی داده شد و عدم وجود ملانوما در اکثر مطالعات وارد شده با بیوپسی تایید شد، هم‌چنین با پیگیری در طول زمان مطمئن شدیم که تشخیص منفی ملانوما پایدار بود یا خیر، هر دو روش احتمالا روش‌های قابل اعتمادی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن یک ضایعه هستند. در مطالعات اندکی فقدان ملانوما توسط متخصص ماهر تشخیص داده شد که احتمالا روش قابل اعتمادی برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه بیماران واقعا ملانوما دارند یا خیر، نیست. گزارش‌های ضعیف مطالعات انجام شده، ارزیابی قابلیت اطمینان مطالعات را مشکل می‌سازد. خصوصا استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان و فقدان جزئیات مربوط به آستانه تصمیم‌گیری درباره نتیجه تست مثبت مشکل‌ساز بودند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
شصت‌وشش مطالعه در اروپا (77%) و باقی مطالعات در آمریکای شمالی (6 مطالعه)، آسیا (4 مطالعه)، اقیانوسیه (4 مطالعه) انجام شده بودند یا چند-مرکزی (7 مطالعه) بودند. میانگین سنی بیماران بین 30 تا 58 سال بود (در 26 مطالعه گزارش شده بود). درصد افراد مبتلا به ملانوما بین 1% تا 41% برای مطالعات مربوط به درموسکوپی in-person (میانه 12%) و بین 3% تا 61% در مطالعات مربوط به استفاده از تصویرهای درموسکوپیک (میانه 24%) بود. تقریبا همه مطالعات، به جای مراکز مراقبت اولیه، در مراکز ارجاعی انجام شده بودند. در اکثر مطالعات ضایعات احتمالا نمایش دهنده طیفی از ضایعاتی که در عمل دیده می‌شوند، نبودند، مثلا فقط ضایعاتی با اندازه خاص یا با ظاهر مشخص وارد شده بودند. علاوه بر تبحر متفاوت متخصصان بالینیی که معاینه بصری را انجام می‌دادند، تعاریف متفاوت استفاده شده برای تست مثبت درموسکوپی باعث شده که مشخص نباشد درموسکوپی چگونه و با چه سطح تبحر بالینی باید انجام شود تا دقت تشخیصی بالا برود.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
درموسکوپی انجام شده توسط متخصصان در مقایسه با معاینه با چشم غیر-مسلح در تشخیص ملانوما برای ضایعات مشکوک پوستی بهتر است. تفسیر درموسکوپی در هنگام حضور بیمار در مقایسه با تفسیر تصویرهای درموسکوپیک بدون حضور بیمار، دقیق‌تر هستند. درموسکوپی ممکن است به پزشکان عمومی برای شناسایی درست افراد مبتلا به ضایعات مشکوک پوستی و ارجاع آنها به متخصص کمک کند. چک‌لیست‌ها برای تفسیر درموسکوپی ممکن است دقت تشخیص را در افرادی که تبحر کمتری دارند بهبود بخشد. مطالعات بیشتر با گزارش‌های خوب برای ارزیابی دقت تشخیصی درموسکوپی در مراکز مراقبت‌های اولیه و برای شناسایی بهترین روش ارائه اموزش درموسکوپی نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور به جست‌وجو و استفاده از مطالعاتی پرداختند که تا آگوست 2016 منتشر شده بود.
*در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص متخصصان بالینی استانداردهای مرجع (ابزار تثبیت تشخیص نهایی) بودند.
علی‌رغم اینکه شواهد موجود محدود بودند، با این حال درموسکوپی ابزاری باارزش برای حمایت از معاینه بصری در تشخیص ضایعات مشکوک به ملانوما و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک است؛ خصوصا اگر برای افراد ارجاع شده و توسط کاربران باتجربه انجام شود. داده‌ها برای حمایت از کاریرد آن در مراقبت‌های اولیه محدود است، وقتی درموسکوپی توسط متخصصان بالینی آموزش دیده انجام شود، ممکن است در تریاژ ضایعات مشکوک برای ارجاع فوری، کمک کننده باشد. الگوریتم‌های صوری ممکن است بیشترین استفاده را برای اهداف آموزش درموسکوپی و برای ناظران کمتر ماهر داشته باشد، با این حال داده‌های قابل اعتماد برای مقایسه رویکردهای به کار گرفتن درموسکوپی به صورت in-person وجود ندارد.
ملانوما (melanoma) یکی از سریع‌ترین میزان افزایش بروز را میان سرطان‌ها دارد. این سرطان درصد اندکی را از سرطان‌های پوستی تشکیل می‌دهد ولی عامل اصلی مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان پوست است. اگرچه گرفتن تاریخچه و معاینه بصری (visual) یک ضایعه مشکوک توسط پزشک اولین قدم در مجموعه تست‌های تشخیصی سرطان پوست است، درموسکوپی (dermoscopy) ابزار مهمی برای ارزیابی تشخیص توسط متخصصان بالینی متخصص است و در مراکز مراقبت‌های اولیه به‌طور فزاینده‌ای استفاده می‌شود. درموسکوپی یک تکنیک بزرگنمایی با استفاده از نور مرئی است که بررسی دقیق‌تر پوست را در مقایسه با بررسی پوست توسط چشم غیر-مسلح فراهم می‌کند. تثبیت ارزش و مقدار بالای درموسکوپی فراتر از ارزش معاینه بصری در استفاده توسط ناظرها و مراکز درمانی برای فهم آن در تشخیص ملانوما و فهم آتی ما از نقش تعداد رو به رشد تکنیک‌های تجزیهوتحلیل تصویر با رزولوشن بالا، بسیار مهم و حیاتی است.
تعیین دقت (accuracy) تشخیصی درموسکوپی به تنهایی یا زمانی که همراه با معاینه بصری ضایعات پوستی برای شناسایی ملانومای پوستی تهاجمی و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیکال در بزرگسالان به‌کار می‌رود. ما مطالعات را بر اساس رکورد تشخیص از طریق رو-در-رو (in-person) یا ارزیابی از راه دور (بر اساس تصویر) (بدون حضور بیمار) جدا کردیم.
ما جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر از آغاز تا آگوست 2016 انجام دادیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده، بانک اطلاعاتی پورتفولیو شبکه پژوهشی بالینی NIHR (NIHR Clinical Research Network Portfolio Database) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. فهرست منابع و مرورهای سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
مطالعاتی را با هر نوع طراحی برای این مرور وارد کردیم که درموسکوپی را در بزرگسالان مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوما، با استاندارد مرجع یعنی تایید بافت‌شناسی یا پیگیری بالینی، مقایسه کرده بودند. داده‌های مربوط به دقت بصری و دیداری – برای مقایسه تست‌ها - در این مرور گنجانده شدند، فقط به این شرط که در مطالعات وارد شده درموسکوپی قرار داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم با استفاده از فرم ارزیابی استاندارد استخراج داده‌ها و کیفیت (براساس QUADAS-2) تمام داده‌ها را استخراج کردند. جایی که اطلاعات مربوط به شرایط هدف (target condition) یا آستانه تشخیصی وجود نداشت، با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم. دقت تشخیصی را با استفاده از روش‌های خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) تخمین زدیم. تجزیهوتحلیل مطالعات، مقایسه مستقیم میان تست‌ها را فراهم می‌کند. برای تسهیل تفسیر نتایج، ارزش‌ها یا مقدارهای (values) حساسیت را در نقطه‌ای روی منحنی SROC با ویژگی ثابت 80% و ارزش‌های ویژگی را با حساسیت ثابت 80% محاسبه کردیم. تاثیر این موارد را بررسی کردیم: تفسیر تست in-person، استفاده از الگوریتم پیشرفته هدفمند (purposely) برای ارزیابی تشخیص، مهارت ناظر و آموزش درموسکوپی.
در مجموع 104 مطالعه منتشر شده را که گزارشی از 103 مطالعه کوهورت با 42788 ضایعه (شامل 5700 مورد) بود، در این مرور گنجاندیم، 354 مجموعه داده در این مطالعات درباره درموسکوپی وجود داشت. خطر سوگیری (bias) برای تست شاخص (index test) و حوزه‌های استاندارد مرجع پائین بود اما در زمینه انتخاب شرکت‌کننده و روند گردش شرکت‌کنندگان (participant flow) بالا یا نامشخص بود. نگرانی‌ها درباره قابلیت کاربرد یافته‌های مطالعه در سه تا از چهار حوزه ارزیابی شده «بالا» بود. خصوصا در زمینه استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان، فقدان قابلیت تکرارپذیری (reproducibility) آستانه تشخیص و فقدان جزئیات مربوط به مهارت ناظر مشکل‌ساز بودند.
دقت درموسکوپی برای شناسایی ملانومای تهاجمی یا انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک در 86 مجموعه داده گزارش شده بود: 26 مورد برای ارزیابی درموسکوپی انجام شده به صورت in -erson (درموسکوپی به همراه معاینه بصری) و 60 مورد برای ارزیابی تصویر-محور (تشخیص مبتنی بر تصویرهای درموسکوپیک). تجزیهوتحلیل مطالعات با تست‌های قبلی هیچ تاثیر واضحی را برای دقت درموسکوپی نشان نداد، البته فقدان مطالعات در مراقبت اولیه، فقدان اطلاعات مرتبط و ضایعات محدود وارد شده برای بیوپسی یا اکسیزیون مانع از انجام تجزیهوتحلیل بودند. دقت برای تشخیص in-person در مقایسه با ارزیابی تصویر-محور بالاتر بود (نسبت شانس تشخیصی نسبی (relative diagnostic odds ratio; RDOR): 4.6؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.4 تا 9.0؛ P < 0.001).
دقت را برای این دو مورد زیر مقایسه کردیم: a) ارزیابی in-person از درموسکوپی (26 ارزیابی؛ 23,169 ضایعه و 1664 ملانوما) در برابر معاینه بصری به تنهایی (13 ارزیابی؛ 6740 ضایعه و 459 ملانوما)، و b) ارزیابی تصویر-محور درموسکوپی (60 ارزیابی؛ 13,475 ضایعه و 2851 ملانوما) در برابر معاینه بصری تصویر-محور (11 ارزیابی؛ 1740 ضایعه و 305 ملانوما). در هر دو مقایسه، متاآنالیز نشان داد که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به‌تنهایی است؛ با RDORها (a): 4.7؛ (95% CI؛ 3.0 تا 7.5؛ P < 0.001) و (b): 5.6؛ (95% CI؛ 3.7 تا 8.5؛ P < 0.001). برای a) تفاوت پیش‌بینی شده در حساسیت در ویژگی ثابت 80%، معادل 16% بود (95% CI؛ 8% تا 23%؛ 92% برای درموسکوپی + معاینه بصری در برابر 76% برای معاینه بصری) و تفاوت پیش‌بینی شده در ویژگی در حساسیت ثابت 80%، معادل 20% بود (95% CI؛ 7% تا 33%؛ 95% برای درموسکوپی + معاینه بصری در برابر 75% برای معاینه بصری). برای b) تفاوت پیش‌بینی شده در حساسیت، در ویژگی ثابت 80%، معادل 34% بود (95% CI؛ 24% تا 46%؛ 81% برای درموسکوپی در برابر 47% برای معاینه بصری)، و تفاوت پیش‌بینی شده در ویژگی معادل 40% بود (95% CI؛ 27% تا 57%؛ 82% برای درموسکوپی در برابر 42% برای معاینه بصری) در حساسیت ثابت 80%.
با استفاده از میانه شیوع بیماری در هر مجموعه مطالعه ((a)؛ 12% برای in-person و (b)؛ 24% برای تصویر-محور)، برای یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه، افزایشی در حساسیت (a)؛ 16% (in-person) و (b)؛ 34% (تصویر-محور)، استفاده از درموسکوپی در یک اخصاصیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد ملانومای تشخیص داده نشده (missed) از (a)، 19 و (b)، 81 با (a)، 176 و (b)، 152 نتیجه مثبت کاذب. یک افزایش در ویژگی (a)؛ 20% (in-person)، و (b)؛ 40% (تصویر-محور)، در حساسیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد برداشتن غیر-ضروری با استفاده از درموسکوپی (a)، 176 و (b)، 304 با (a)، 24 و (b)، 48 ملانومای تشخیص داده نشده.
استفاده از یک الگوریتم معلوم (named) و منتشر شده برای کمک به ارزیابی تفسیر درموسکوپی (در تضاد با عدم الگوریتم گزارش شده یا استفاده از تجزیهوتحلیل الگوی گزارش شده) نشان داد که هیچ تاثیر معناداری در دقت ارزیابی با in-person؛ (RDOR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.34 تا 5.6؛ P = 0.17) یا تصویر-محور (RDOR: 1.4؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.3؛ P = 0.22) وجود ندارد. این نتیجه با تجزیهوتحلیل زیر-گروه مطابق با الگوریتم استفاده شده تایید شد. ما دریافتیم انجام درموسکوپی توسط ناظرانی که تجربه بیشتری داشتند و به مثابه «مشاوران ماهر» (expert consultants) طبقه‌بندی شده بودند، در مقایسه با ناظرانی که تجربه کمتری داشتند، دقت درموسکوپی بالاتر بود، خصوصا در مورد ارزیابی تصویر-محور. شواهد برای تاثیر آموزش درموسکوپی بر تست دقت، بسیار محدود بود اما بهبودی را در حساسیت نشان می‌داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.