موضوع چیست؟
بیمارانی که به علت نارسایی کلیه وابسته به همودیالیز هستند، نیاز به دسترسی عروقی دارند و با وجود بهینه نبودن این کاتترها، بسیار استفاده می‌شوند. متاسفانه، به دلیل مسائل عفونی، این لوله‌ها به علت ایجاد لخته خونی و تشکیل شیت فیبرینی، مستعد اختلال عملکرد هستند. داروهای مورد استفاده مثل آلتپلاز (alteplase) نقش مشخصی در پیشگیری از عملکرد نادرست لوله دارد اما بهترین رویکرد برای درمان اختلال عملکرد این لوله‌ها پیدا نشده است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 17 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم و یک مرور سیستماتیک از مطالعاتی را انجام دادیم که روی افراد با اختلال عملکرد کاتتر همودیالیز انجام شده بودند و موفقیت عوامل ترومبولیتیک، پاک کردن شیت فیبرینی و تعویض لوله را با هم مقایسه کرده بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را با 580 شرکت‌کننده پیدا کردیم که سه درمان متفاوت را تست کردند. مطالعات، دوز داروها و روش تجویز آنها را نیز مقایسه کردند. کیفیت شواهد به علت حجم نمونه کوچک مطالعه و خطر سوگیری (bias) بالا محدود است. درمان ترومبولیتیک نسبت به دارونما (placebo) برای بازیابی عملکرد کاتتر احتمالا بهتر است، اما هیچ شواهدی از بهترین دوز یا روش تجویز وجود ندارد. پاک کردن فیزیکی شیت فیبرینی ممکن است به اندازه عوامل دارویی ترومبولیتیک برای مدیریت فوری اختلال عملکرد کاتتر موثر باشد. باز بودن ورودی کاتتر در دو هفته احتمالا بعد از پاک کردن شیت فیبرینی یا تعویض کاتتر نسبت به عامل ترومبولیتیک بهتر است. تعویض کاتتر ممکن است نسبت به پاک کردن شیت از نظر بقای طولانی‌مدت کاتتر بهتر باشد و استفاده از دو روش با هم احتمالا از همه بهتر است. در حال حاضر شواهد کافی به نفع یک روش از نظر کفایت دیالیز یا کاهش خطر حوادث جانبی وجود ندارد.
نتیجه‌گیری‌ها
به پژوهش‌های بیشتری برای نشان دادن موثرترین روش به منظور بازیابی اختلال عملکرد کاتتر همودیالیز نیاز است.
ترومبولیز، پاک کردن شیت فیبرینی و تعویض کاتتر over-the-wire برای بازیابی فوری باز بودن ورودی کاتتر در اختلال در عملکرد کاتترهای همودیالیز، درمان‌های موثر و مناسبی هستند. بر اساس داده‌های موجود، شواهدی برای حمایت از مداخله فیزیکی نسبت به استفاده از عوامل دارویی در شرایط حاد نیست. به نظر می‌رسد مداخلات دارویی یک نقش پل زننده دارند و ممکن است بقای طولانی‌مدت کاتتر با پاک کردن شیت فیبرینی بیشتر شود، و نسبت به تعویض کاتتر بهتر باشد. هیچ شواهدی به نفع این رویکردها از نظر کفایت دیالیز یا خطر حوادث جانبی وجود ندارد.
این مرور با مطالعات اندکی که وجود دارد و نیز تعداد شرکت‌کنندگان پائین محدود شده است. اکثر مطالعات این مرور خطر سوگیری بالایی داشتند و به طور بالقوه‌ای تحت تاثیر صنعت دارویی قرار داشتند.
به پژوهش‌های بیشتری برای نشان دادن موثرترین و مناسب‌ترین روش از لحاظ بالینی برای اختلال در عملکرد کاتتر HD نیاز است.
همودیالیز (haemodialysis; HD) مناسب در افراد مبتلا به بیماری‌های مرحله نهایی کلیه (end-stage kidney disease; ESKD) وابسته به ایجاد دسترسی به عروق است که می‌تواند شامل فیستول وریدی (arteriovenous)، گرافت وریدی، یا کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVC) باشد. با وجود نرخ بالای عوارض عفونی و ترومبوتیک و نیز مسائل فنی که طول عمر آنها را محدود می‌کند، CVC روش پیشرفت بسیاری در استفاده فوری ایجاد کرده و در بسیاری از بیماران تنها راه دسترسی عروقی است. مطالعات گذشته نقش عوامل ترومبولیتیک (thrombolytic agents; TLA) را در پیشگیری از کاکرد نادرست کاتتر به اثبات رسانده‌اند. هم‌چنین، مرور سیستماتیک درباره عوامل ترومبولیتیک مختلف، استفاده از این داروها را در بازیابی کارایی کاتتر بعد از عدم کارکرد آن نشان داده‌اند. در حال حاضر، استفاده و اثربخشی پاک کردن غلاف فیبرینی (fibrin sheath stripping) و تعویض کاتتر در برابر عوامل ترومبولیتیک ارزیابی نشده است.
هدف این مرور ارزیابی مزایا و آسیب‌های TLA، آماده‌سازی، دوزها و تجویز آن و نیز پاک کردن شیت فیبرینی، تعویض کاتتر over-the-wire یا هر مداخله‌ای است که برای مدیریت کارکرد نادرست CVC تونل شده در بیماران مبتلا به ESKD که تحت HD هستند، به کار گرفته می‌شود.
برای این مرور پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 17 آگوست 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات این پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه مطالعاتی را که روی بیماران مبتلا به ESKD انجام شده و برای شروع یا تداوم دسترسی به HD به CVC تکیه کرده بودند و افرادی که به دنبال کارکرد نادرست تاخیری کاتترها نیازمند ترمیم باز بودن کاتتر بودند و نقش TLA، پاک کردن شیت فیبرینی یا تعویض کاتتر over-the-wire را برای ترمیم باز بودن کاتتر ارزیابی کرده بودند، وارد مرور کردیم. پیامد اولیه، ترمیم باز بودن کاتتر به اندازه ≥ 300 میلی‌لیتر/دقیقه یا به اندازه‌ای که بتوان یک جلسه کامل HD انجام داد یا هر چیزی بود که نویسنده مطالعه در نظر داشت. پیامدهای ثانویه شامل کفایت دیالیز و پیامدهای جانبی بود.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات بازیابی شده را برای مشخص کردن مناسب بودن مطالعات با توجه به معیارهای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. مطالعات وارد شده برای خطر سوگیری (bias) بررسی شدند. تخمین‌های خلاصه از تاثیر با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد، و نتایج برای پیامدهای دو-حالتی به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) و95% CI بیان شدند. اطمینان نسبت به شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد.
استراتژی جست‌وجوی ما 8 مطالعه (با 580 شرکت‌کننده) واجد شرایط را برای ورود به این مرور پیدا کرد. مداخلات عبارت بودند از: درمان ترومبولیتیک در برابر دارونما (placebo) (1 مطالعه)؛ درمان ترومبولیتیک با دوز بالا در برابر دوز پائین (1 مطالعه)؛ آلتپلاز (alteplase) در برابر اوروکیناز (urokinase) (1 مطالعه)؛ درمان ترومبولیتیک کوتاه‌مدت در برابر طولانی‌مدت (1 مطالعه)؛ درمان ترومبولیتیک در برابر پاک کردن شیت فیبرینی از راه پوست (1 مطالعه)؛ پاک کردن شیت فیبرینی در برابر تعویض کاتتر over-the-wire (1 مطالعه)؛ و تعویض کاتتر over-the-wire در برابر تعویض با یا بدون قطع شیت با کمک آنژیوپلاستی (1 مطالعه). هیچ یک از دو مطالعه مداخلات یکسانی را مقایسه نکردند. اکثر مطالعات به دلیل طراحی ضعیف مطالعه، معیارهای انتخاب وسیع، تعداد پائین بیماران و دخالت شرکت‌های صنعتی، خطر سوگیری بالایی داشتند.
بر اساس شواهد با قطعیت پائین، درمان ترومبولیتیک می‌تواند عملکرد کاتتر را در مقایسه با دارونما بازگرداند (149 شرکت‌کننده: RR: 4.05؛ 95% CI؛ 1.42 تا 11.56)؛ اما هیچ داده‌ای برای پشتیبانی از بهترین دوز یا روش تزریق وجود ندارد. قطعیت این شواهد به دلیل بنا شدن بر فقط یک مطالعه با محدودیت‌های اطمینان وسیع، خطر سوگیری بالا و عدم-دقت در تخمین‌های حوادث جانبی کاهش یافت (149 شرکت‌کننده: RR: 2.03؛ 95% CI؛ 0.38 تا 10.73).
بر اساس شواهد موجود، از بین بردن فیزیکی شیت فیبرینی با استفاده از روش‌های مداخله‌ای رادیولوژی به نظر می‌رسد که به اندازه استفاده از عامل ترومبولیتیک برای مدیریت فوری اختلال در عملکرد کاتترها موثر باشد (57 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.07).
باز بودن ورودی کاتتر به دنبال استفاده از عوامل ترومبولیتیک در مطالعاتی که نرخ‌های بقای کاتتر را بین 14 تا 42 روز گزارش کردند، ضعیف است؛ در حالی که با پاک کردن شیت فیبرینی یا تعویض کاتتر به‌طور چشم‌گیری این بقا افزایش می‌یابد (37 شرکت‌کننده: MD: -27.70 روز؛ 95% CI؛ 51.00- تا 4.40-). تعویض کاتتر از نظر بقای کاتتر نسبت به پاک کردن شیت بهتر بود (30 شرکت‌کننده: MD: 213.00 روز؛ 95% CI؛ 205.70 تا 220.30).
شواهد کافی برای حمایت از اینکه یک مداخله خاص از لحاظ تضمین کفایت دیالیز یا کاهش خطر حوادث جانبی بهتر است یا خیر، وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.