سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به دقت پالس اکسیمتری (pulse oximetry) را برای تشخیص نقایص قلبی مادرزادی شدید (critical congenital heart defects; CCHD) در نوزادان تازه متولد شده بدون نشانه مرور کردیم.
پیشینه
CCHD تقریبا در دو نوزاد از هر 1000 نوزاد تازه متولد شده اتفاق می‌افتد و عامل اصلی مرگ‌ومیر نوزاد است. تشخیص به موقع در به دست آوردن بهترین پیامدها برای این نوزادان بسیار مهم است، اما روش‌های غربالگری فعلی ممکن است تا 50% از نوزادان مبتلا را پیش از زایمان از دست بدهند، و نوزادانی که پیش از تشخیص به خانه منتقل می‌شوند، اغلب می‌میرند یا موربیدیتی عمده‌ای را متحمل می‌شوند. با این حال، نوزادان مبتلا به CCHD اغلب دارای سطوح اکسیژن خون پائینی هستند، که توسط پالس اکسیمتری، با قرار دادن یک سنسور روی دست یا پای نوزاد تازه متولد شده، به سرعت و به صورت غیر-تهاجمی تشخیص داده می‌شود. پالس اکسیمتر دستگاهی است که می‌تواند مقدار اکسیژنی را که توسط گلبول‌های قرمز در اطراف بدن حمل می‌شود، به صورت غیر-تهاجمی، اندازه‌گیری کند. اکسیژن از ریه‌ها به هموگلوبین موجود در گلبول‌های قرمز خون می‌رسد و اکسی‌هموگلوبین را تشکیل می‌دهد. اگر اکسیژن محدود نباشد، دی‌اکسی‌هموگلوبین تشکیل می‌شود. در زمان سلامت، تقریبا تمام هموگلوبین‌ها اکسی‌هموگلوبین هستند و بنابراین اشباع اکسیژن (یعنی، درصد هموگلوبینی که دارای اکسیژن محدودی است) نزدیک به 100% است. پالس اکسیمتر این را با عبور نور از رگ‌های خونی محیطی اندازه‌گیری می‌کند (به عنوان مثال، در نوک انگشت در یک فرد بزرگسال، در دست یا پا در یک نوزاد). اکسی‌هموگلوبین و دی‌اکسی‌هموگلوبین این نور را به روش‌های مختلف جذب می‌کنند و نسبت نور جذب شده را می‌توان با نرم‌افزار موجود درون اکسیمتر تجزیهوتحلیل و سپس درصد هموگلوبین اشباع شده را با اکسیژن محاسبه کرد.
ویژگی‌های مطالعه
تا مارچ 2017 شواهد مربوط به استفاده از پالس اکسیمتری را برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولد شده جست‌وجو کردیم و 21 مطالعه را یافتیم. این مطالعات برای تعیین تست مثبت پالس اکسیمتری، از آستانه‌های مختلف استفاده کردند. تمام مطالعات را با استفاده از آستانه حدود 95% ترکیب کردیم (19 مطالعه با 436,758 نوزاد تازه متولد شده).
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که برای هر 10,000 نوزاد به ظاهر سالم غربالگری شده، حدود شش نوزاد دارای CCHD هستند. تست پالس اکسیمتری پنج مورد از این نوزادان تازه متولد شده را به درستی مبتلا به CCHD تشخیص خواهد داد (اما یک مورد را از دست خواهد داد). نوزادان تازه متولد شده‌ای که از دست می‌روند، ممکن است بمیرند یا در معرض موربیدیتی عمده قرار بگیرند.
برای هر 10,000 نوزاد تازه متولد شده‌ای که به نظر می‌رسد سالم باشند، 9994 نوزاد CCHD نخواهند داشت. تست پالس اکسیمتری 9980 نوزاد را به درستی شناسایی خواهد کرد (اما 14 نوزاد تازه متولد شده به عنوان CCHD مشکوک مورد بررسی قرار خواهند گرفت). بعضی از این نوزادان ممکن است در معرض تست‌های غیر-ضروری اضافی و مدت زمان بستری طولانی‌تری قرار بگیرند، اما درصدی از آنها یک بیماری بالقوه جدی غیر-قلبی خواهند داشت.
در صورتی که پالس اکسیمتری به مدت بیش از 24 ساعت پس از تولد انجام شود، تعداد نوزادان تازه متولد شده‌ای که به طور نادرست برای CCHD مورد بررسی قرار می‌گیرند، کاهش می‌یابد.
قطعیت شواهد
ما مطالعات وارد شده را در برخی از حوزه‌هایی که قطعیت آنها ارزیابی شد، عمدتا در معرض خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص قضاوت کردیم. برخی از مطالعات از روش‌های کم‌تر قوی برای بررسی نتایج منفی استفاده کردند. قطعیت کلی این شواهد را متوسط در نظر گرفتیم.
پالس اکسیمتری یک تست بسیار اختصاصی و نسبتا حساس برای تشخیص CCHD با نرخ بسیار پائین مثبت-کاذب است. شواهد کنونی از معرفی غربالگری معمول برای CCHD در نوزادان بدون نشانه پیش از ترخیص از شیرخوارگاه با امکانات خوب به دست آمده است.
در صورتی که نوزادان تازه متولد شده و مبتلا به نقص قلبی مادرزادی شدید (critical congenital heart defects; CCHD) پیش از کلاپس حاد قلبی‌عروقی تشخیص داده شوند، پیامدهای سلامت آنها بهبود می‌یابد. تست‌های غربالگری اصلی که برای شناسایی این نوزادان استفاده شدند عبارت هستند از سونوگرافی پیش از زایمان و معاینه بالینی پس از زایمان؛ با این حال، هر چند هر دو روش در دسترس هستند، درصد قابل توجهی از نوزادان هم‌چنان تشخیص داده نمی‌شوند. پالس اکسیمتری (pulse oximetry) معمول به عنوان یک تست غربالگری اضافی گزارش شده که می‌تواند تشخیص CCHD را به طور بالقوه بهبود ببخشد.
• تعیین دقت تشخیصی پالس اکسیمتری به عنوان یک روش غربالگری برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولد شده بدون نشانه
• ارزیابی منابع بالقوه ناهمگونی، از جمله:
○ ویژگی‌های جمعیت: ورود یا خروج نقایص مادرزادی قلبی که پیش از زایمان تشخیص داده می‌شوند؛
○ زمان تست: کم‌تر از 24 ساعت در برابر بیشتر یا مساوی 24 ساعت پس از تولد؛
○ محل تست: دست و پای راست (پست‌داکتال و پره‌داکتال) در برابر پا به تنهایی (پست‌داکتال)؛
○ اشباع اکسیژن: عملکردی در برابر فراکشنال؛
○ طراحی مطالعه: طراحی گذشته‌نگر در برابر آینده‌نگر، سری‌های متوالی در برابر غیر-متوالی؛ و
○ خطر سوگیری (bias) برای دامنه «جریان و زمان‌بندی» از QUADAS−2.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 2، 2017) در کتابخانه کاکرین و بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و Health Services Research Projects in Progress (HSRProj) تا مارچ 2017. فهرست منابع تمام مقالات وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای شناسایی مطالعات بیشتر که از طریق جست‌وجوی الکترونیکی یافت نشدند، جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که معیارهای از پیش تعریف شده‌ای برای طراحی، جمعیت، تست‌ها، و پیامدها داشتند. مطالعات مقطعی و کوهورت را وارد کردیم که به بررسی دقت تشخیص غربالگری پالس اکسیمتری برای تشخیص CCHD در نوزادان تازه متولد شده ترم و پره‌ترم بدون نشانه پرداختند. تمامی پروتکل‌های غربالگری پالس اکسیمتری را مد نظر قرار دادیم (به عنوان مثال، آستانه‌های اشباع مختلف برای تعریف معیارهای غیر-طبیعی، پست‌داکتال به تنهایی یا پره‌داکتال و پست‌داکتال، تست زمان‌بندی کم‌تر یا بیشتر از 24 ساعت). استانداردهای مرجع عبارت بودند از اکوکاردیوگرافی تشخیصی (اکوکاردیوگرام) و پیگیری بالینی، از جمله یافته‌های پس از وقوع، مرگ‌ومیر و بانک‌های اطلاعاتی مادرزادی آنومالی.
دقت داده‌ها را برای آستانه استفاده شده در مطالعات اولیه استخراج کردیم. تنوع بین مطالعه و همبستگی بین شاخص‌ها را به صورت دیداری با استفاده از نمودارهای منحنی عملیاتی گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) و انباشت (forest) بیان کردیم. با استفاده از ابزار QUADAS-2، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده بررسی کردیم. از مدل دو-متغیره (bivariate model) برای محاسبه مقادیر حساسیت و ویژگی تاثیرات تصادفی تجمعی استفاده کردیم. منابع ناهمگونی را با استفاده از تجزیهوتحلیل زیر-گروه و متارگرسیون بررسی کردیم.
بیست‌ویک مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند (N = 457,202 شرکت‌کننده). نوزده مطالعه داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل اولیه ارائه کردند (آستانه اشباع اکسیژن < 95% یا ≤ 95%؛ N = 436,758 شرکت‌کننده). حساسیت کلی پالس اکسیمتری برای تشخیص CCHD برابر با 76.3% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 69.5 تا 82.0) (شواهد با قطعیت پائین). ویژگی برابر با 99.9% بود (95% CI؛ 99.7 تا 99.9)، با نرخ مثبت کاذب 0.14%؛ (95% CI؛ 0.07 تا 0.22) (قطعیت بالای شواهد). خلاصه نسبت احتمال مثبت و منفی به ترتیب 535.6؛ (95% CI؛ 280.3 تا 1023.4) و 0.24؛ (95% CI؛ 0.18 تا 0.31) بود. این نتایج نشان داد که از 10,000 نوزاد تازه متولد شده پره‌ترم دیرهنگام یا ترم کامل به ظاهر سالم، شش نوزاد مبتلا به CCHD خواهد بود (میانه شیوع در مرور ما). غربالگری توسط پالس اکسیمتری پنج نوزاد را از این نوزادان مبتلا به CCHD تشخیص داد و یک مورد را از دست خواهد داد. علاوه بر این، غربالگری توسط پالس اکسیمتری منجر به شناسایی اشتباه 14 نوزاد از 10,000 نوزادی خواهد شد که با این‌که مبتلا نیستند، مشکوک به CCHD شناسایی شدند.
هنگام انجام پالس اکسیمتری نوزاد در بیش از 24 ساعت پس از تولد، میزان مثبت کاذب برای تشخیص CCHD نسبت به زمانی که درون 24 ساعت انجام شد، کم‌تر بود (0.06%؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.13، در برابر 0.42%؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.89؛ 0.027 = P).
پلات‌های انباشت و ROC، تغییرات زیادی را در حساسیت تخمین زده شده نسبت به ویژگی در سراسر مطالعات نشان داد. ناهمگونی را با انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه و متارگرسیون ورود یا خروج نقص مادرزادی قلبی تشخیص داده شده پیش از زایمان، زمان‌بندی تست و خطر سوگیری برای حوزه «جریان و زمان‌بندی» از QUADAS-2 بررسی کردیم و توضیحی برای ناهمگونی در حساسیت نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.