سوال مطالعه مروری
کدام درمان‌ها برای اسکار آکنه موثر هستند؟
پیشینه
اسکار آکنه ممکن است تاثیر مخربی بر بهزیستی (well-being) جسمی، روانی، و اجتماعی فرد مبتلا داشته باشد. اگر چه طیف گسترده‌ای از درمان‌ها استفاده می‌شوند، شواهدی با کیفیت بالا درباره اینکه کدام یک برای درمان اسکارهای آکنه بیشتر موثر هستند، وجود ندارد.
هدف این مرور اطلاع بهتر بیماران و ارائه دهندگان مراقبت سلامت درباره موثرترین و ایمن‌ترین روش‌ها برای مدیریت این مشکل است. درمان‌های اسکارهای آتروفیک (atrophic) (فرورفتگی در سطح پوست) و اسکارهای هیپرتروفیک (hypertrophic) (اسکارهای ناصاف که در سطح پوست ایجاد شده‌اند) آکنه را بررسی کرده‌ایم اما بر اسکار آتروفیک صورت متمرکز شده‌ایم. پیامدهای اصلی ما درباره بهبود اسکار گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان و هرگونه عوارض جانبی جدی که دلیل کافی برای انصراف شرکت‌کنندگان از مطالعه باشد، بود.
ویژگی‌های مطالعه
24 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 789 فرد مبتلا به اسکار آکنه انتخاب کردیم (جست‌وجوها تا نوامبر 2015). بیست‌ویک RCT؛ (706 نفر) هم زنان و هم مردان را ثبت‌نام کرد، سه RCT (75 نفر) فقط زنان را و یک RCT (هشت نفر) فقط مردان را ثبت‌نام کرد. بسیاری از مطالعاتی را که ما وارد کردیم (21 RCT؛ 744 نفر) افراد مبتلا به اسکارهای آکنه آتروفیک را ثبت‌نام کرد. یک RCT؛ 20 فرد مبتلا به آتروفیک مخلوط و اسکارهای آکنه هیپرتروفیک را ثبت‌نام کرد.
نتایج کلیدی
شواهد کافی از کارآزمایی‌ها در حمایت از لیزر فراکشنال برای درمان آکنه وجود ندارد. با این حال، این رویکرد مدیریت توسط برخی از اعمال بالینی برای درمان اسکار آکنه به‌روز شد.
برای پیامد ما «بهبود اسکار گزارش شده توسط شرکت‌کننده»، لیزر فراکشنال در ایجاد تغییر بهبود اسکار نسبت به لیزر غیر-تراشنده غیر-فراکشنال موثرتر بود. امواج رادیوفرکوئنسی فراکشنال نسبت به لیزر فراکشنال، بهبود مشابهی در اسکار نشان داد. لایه‌برداری شیمیایی، بهبود اسکار مشابهی را هم در لیزر فراکشنال و هم در تزریق به پوست به وسیله سوزن نشان داد. ترکیب لایه‌برداری شیمیائی با تزریق به پوست با سوزن، بهبود اسکار مشابهی را در لیزر فراکشنال و لایه‌برداری شیمیایی عمیق نشان داد. فیلرهای تزریقی، بهبود اسکار بهتری نسبت به گروه دارونما ارائه کرد.
پیامد «عوارض جانبی جدی» در یک مطالعه گزارش شد، که نشان داد لایه‌برداری شیمیایی در 16% از کسانی که از آن استفاده کرده بودند، قابل تحمل نبود. پیامدهای دیگر، عوارض جانبی «با ارزیابی محقق» و «گزارش شده توسط شرکت‌کننده» را در کوتاه-مدت (کمتر از 24 هفته)، توسط کسانی که بخشی از آن را دریافت کرده بودند و توسط محققان، بیشتر یا کمتر قابل قبول بود و تفاوت بزرگی بین مداخلات مورد مطالعه آشکار نشد.
چهار مورد از شش مقایسه، کاملا بی‌نتیجه و دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین بود. فقدان مطالعاتی که اثربخشی درمان‌ها را نسبت به گروه دارونما یا مداخلات ساختگی فراهم کند، وجود دارد و پیدا نکردن شواهدی حاکی از تفاوت بین دو درمان فعال می‌توانست به این معنی باشد که این کار بسیار مفید نیست، امکان‌پذیر است.
هیچ کارآزمایی را که درمان اسکار آکنه را روی پشت بررسی کند، شناسایی نکردیم.
نتایج حاصل از این مرور، از استفاده از هرگونه مداخله خط اول درمان اسکار آکنه حمایت نمی‌کند، و هیچ کدام از مطالعات شواهدی برای تایید اینکه هریک از مزایای کوتاه-مدت به تاثیرات طولانی-مدت تبدیل خواهد شد، فراهم نکرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای چندین پیامد، بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی کردیم. شواهد با کیفیت پائین‌تر برای درمان‌ها، عمدتا به دلیل وجود تعداد کم افراد در مطالعات و فقدان کورسازی (افراد می‌دانستند که درمان دریافت می‌کنند) بود، که سبب دقت کمتر نتایج شد.
مطالعات آینده باید پیامدهای گزارش شده را توسط بیمار به عنوان معیار اولیه بررسی کنند. باید مجموعه‌ای از معیارهای پیامد اصلی وجود داشته باشد که در همه RCTها برای درمان اسکار آکنه گزارش شده باشد و باید پیامدها تا چندین ماه بعد از درمان ارزیابی شوند. فقدان گزارش عوارض جانبی جدی یکی از شکاف‌های پژوهشی موجود در این مرور بود.
به دلیل متدولوژی ضعیف، مطالعات با توان آزمون ضعیف، فقدان ارزیابی بهبود استاندارد و متغیرهای مختلف در خط پایه، شواهد با کیفیت بالا در مورد تاثیرات مداخلات مختلف برای درمان اسکار آکنه وجود ندارد.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد فیلر تزریقی ممکن است برای درمان اسکار آکنه آتروفیک موثر باشد؛ با این حال، هیچ کدام از مطالعات تاثیرات طولانی-مدت را ارزیابی نکرد، طولانی‌ترین پیگیری، فقط در یک مطالعه 48 هفته‌ای بود. مطالعات دیگر، گروههای مقایسه فعال را وارد کردند، اما در صورت عدم وجود مطالعاتی که اثربخشی را نسبت به گروه دارونما یا مداخلات ساختگی تایید کنند، نیافتن شواهدی مبنی بر اینکه تفاوت بین دو درمان فعال احتمالا به این معنی است که این رویکردها عمل نمی‌کنند، امکان‌پذیر است. نتایج حاصل از این مرور از استفاده از هرگونه مداخله به عنوان خط اول در درمان اسکار آکنه حمایت نمی‌کند.
اگر چه هدف ما شناسایی شکاف‌های مهم برای پژوهش اولیه بیشتر بود، با این حال ممکن است کارآزمایی‌هایی با استفاده از دارونما یا درمان ساختگی مورد نیاز باشد تا تعیین کند چگونه انواع درمان‌های فعال، مزایایی قابل توجهی را در طولانی-مدت برای بیمار به همراه دارد.
اسکار آکنه عارضه شایع آکنه است و زخم ناشی از آن می‌تواند تاثیر منفی بر بهزیستی (well-being) جسمی و روانی‌اجتماعی فرد مبتلا داشته باشد. اگر چه طیف گسترده‌ای از مداخلات مطرح شده، کمبود شواهد با کیفیت بالا برای درمان اسکار آکنه برای اطلاع بهتر بیماران و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در مورد موثرترین و ایمن‌ترین روش‌های مدیریت این بیماری وجود دارد. هدف این مرور بررسی درمان اسکار آکنه هیپرتروفیک (hypertrophic) و آتروفیک (atrophic) است، اما ما روی اسکار آتروفیک صورت متمرکز شده‌ایم.
بررسی تاثیرات مداخلات برای درمان اسکار آکنه.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا نوامبر 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (شماره 10؛ 2015)، MEDLINE (از سال 1946)، EMBASE (از سال 1974) و LILACS (از سال 1982). هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط با آن را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آن شرکت‌کنندگان (یا تقسیم چهره یا بازوهای موازی) به هر یک از انواع مداخله فعال (یا ترکیبی از آنها) برای درمان اسکارهای آکنه اختصاص داده شدند. مطالعاتی را که فقط یا عمدتا درباره اسکارهای کلوئید بودند، حذف کردیم.
سه نویسنده مرور به طور جداگانه داده‌ها را از هر یک از مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، اختلافات را با بحث و داوری که با یک متخصص روش پشتیبانی شده بود، حل کردیم. پیامدهای اولیه ما، بهبود اسکار گزارش شده توسط شرکت‌کننده بود و هرگونه عوارض جانبی جدی، دلیل کافی برای انصراف شرکت‌کنندگان از مطالعه بود.
24 کارآزمایی را با 789 شرکت‌کننده بزرگسال 18 ساله یا بالاتر وارد مرور کردیم. بیست کارآزمایی مردان و زنان را ثبت‌نام کرد، سه کارآزمایی فقط زنان را و یک کارآزمایی فقط مردان را ثبت‌نام کرد. قضاوت ما بر این بود که هشت مطالعه، هم برای تولید توالی و هم برای پنهانسازی تخصیص، در معرض خطر پائین سوگیری بودند. با توجه به کورسازی کردن، ما 17 مطالعه را دارای سوگیری عملکرد پُر-خطر تشخیص دادیم، چرا که شرکت‌کنندگان و متخصصین پوست برای درمان‌های تجویز شده یا دریافت شده کورسازی نشد بودند؛ با این حال، ما 24 کارآزمایی را برای ارزیابی پیامد، در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص، ارزیابی کردیم. ما 14 مقایسه مربوط به هفت مداخله و چهار ترکیب از مداخلات را ارزیابی کردیم. نه مطالعه هیچ داده قابل استفاده‌ای از پیامدهای ما را فراهم نکردند و در نتایج این مرور استفاده نشدند.
برای پیامد ما، «بهبود اسکار گزارش شده توسط شرکت‌کننده» در یک مطالعه، لیزر فراکشنال (fractional) در فرایند بهبود اسکار نسبت به لیزر غیر-فراکشنال غیر-تراشنده (non-ablative) در هفته 24 موثرتر بود (خطر نسبی (RR): 4.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.25 تا 12.84؛ 64 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ بهبود اسکار در روش لیزر فراکشنال یکسانی با امواج رادیوفرکوئنسی (radiofrequency) فراکشنال در یک مطالعه در هفته هشتم (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.68؛ 40 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و با لایه‌برداری شیمیائی ترکیبی با تزریق به پوست با سوزن در یک مطالعه متفاوت در هفته 48ام (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.67؛ 26 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یکسان بود. در مطالعه دیگری، لایه‌برداری شیمیایی، بهبود اسکار قابل مقایسه‌ای را نسبت به لایه‌برداری شیمیایی ترکیبی با تزریق به پوست با سوزن در هفته 32ام نشان داد (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.75؛ 20 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک مطالعه، لایه‌برداری شیمیایی بهبود اسکار قابل مقایسه‌ای را در تزریق به پوست با سوزن در هفته چهارم نشان داد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.83؛ 27 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مطالعه دیگری، فیلرهای تزریقی، بهبود اسکار بهتری را نسبت به گروه دارونما (placebo) در هفته 24 ارائه کرد (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.59؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط)
برای پیامد «عوارض جانبی جدی» در یک مطالعه، لایه‌برداری شیمیایی در 7/43 (16%) از شرکت‌کنندگان غیر-قابل تحمل بود (RR: 5.45؛ 95% CI؛ 0.33 تا 90.14؛ 58 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای پیامد ثانویه «عوارض جانبی کوتاه-مدت گزارش شده توسط شرکت‌کننده»، همه شرکت‌کنندگان درد را در مطالعات زیر گزارش کردند: در یک مطالعه، لیزر فراکشنال با لیزر غیر-فراکشنال غیر-تراشنده مقایسه شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.06؛ 64 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ در مطالعه دیگری لیزر فراکشنال با ترکیب لایه‌برداری با تزریق به پوست به وسیله سوزن مقایسه شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.16؛ 25 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ در یک مطالعه لایه‌برداری شیمیایی به همراه تزریق به پوست با سوزن با لایه‌برداری شیمیایی مقایسه شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.20؛ 20 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ در یک مطالعه لایه‌برداری شیمیایی با تزریق به پوست به وسیله سوزن مقایسه شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.15؛ 27 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ هم‌چنین در یک مطالعه فیلر تزریقی و دارونما مقایسه شد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.10 تا 11.10؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای پیامد «عوارض جانبی کوتاه-مدت با ارزیابی محقق»، در یک مطالعه، لیزر فراکشنال (6/32) نسبت به لیزر غیر-تراشنده غیر-فراکشنال (10/32) با کاهش خطر هیپرپیگمنتاسیون (hyperpigmentation) همراه بود (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.45؛ 64 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ در یک مطالعه، لایه‌برداری شیمیایی در مقایسه با تزریق به پوست با سوزن (0/15)، با افزایش خطر هیپرپیگمنتاسیون (6/12) همراه بود (RR: 16.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 258.36؛ 27= n؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوتی در عوارض جانبی گزارش شده درباره فیلر تزریقی (17/97) در مقایسه با دارونما (13/50) وجود نداشت (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.27؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.