سوال مطالعه مروری
مزایا یا مضرات ویتامین C (آسکوربیک اسید (ascorbic acid)) در درمان بیماری شارکو-ماری-توث (Charcot-Marie-Tooth; CMT) چه هستند؟
پیشینه
بیماری CMT طیف گسترده‌ای از نوروپاتی‌های محیطی ارثی (شرایطی که در آن، نورون‌های خارج از مغز و طناب نخاعی صدمه می‌بینند) را نشان می‌دهد، که پیشرفت آن عموما آهسته بوده و باعث ضعف عضلانی و از دست رفتن حس می‌شود. ضعف عضلانی و از دست رفتن حس در اثر تخریب فیبرهای عصبی صورت می‌گیرد که به عضلات یا پوست می‌روند. این‌طور فرض می‌شود که ویتامین C به عنوان درمانی برای CMT موثر است، زیرا این ویتامین برای میلیناسیون (myelination) (تکامل میلین یا عایق در اطراف الیاف عصبی) سلول‌های عصبی در محیط‌های کشت آزمایشگاهی و اعصاب محیطی موش ضروری بوده است.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کردیم که در آنها ویتامین C در بیماری CMT به کار گرفته شده بود و شش کارآزمایی ـ پنج مورد در بزرگسالان و یک مورد در کودکان ـ را در زمینه درمان CMT تیپ 1A (یا CMT1A) با ویتامین C یافتیم. همه این مطالعات دوزهای 1 تا 4 گرمی از ویتامین C در روز را با دارونما (placebo) (یک قرص ساختگی یا قند که به عنوان ویتامین C به بیماران داده می‌شد) مقایسه کرده بودند، این مطالعات 12 یا 24 ماه به طول انجامیده بودند. کارآزمایی‌های بزرگسالان در مجموع، 622 فرد را در بر گرفته بودند. دیگر کارآزمایی شامل 80 کودک می‌شد. معیار اصلی تاثیرات ویتامین C در این مرور، تغییر در اختلال‌های ایجاد شده بود. هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد ناتوانی، مطالعات هدایت عصبی، حس، قدرت عضلانی، کیفیت زندگی و تاثیرات مضر ویتامین C گردآوری کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
ما دریافتیم که درمان آسکوربیک اسید اختلال ناشی از CMT1A را در بزرگسالان، که به وسیله نمره نوروپاتی CMT (یا CMTNS) اندازه‌گیری شده بود، ارتقا نمی‌بخشد. در کودکان، CMTNS گزارش نشده بود، چرا که معیاری است تکاملی برای بزرگسالان مبتلا به CMT. معیارهای مورد استفاده در این مطالعه برای کودکان مزیتی از ویتامین C را نشان نداد. مطالعات تا حد زیادی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، به این معنی که آنها به خوبی طراحی شده بودند و نتایج به راحتی تحت تاثیر شانس قرار نگرفت. حوادث جانبی از نظر ماهیت و تعداد در دو گروه دارونما و ویتامین C مشابه هم بودند.
شواهد با کیفیت بالا برای بزرگسالان و شواهد با کیفیت پائین برای کودکان وجود دارد که نشان می‌دهد ویتامین C دوره CMT1A را بهبود نمی‌بخشد. با این حال، CMT به آهستگی پیشرفت می‌کند، و شاید دوره‌های 12 یا 24 ماهه مطالعه به اندازه کافی طولانی نباشند که تاثیرات درمان را نشان دهند. پژوهش بیشتر با دوره‌های مطالعاتی طولانی‌تر و پارامترهای پیامدهای حساس‌تر باید انجام شوند، هر چند هر تاثیر بزرگ در بزرگسالان یا کودکان بعید به نظر می‌رسد.
شواهد با کیفیت بالا نشان دادند که آسکوربیک اسید نمی‌تواند دوره CMT1A را در بزرگسالان، از نظر پارامترهای پیامد استفاده شده بهبود دهد. بر اساس شواهد با کیفیت پائین، آسکوربیک اسید دوره CMT1A را در کودکان بهبود نمی‌بخشد. به هر حال، CMT1A به آهستگی پیشرفت کرده و پارامترهای پیامدها فقط تغییر کوچکی را در طول زمان نشان می‌دهند. مطالعه با دوره زمانی طولانی‌تر باید مد نظر قرار گیرد و پارامترهای پیامدهایی با حساسیت بیشتر که در طول زمان تغییر کنند، باید طراحی شوند و برای مطالعات آینده اعتبارسنجی شوند.
بیماری شارکو-ماری-توث (Charcot-Marie-Tooth; CMT) شامل گروه بزرگی از اشکال مختلف نوروپاتی‌های ارثی موتور (حرکتی) و حسی (سنسوری) می‌شود. اساس مولکولار زیر-گروه‌های مختلف CMT در طول 20 سال گذشته شناسایی شده‌اند. از آنجا که ضعف عضلانی و اختلال حسی که به تدریج و آهستگی پیشرفت می‌کند، مشخصه اصلی این سندرم‌ها است، هدف درمان، بهبود اختلال در حرکت و اختلالات حسی برای بهبود توانایی‌های بیماران است. کارآزمایی‌های مربوط به درمان فارماکولوژیک در CMT نادر هستند. این مرور از یک مرور کاکرین، درمان برای بیماری شارکو-ماری-توث، گرفته شده که از طریق همین مرور و یک عنوان جدید، درمان‌هایی به غیر از آسکوربیک اسید (ascorbic acid) برای بیماری شارکو-ماری-توث، به‌روز خواهد شد.
ارزیابی تاثیرات درمانی آسکوربیک اسید (ویتامین C) در CMT.
در تاریخ 21 سپتامبر 2015، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و LILACS را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به درمان برای CMT پرداخته باشند، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام بررسی کردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به بررسی هر گونه درمان آسکوربیک اسید برای افراد مبتلا به CMT پرداخته بودند. هر جایی که هدف یک مطالعه ارزیابی درمان نشانه‌های عمومی عصبی‌عضلانی در افراد مبتلا به نوروپاتی محیطی، مانند CMT بوده، اگر توانستیم تاثیرات درمان را در گروه CMT شناسایی کنیم، آن مطالعه را وارد این مرور کردیم. مطالعات مشاهده‌ای یا گزارش موردی را که به درمان با آسکوربیک اسید در افراد مبتلا به CMT پرداخته بودند، وارد این مرور نکردیم.
دو نویسنده مرور (BG و JB) به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند.
شش RCT به مقایسه تاثیرات درمان با اسید آسکوربیک خوراکی (1 تا 4 گرم) و دارونما (placebo) در CMT1A پرداخته بودند. در پنج کارآزمایی که دربرگیرنده بزرگسالان مبتلا به CMT1A بودند، در مجموع 622 شرکت‌کننده آسکوربیک اسید یا دارونما دریافت کردند. کارآزمایی‌ها عمدتا در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. شواهد با کیفیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد آسکوربیک اسید دوره CMT1A را در بزرگسالان، که به وسیله نمره نوروپاتی CMT (در مقیاس 0 تا 36) در 12 ماه (تفاوت میانگین (MD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83- تا 0.09؛ پنج مطالعه؛ N = 533)، یا در 24 ماه (MD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.81- تا 0.39؛ سه مطالعه؛ N = 388) اندازه‌گیری شده، بهبود نمی‌دهد. درمان با آسکوربیک اسید تاثیر مثبتی را در تست nine-hole peg در برابر دارونما نشان داد (MD: -1.16 ثانیه؛ 95% CI؛ 1.96- تا 0.37-)، اما تفاوت بالینی این نتایج احتمالا اندک و کوچک است. متاآنالیزهای دیگر از پارامترهای پیامد ثانویه هیچ مزیتی مرتبط با آسکوربیک اسید نشان نداد. در یک کارآزمایی، 80 کودک مبتلا به CMT1A تحت درمان با آسکوربیک اسید یا دارونما قرار گرفتند. این کارآزمایی، هیچ مزیت بالینی از درمان با اسید اسکوربیک نشان نداد. عوارض جانبی در طبیعت یا فراوانی میان دو گروه درمانی آسکوربیک اسید یا دارونما تفاوتی نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.