سوال مطالعه مروری
آزمایش ادرار در تشخیص اندومتریوز تا چه اندازه دقیق است؟ آیا هر آزمایش ادراری می‌تواند به اندازه کافی دقیق باشد که جایگزین یا کاهش‌دهنده نیاز به جراحی در تشخیص اندومتریوز شود؟
پیشینه
زنان مبتلا به اندومتریوز دارای بافت اندومتر (بافتی که دیواره رحم را پوشانده و در طول دوره قاعدگی فرو می‌ریزد) هستند که خارج از رحم، درون حفره لگنی، رشد می‌کند. این بافت به هورمون‌های باروری پاسخ می‌دهد که این امر، سبب پریودهای دردناک، درد مزمن در ناحیه پائینی شکم و ناباروری می‌شود. در حال حاضر، تنها شیوه موثق برای تشخیص اندومتریوز، انجام جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) و به تصویر کشیدن ضایعات اندومتر داخل شکم است. از آنجایی که جراحی، پرخطر و پُرهزینه است، توانایی آزمایش‌های ادراری برای تشخیص غیرتهاجمی اندومتریوز ارزیابی شده‌اند. یک آزمایش دقیق ادرار می‌تواند بدون نیاز به جراحی، منجر به تشخیص اندومتریوز شود؛ یا می‌تواند نیاز به انجام جراحی تشخیصی را کاهش دهد، بنابراین فقط زنانی به آن نیاز خواهند داشت که احتمال ابتلا به اندومتریوز را دارند. دیگر روش‌های غیرتهاجمی تشخیص اندومتریوز با استفاده از آزمایش‌های خون، تصویربرداری، اندومتر و ترکیبی از تست‌ها در مرورهای جداگانه کاکرین از این مجموعه، ارزیابی می‌شوند.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد ارائه‌شده در این مرور تا جولای 2015 به‌روز است. هشت مطالعه را شامل 646 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات به ارزیابی زنان در سنین باروری پرداختند که تحت جراحی تشخیصی قرار گرفتند تا به این وسیله نشانه‌های اندومتریوز یا دیگر اندیکاسیون‌ها بررسی شوند. پنج مطالعه صحت (accuracy) تشخیصی چهار بیومارکر ادراری را ارزیابی کردند، از جمله چهار بیومارکر که در زنان با و بدون اندومتریوز به‌طور متفاوت بیان شدند، و دیگری که تفاوتی را بین دو گروه نشان نداد. سه مطالعه دیگر فقط سه بیومارکر را شناسایی کردند که این دو گروه را متمایز نکردند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از بیومارکرهای ارزیابی‌شده، از جمله سیتوکراتین 19 (CK 19)، انولاز 1 (NNE)، پروتئین اتصال‌شونده به ویتامین دی (VDBP) و پروفایل پپتید ادراری، توسط مطالعات کافی برای ارائه یک ارزیابی معنی‌دار از صحت آزمایش، ارزیابی نشده‌اند. هیچ کدام از این تست‌ها برای جایگزین شدن به جای جراحی تشخیصی، به اندازه کافی دقیق نبودند. در چند مطالعه، بیومارکرهایی شناسایی شدند که ممکن است ارزش تشخیص اندومتریوز را داشته باشند، اما گزارش‌های بسیار اندکی در خصوص اطمینان از مزیت تشخیصی آنها وجود داشت. شواهد کافی برای توصیه به استفاده از هر بیومارکر ادراری جهت استفاده در عملکرد بالینی به منظور تشخیص اندومتریوز وجود ندارد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، گزارش‌ها از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار بودند و آزمایش‌های ادراری فقط در مطالعات مجزای کوچک ارزیابی شدند.
پژوهش‌های آتی
برای ارزیابی دقیق پتانسیل تشخیصی بیومارکرهای ادراری شناسایی‌شده در تعداد کمی از مطالعات به عنوان داشتن ارزش در تشخیص اندومتریوز، انجام کارآزمایی‌ها تحقیقاتی بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.
شواهد کافی برای توصیه به استفاده از هر بیومارکر ادراری به عنوان جایگزین یا تست تریاژ در عملکرد بالینی برای تشخیص اندومتریوز وجود نداشت. چندین بیومارکر ادراری ممکن است پتانسیل تشخیصی داشته باشند، اما پیش از استفاده در عملکرد بالینی معمول، نیاز به ارزیابی بیشتری دارند. لاپاروسکوپی، استاندارد طلایی برای تشخیص اندومتریوز است، و تشخیص اندومتریوز با استفاده از بیومارکرهای ادراری فقط باید در یک محیط تحقیقاتی انجام شود.
حدود 10% از زنان در سنین باروری، از بیماری مزمن و پُرهزینه اندومتریوز (endometriosis) رنج می‌برند، که باعث ایجاد درد در ناحیه لگن و ناباروری می‌شود. لاپاروسکوپی، تست تشخیصی «استاندارد طلایی» برای اندومتریوز است، اما این روش پُرهزینه بوده و خطرات ناشی از جراحی را به همراه دارد. در حال حاضر، هیچ آزمایش ساده غیرتهاجمی یا با حداقل تهاجم در عملکرد بالینی وجود ندارد که به‌طور دقیق، اندومتریوز را تشخیص دهد.
1. ارائه برآوردهای جمع‌بندی‌شده از صحت (accuracy) تشخیصی بیومارکرهای ادراری برای تشخیص اندومتریوز لگن در مقایسه با تشخیص از راه جراحی به عنوان استاندارد مرجع.
2. ارزیابی کاربرد تشخیصی بیومارکرها که می‌توانند اندومتریومای تخمدان را از دیگر توده‌های تخمدان متمایز کنند.
بیومارکرهای ادراری به عنوان آزمایش‌های جایگزین برای تشخیص از راه جراحی و به عنوان آزمایش‌های تریاژ برای تصمیم‌گیری در مورد انجام جراحی برای اندومتریوز ارزیابی شدند.
جست‌وجوها را به طراحی‌های خاص مطالعات، زبان یا تاریخ‌های انتشار خاص محدود نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 20 اپریل - 31 جولای 2015 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ Web of Science؛ LILACS؛ OAIster؛ TRIP و ClinicalTrials.gov (پایگاه ثبت کارآزمایی). MEDION؛ DARE و PubMed نیز برای شناسایی مطالعات مروری و دستورالعمل‌های بالینی به عنوان منابع مرجع برای مطالعات بالقوه مرتبط جست‌وجو شدند. مقالات اخیرا منتشرشده که هنوز در بانک‌های اطلاعاتی اصلی نمایه نشدند نیز جست‌وجو شدند. روش‌های جست‌وجو عبارت بودند از کلمات ثبت شده در عناوین، چکیده‌ها، کلمات متن در سرتاسر مقالات و سرفصل‌های موضوعی پزشکی (medical subject headings; MeSH).
مطالعات منتشرشده با داوری همتا (peer-review)، تصادفی‌سازی و کنترل‌شده یا مطالعات مقطعی (cross-sectional) را با هر حجم نمونه‌ای در نظر گرفتیم، از جمله نمونه‌های گردآوری شده به صورت آینده‌نگر از جمعیت‌های زنان در سنین باروری که به یک یا چند مورد از شرایط هدف زیر مبتلا بودند: اندومتریوز تخمدان، پریتونئال یا اندومتریوز با اینفیلتراسیون عمقی (deep infiltrating endometriosis; DIE). مطالعاتی را وارد مرور کردیم که در آنها به مقایسه صحت تست تشخیصی یک یا چند بیومارکر ادراری با یافته‌های حاصل از مشاهده ضایعات اندومتریوز در جراحی پرداخته شد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به گردآوری و ارزیابی کیفی داده‌های حاصل از هر مطالعه پرداختند. برای هر تست تشخیصی، داده‌ها به صورت مثبت یا منفی از تشخیص اندومتریوز در جراحی دسته‌بندی شده و برآوردهای حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) محاسبه شدند. در صورت ارزیابی دو یا چند تست در یک گروه کوهورت، هر کدام به عنوان مجموعه داده‌های جداگانه در نظر گرفته شدند. در مواقعی که مجموعه داده‌های کافی در دسترس بودند، از مدل دو متغیره (bivariate model) برای به دست آوردن برآوردهای تجمعی از حساسیت و ویژگی استفاده شد. معیارهای از پیش تعیین شده برای یک تست ادراری مفید از نظر بالینی جهت جایگزینی با جراحی تشخیصی عبارت بودند از حساسیت 94% و ویژگی 79% برای تشخیص اندومتریوز. معیارهای تست‌های تریاژ روی حساسیت برابر یا بیشتر از 95% و ویژگی برابر یا بیشتر از 50% تعیین شدند، که در صورت منفی بودن، تشخیص (تست SnOUT) منتفی شده یا در حساسیت برابر یا بیشتر از 50% با ویژگی برابر یا بیشتر از 95% که در صورت نتیجه مثبت، تشخیص را (آزمون SpIN) تایید می‌کند.
هشت مطالعه را با حضور 646 شرکت‌کننده در نظر گرفتیم، که به لحاظ روش‌شناسی (methodology) مطالعات، کیفیت ضعیفی داشتند. بیومارکرهای ادراری در مرحله خاصی از چرخه قاعدگی یا بدون توجه به مرحله چرخه، بررسی شدند. پنج مطالعه عملکرد تشخیصی چهار بیومارکر ادراری را برای تشخیص اندومتریوز ارزیابی کردند، از جمله سه بیومارکر که زنان مبتلا به اندومتریوز و بدون اندومتریوز را متمایز می‌کنند (انولاز (enolase) 1 (NNE)؛ پروتئین متصل شونده به ویتامین دی (vitamin D binding protein; VDBP)؛ و پروفایل پپتید ادراری (urinary peptide profiling))؛ و یک بیومارکر (سیتوکراتین (cytokeratin) 19 (CK 19)) که تفاوت معنی‌داری را بین دو گروه نشان نمی‌دهند. همه این بیومارکرها در مطالعات مجزای کوچک مورد ارزیابی قرار گرفتند و نمی‌توان آنها را به روشی معنی‌دار از نظر آماری ارزیابی کرد. هیچ یک از بیومارکرها معیارهای آزمایش جایگزین یا آزمایش تریاژ را نداشتند. سه مطالعه، سه بیومارکر را ارزیابی کردند، که در زنان مبتلا به اندومتریوز و زنان بدون بیماری در گروه کنترل تفاوتی نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.