مشکل
شواهد رو به تزایدی وجود دارد که افرادی که تحت عمل جراحی مغز قرار می‌گیرند، دچار درد قابل‌توجهی می‌شوند. این درد می‌تواند عواقب جدی از جمله افزایش فشار خون، آژیتاسیون، زمان بهبودی طولانی‌مدت و افزایش خطر ابتلا به سردرد دراز‌مدت داشته باشد. مطالعات تحقیقاتی به داروهای مختلف در تلاش برای کاهش خطر درد برای این افراد نگاه کرده‌اند. در حال حاضر شواهد بیشتری در مورد گزینه‌های کاهش درد برای بزرگسالانی وجود دارد که تحت عمل جراحی مغز قرار می‌گیرند اما مشخص نیست کدام گزینه درمانی بیشترین اثربخشی را دارد.
سوال
این مرور با هدف تعیین که کدام داروها بهترین شانس را برای کاهش درد برای بزرگسالان تحت عمل جراحی مغز دارند، به کمک گردآوری و ترکیب نتایج مطالعاتی که به داروهای تسکین دهنده درد برای این گروه از بیماران نگاه کردند، انجام شد. برای ارائه پاسخ دقیق به این سوال، فقط مطالعات انجام شده مطابق با استاندارد بالای مورد تایید، وارد شدند. به منظور به دست آوردن اطلاعات تا جایی که امکان داشت، مطالعات منتشر شده به زبان و در کشورهای مختلف، وارد شدند.
علاوه بر تعیین اینکه کدام داروها برای پیشگیری یا کاهش درد پس از عمل جراحی مغز بهترین بودند، این مرور تلاش کرد اطلاعات اضافی را به دست آورد، مانند اینکه چه مقدار درمان اضافی برای تسکین درد علاوه بر درمان تحت بررسی مورد نیاز بود؛ آیا درد شرکتکنندگان به اندازه کافی کنترل شد یا خیر؛ شرکتکنندگان تا چه اندازه خواب‌آلود بودند؛ آنها دچار چه عوارض جانبی شدند؛ و تا چه زمانی لازم بود که در بخش مراقبت‌های ویژه و در بیمارستان بستری بمانند. این مرور همچنین در نظر گرفت که آیا برخی از درمان‌ها، زمانی که قبل یا بعد از جراحی تجویز شدند، یا برای افرادی که تحت روش‌های مختلف جراحی مغز قرار گرفتند، بهتر عمل می‌کنند یا خیر.
نتایج
در مجموع 43 مطالعه واجد شرایط (42 مورد کامل شده و یکی هنوز در حال پیشرفت بود)، پیدا شدند. از 42 مطالعه کامل شده (3548 شرکت‌کننده)، 10 مورد تزریق‌های داروهای بی‌حسی موضعی به پوست سر، 12 مورد تزریق داروهای بی‌حسی موضعی به اطراف اعصاب خاص اسکالپ، 8 مورد داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDها)، 4 مطالعه دکسمدتومیدین (dexmedetomidine)، 4 مطالعه استامینوفن با نام تجاری پاراستامول، 2 مطالعه داروهای اوپیوئیدی، 3 مورد گاباپنتين و یا پرگابالین (داروهای ضدتشنج که همچنین می‌توانند برای تسکین درد استفاده شوند) همراه با 1 مطالعه از تزریق داخل وریدی بی‌حسی موضعی، تزریق بی‌حسی موضعی به فک و داروی فلوپیرتین (flupirtine) را بررسی کردند.
اطلاعات کافی برای محاسبه اثرات کلی پیشگیری از درد ناشی از موارد زیر خلاصه شد: تزریق بی‌حسی موضعی اطراف زخم جراحی، تزریق بی‌حسی موضعی اطراف اعصاب خاص پوست سر، NSAIDها، استامینوفن، دکسمدتومیدین و پرگابالین یا گاباپنتین. هنگامی که فقط مطالعات با کیفیت بالا مورد بررسی قرار گرفتند: NSAIDها تا 24 ساعت بعد از عمل جراحی، دکسمدتومیدین و داروهای بی‌حسی موضعی تزریق شده اطراف اعصاب خاص پوست سر، تا 12 ساعت اول بعد از عمل جراحی، پرگابالین یا گاباپنتین در 6 ساعت اول پس از جراحی و تزریق بی‌حسی موضعی اطراف زخم جراحی به‌طور معنی‌داری 48 ساعت بعد از عمل جراحی باعث کاهش درد شدند، اما تاثیری بر درد در نقاط زمانی زودتر نداشتند.
هنگامی که زمان‌بندی تزریق بی‌حسی موضعی مورد بررسی قرار گرفت، تزریق بی‌حسی موضعی اطراف اعصاب خاص پوست سر پس از جراحی، باعث کاهش زودهنگام بهتر درد (6 ساعت اول) و تزریق آنها قبل از جراحی، باعث کاهش دیرهنگام بهتر درد (12 و 24 ساعت) شد.
مداخلات زیر نیز برای کاهش نیاز به مسکن‌های اضافی پیدا شدند: تزریق بی‌حسی موضعی اطراف اعصاب خاص پوست سر و دکسمدتومیدین. گاباپنتين یا پرگابالین منجر به کاهش خطر تهوع و استفراغ پس از عمل جراحی شد.
استامینوفن منجر به پیشگیری از درد پس از عمل جراحی مغز یا کاهش نیاز به داروهای مسکن اضافی نشد.
شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام یک از این داروها باعث بیشتر یا کمتر خواب‌آلوده‌تر شدن شرکتکنندگان می‌شوند، چه تاثیری بر طول مدت اقامت بیماران در بخش مراقبت ویژه دارند یا اینکه کدام یک از داروهای مختلف برای بزرگسالان تحت روش‌های مختلف جراحی مغز بهتر عمل می‌کنند، وجود ندارد.
کیفیت کلی شواهدی که در ایجاد نتایج حاصل از این مرور شرکت داشتند، بررسی و برای اثرات کاهش درد ناشی از NSAIDها، «بالا»؛ برای اثرات کاهش درد ناشی از دکسمدتومیدین، استامینوفن، پرگابالین و گاباپنتین و تزریق بی‌حسی موضعی در اطراف اعصاب خاص پوست سر خاص، «متوسط» تا «پائین» و برای اثرات کاهش درد تزریق بی‌حسی موضعی در اطراف زخم جراحی، نیاز به تسکین درد اضافی و خطر تهوع و استفراغ بعد از جراحی، «پائین» تا «بسیار پائین» قضاوت شدند.
شواهدی با کیفیت بالا وجود دارند که NSAIDها درد را تا 24 ساعت بعد از عمل کاهش می‌دهند. شواهد برای کاهش درد با دکسمدتومیدین، پرگابالین یا گاباپنتین، بلوک‌های پوست سر، و اینفیلتریشن پوست، قطعیت کمتری داشته و کیفیت بسیار پائین تا متوسط دارند. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که بلوک‌های پوست سر و دکسمدتومیدین ممکن است نیاز به مسکن اضافی را کاهش دهند. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که گاباپنتین یا پرگابالین ممکن است تهوع و استفراغ را کاهش دهند، با توجه به این که تعداد کل حوادث برای این مقایسه کم بود.
درد پس از عمل جراحی مغز می‌تواند در بهبودی اختلال ایجاد کند. برای پیشگیری از درد پس از کرانیوتومی، از مداخلات دارویی متعددی استفاده شده است. با این حال، در حال حاضر کمبود شواهد در مورد این که کدام مداخلات بیشترین اثربخشی را دارند، وجود دارد.
اهداف عبارت بودند از ارزیابی اثربخشی مداخلات دارویی در پیشگیری از درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان تحت جراحی مغز؛ مقایسه آنها را از نظر نیاز به ضددرد اضافی، بروز سردرد مزمن، اثرات آرام‌بخشی، طول مدت اقامت در بیمارستان و عوارض جانبی؛ و تعیین اینکه آیا این ویژگی‌ها برای زیرگروه‌های خاص متفاوت است یا خیر.
ما به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ CENTRAL؛ Web of Science و دو پایگاه ثبت کارآزمایی همراه با چک کردن منابع و جست‌وجوی استناد در 28 نوامبر 2018 پرداختیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، کورسازی شده و نشده را وارد کردیم که به بررسی مداخلات دارویی برای پیشگیری از درد حاد پس از عمل در بزرگسالان تحت نوروسرجری پرداختند که حداقل یک معیار پیامد نمره درد معتبر داشتند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. ما تفاوت‌های میانگین را برای پیامد اولیه شدت درد محاسبه کردیم؛ هر نمره درد گزارش شده در مقیاس 0 تا 100 به یک مقیاس 0 تا 10 تبدیل شد.
ما 42 مطالعه کامل شده (3548 شرکت‌کننده) را وارد کرده و یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم.
ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)
داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID ها) باعث کاهش درد تا 24 ساعت (0 تا 6 ساعت، MD: -1.16؛ 95% CI؛ 1.57- تا 0.76-؛ 12 ساعت، MD: -0.62؛ 95% CI؛ 1.11- تا 0.14-؛ 24 ساعت، MD: -0.66؛ 95% CI؛ 1.18- تا 0.13-؛ 6 مطالعه، 742 شرکت‌کننده؛ همه شواهد با کیفیت بالا). نتایج برای دیگر پیامدها مبهم بودند (نیاز به ضددرد اضافی: MD: 1.29 mg؛ 95% CI؛ 5.0- تا 2.46؛ 4 مطالعه، 265 شرکت‌کننده؛ تهوع و استفراغ: RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.30 تا 5.94؛ 2 مطالعه؛ 345 شرکت‌کننده؛ هر دو شواهد با کیفیت پایین).
دکسمدتومیدیندرد را تا 12 ساعت کاهش داد (0 تا 6 ساعت: MD: -0.89؛ 95% CI؛ 1.27- تا 0.51-؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 12 ساعت: MD: -0.81؛ 95% CI؛ 1.21- تا 0.42-، شواهد با کیفیت پایین). دکسمدتومیدین اثربخشی را در 24 ساعت نشان نداد (MD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.16؛ 2 مطالعه، 128 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). دکسمدتومیدین ممکن است نیاز را به ضددرد اضافی کاهش دهد (MD: -21.36 mg؛ 95% CI؛ 34.63- تا 8.1- میلی‌گرم؛ 2 مطالعه، 128 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). نتایج برای دیگر پیامدها مبهم بودند (تهوع و استفراغ: RR: -0.43؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.08؛ 3 مطالعه؛ 261 شرکت‌کننده؛ افت فشار خون: RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.28؛ 3 مطالعه؛ 184 شرکت‌کننده؛ هر دو شواهد با کیفیت پایین).
بلوک‌های پوست سر ممکن است درد را تا 48 ساعت کاهش دهند (0 تا 6 ساعت، MD: -0.98؛ 95% CI؛ 1.66- تا 0.3-؛ 10 مطالعه، 414 شرکت‌کننده؛ 12 ساعت، MD: -0.95؛ 95% CI؛ 1.53- تا 0.37-؛ 8 مطالعه، 294 شرکت‌کننده؛ 24 ساعت، MD: -0.78؛ 95% CI؛ 1.52- تا 0.05-؛ 9 مطالعه، 433 شرکت‌کننده؛ تمام شواهد با کیفیت پایین؛ 48 ساعت، MD: -1.34؛ 95% CI؛ 2.57- تا 0.11-؛ 4 مطالعه، 135 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. هنگامی که مطالعات با خطر بالای سوگیری (bias) حذف شدند، معنی‌دار بودن فقط در 12 ساعت باقی ماند. بلوک‌های پوست سر ممکن است نیاز به ضددرد اضافی را کاهش دهند (SMD: -1.11؛ 95% CI؛ 1.97- تا 0.25-؛ 7 مطالعه، 314 شرکت‌کننده). نتایج برای دیگر پیامدها مبهم بودند (تهوع و استفراغ: RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.32؛ 4 مطالعه؛ 165 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
اینفیلتراسیون اسکالپممکن است درد پس از جراحی را کاهش دهد اما اثربخشی آن ناهمگون بود، با باقی ماندن اثربخشی قابل‌توجه در فقط 12 و 48 ساعت (12 ساعت، MD: -0.71؛ 95% CI؛ 1.34- تا 0.08-؛ 7 مطالعه، 309 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین؛ 48 ساعت، MD: -1.09؛ 95% CI؛ 2.13- تا 0.06-؛ 3 مطالعه، 128 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ منفعتی در زمان‌های دیگر مشاهده نشد (0 تا 6 ساعت، MD: -0.64؛ 95% CI؛ 1.28- تا 0.00-؛ 9 مطالعه، 475 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ساعت، MD: -0.39؛ 95% CI؛ 1.06- تا 0.27؛ 6 مطالعه، 260 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). اینفیلتراسیون پوست سر ممکن است نیاز به ضددرد اضافی را کاهش دهد (MD: -9.56 mg؛ 95% CI؛ 15.64- تا 3.49-؛ 6 مطالعه، 345 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هنگامی که مطالعات با خطر بالای سوگیری حذف شدند، اینفیلتراسیون اسکالپ منفعت ضددردی خود را در 12 ساعت و اثرات را در مورد نیاز به بی‌دردی اضافی از دست داد، اما به نفع کاهش درد در 48 ساعت باقی ماند (MD: -0.56؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.32-؛ 2 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). نتایج برای دیگر پیامدها مبهم بودند (تهوع و استفراغ: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.41؛ 4 مطالعه؛ 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین).
پرگابالین یا گاباپنتین ممکن است درد را تا 6 ساعت کاهش دهد (2 مطالعه، 202 شرکت‌کننده)، MD: -1.15؛ 95% CI؛ 1.66- تا 0.6-؛ 2 مطالعه؛ 202 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین). یک مطالعه اثربخشی ضددردی را در 12 ساعت نشان داد که منفعت قابل‌توجهی داشت. اثربخشی ضددردی در زمان‌های بعدی نشان داده نشد (24 ساعت، MD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.19-؛ 48 ساعت، MD:-0.06؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.77؛ 2 مطالعه، 202 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). نیاز به ضددرد اضافی به‌طور قابل‌توجهی کمتر نبود (MD: -0.37؛ 95% CI؛ 1.10- تا 0.35؛ 3 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). خطر تهوع و استفراغ به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.89؛ 3 مطالعه، 273 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). نتایج برای دیگر پیامدها مبهم بودند (نیاز به ضددرد اضافی: MD: -0.37؛ 95% CI؛ 1.10- تا 0.35؛ 3 مطالعه، 234 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
استامینوفن منفعت ضددردی را از خود نشان نداد (0 تا 6 ساعت، MD: -0.35؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.30؛ 12 ساعت، MD: -0.51؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.03، 3 مطالعه، 332 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ساعت، MD: -0.34؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.52، 4 مطالعه، 439 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). نتایج برای سایر پیامدها مبهم باقی ماند (نیاز به بی‌دردی اضافی، MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.99، 4 مطالعه، 459 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا؛ طول مدت اقامت در بیمارستان، MD: -3.71؛ 95% CI؛ 14.12- تا 6.7؛ 2 مطالعه، 335 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.