پیام‌های کلیدی
• استفاده از یک اسپری استنشاقی، حاوی یک آنتاگونیست موسکارینی طولانی‌اثر به همراه یک بتا-آگونیست طولانی‌اثر (LAMA+LABA) در مقایسه با LABA به علاوه یک کورتیکواستروئید استنشاقی (LABA+ICS) در بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، احتمالا عملکرد تنفسی را بهبود می‌بخشد و خطر ابتلا به پنومونی را کاهش می‌دهد.
• LAMA+LABA و LABA+ICS احتمالا در کاهش تشدید COPD و بهبود کیفیت زندگی به خوبی یکدیگر عمل می‌کنند.
• خطر مرگ‌ومیر در افرادی که LAMA+LABA مصرف کردند، کمی بیشتر بود.
بیماری مزمن انسدادی ریه چیست، و چگونه درمان می‌شود؟
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری ریوی مزمن است، که با سرفه، خلط (مایعاتی که از ریه تولید می‌شود، یعنی phlegm) و تنفس مشکل مشخص می‌شود.
COPD با داروهایی به نام «گشاد کننده‌های برونش یا برونکودیلاتور» درمان می‌شود که با شل کردن عضلات ریه‌ها و گشاد کردن مجاری تنفسی، تنفس را آسان‌تر می‌کنند. دو نوع کلیدی از داروهای برونکودیلاتور، آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) و بتا-آگونیست‌های طولانی‌اثر (LABAs) هستند. دستورالعمل‌های مراقبت سلامت اکنون توصیه می‌کنند که افراد مبتلا به COPD پایدار و پُرخطر از داروهای استنشاقی حاوی داروی ترکیبی LAMA+LABA یا داروی ترکیبی LABA به علاوه کورتیکواستروئید استنشاقی (LABA+ICS) استفاده کنند. کورتیکواستروئیدها داروهای ضد التهابی هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
یافته‌های کارآزمایی‌هایی را بررسی کردیم که افراد را به صورت تصادفی انتخاب کردند تا LAMA+LABA یا LABA+ICS را دریافت کنند تا ببینیم چگونه مقایسه می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌هایی را جست‌وجو کردیم که مزایا و مضرات LAMA+LABA و LABA+ICS را برای درمان افراد مبتلا به COPD بررسی کردند. نتایج مطالعه را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 19 مطالعه را با حضور 22,354 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات از 6 تا 52 ماه به طول انجامیدند. تعداد مردان بیشتر از زنان بودند (تقریبا 70% از شرکت‌کنندگان مرد بودند)، و افراد شرکت‌کننده در این مطالعات حدود 64 سال سن داشتند. اکثر مطالعات شامل افراد مبتلا به COPD متوسط تا شدید بودند. شرکت‌های داروسازی در اکثر مطالعات شرکت داشتند، که ممکن است بر میزان اعتماد ما به نتایج تاثیر بگذارد.
LAMA+LABA در مقایسه با LABA+ICS منجر به بهبودی در عملکرد ریه، کاهش پنومونی از 5% به 3% اما افزایش خطر مرگ‌ومیر از 1% به 1.4% شد. LAMA+LABA در مقایسه با LABA+ICS احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تشدید حملات COPD (شعله‌ور شدن) ایجاد کرد. افراد در هر یک از گروه‌های درمانی نمرات مشابهی را در کیفیت زندگی دریافت کردند و تقریبا به همان اندازه احتمال داشت که دچار عوارض جانبی جدی شوند، که نادر بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد متوسط تا بالا بود، زیرا مطالعات وارد شده به خوبی طراحی شده بودند و تعداد کافی شرکت‌کننده با COPD عمدتا متوسط تا شدید داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا 10 سپتامبر 2022 به‌روز است. در انتظار نتایج حاصل از کارآزمایی‌های آتی یا در حال انجام برای ارزیابی داروهای جدیدا توسعه یافته هستیم. این مرور باید چند سال دیگر دوباره به‌روز شود.
برای افراد مبتلا به COPD متوسط تا شدید، درمان ترکیبی LAMA+LABA احتمالا دارای مزایای مشابه LABA+ICS برای تشدید حملات و کیفیت زندگی است، همانطور که توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج اندازه‌گیری شد، اما باعث بهبودی بیشتر در FEV 1 و خطر اندکی کمتر پنومونی می‌شود. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین LAMA+LABA و LAMA+ICS در احتمال بروز یک عارضه جانبی جدی وجود دارد. در حالی که ممکن است مرگ‌ومیر به هر علتی با LABA+ICS کمتر رخ دهد، تعداد بسیار کمی از رویدادها در آنالیز وجود داشتند، که به معنای خطر مطلق پائین است. یافته‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط تا بالا از کارآزمایی‌های ناهمگون با دوره مشاهده کمتر از یک سال به دست می‌آیند. این مرور باید چند سال دیگر دوباره به‌روز شود.
بتا-آگونیست‌های طولانی‌اثر (long-acting beta-agonists; LABA)، آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (long-acting muscarinic antagonists; LAMA) و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) عبارتند از داروهای استنشاقی مورد استفاده برای مدیریت بالینی بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD). هنگامی که استفاده از دو کلاس دارویی مورد نیاز است، پیش از این یک LAMA به علاوه یک ICS؛ (LABA+ICS) در یک اسپری استنشاقی تکی به عنوان درمان خط اول برای مدیریت COPD پایدار در افراد گروه‌های پُرخطر توصیه می‌شد. با این حال، راهنمایی‌های بین‌المللی به‌روز شده یک LAMA را به علاوه یک LABA؛ (LAMA+LABA) توصیه می‌کنند. این مرور سیستماتیک، به‌روز شده یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات ترکیب LAMA+LABA در برابر ترکیب LABA+ICS در درمان افراد مبتلا به COPD پایدار.
یک جست‌وجوی الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ و پورتال جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و به دنبال آن جست‌وجوی دستی انجام دادیم. دو نویسنده مرور مقالات انتخاب شده را غربالگری کردند. آخرین جست‌وجو در 10 سپتامبر 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موازی (parallel) یا متقاطع (cross-over) را وارد کردیم که در آنها ترکیبات LAMA+LABA و LABA+ICS برای درمان COPD پایدار به مدت حداقل یک ماه استفاده شدند. مطالعاتی را وارد کردیم که در یک محیط سرپایی و بدون توجه به کورسازی (blinding) انجام شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف را از طریق بحث و گفت‌وگو حل کردیم. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را به صورت نسبت شانس (OR)، و داده‌های پیوسته (continuous data) را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI) و با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 تجزیهوتحلیل کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: تعداد شرکت‌کنندگان با یک یا چند تشدید حملات COPD؛ عوارض جانبی جدی؛ کیفیت زندگی، همانطور که تغییر نمره کل نسبت به ابتدای مطالعه توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St. George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) اندازه‌گیری شد؛ و از طریق حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV 1 ). از چارچوب درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم تا قطعیت شواهد را در هر متاآنالیز به صورت بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کنیم.
این مرور، اولین نسخه مرور منتشر شده را در سال 2017 به‌روز کرده، و تعداد مطالعات وارد شده را از 11 به 19 (22,354 شرکت‌کننده) افزایش می‌دهد. میانه (median) تعداد شرکت‌کنندگان در هر مطالعه 700 نفر بود. در هر مطالعه، بین 54% و 91% (میانه: 70%) شرکت‌کنندگان، مرد بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه میانگین سنی 64 سال داشته و درصد FEV 1 پیش‌بینی شده، 51.5% گزارش شد (میانه‌های میانگین‌های مطالعه). مطالعات گنجانده شده به‌طور کلی دارای خطر پائین سوگیری های انتخاب، عملکرد، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی بودند. همه مطالعات به جز دو مورد توسط شرکت‌های داروسازی حمایت شدند، که سطوح مختلفی را از مشارکت در طراحی مطالعه، اجرا، و تجزیهوتحلیل داده‌ها داشتند.
پیامدهای اولیه
شانس تشدید حملات برای LAMA+LABA در مقایسه با LABA+ICS مشابه بود (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.06؛ I 2 = 61%؛ 13 مطالعه، 20,960 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمال بروز یک عارضه جانبی جدی نیز مشابه بود (OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.15؛ I 2 = 20%؛ 18 مطالعه، 23,183 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). شرکت‌کنندگانی که LAMA+LABA دریافت کردند، بهبودی مشابهی را در کیفیت زندگی (همانطور که توسط SGRQ اندازه‌گیری شد) با دریافت کنندگان LABA+ICS داشتند (MD؛ 0.57-؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.21؛ I 2 = 78%؛ 9 مطالعه، 14,437 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت متوسط) اما بهبود بیشتری را در FEV 1 نشان دادند (MD؛ 0.07؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.08؛ I 2 = 73%؛ 12 مطالعه، 14,681 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای ثانویه
LAMA+LABA در مقایسه با LABA+ICS شانس بروز پنومونی را از 5% به 3% کاهش داد (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.72؛ I 2 = 0%؛ 14 مطالعه، 21,829 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) اما احتمال مرگ‌ومیر به هر علتی را از 1% تا 1.4% رساند (OR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.75؛ I 2 = 0%؛ 15 مطالعه، 21,510 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شانس دستیابی به حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی، معادل چهار یا بیشتر نمره در SGRQ، بین LAMA+LABA و LABA+ICS مشابه بود (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.25؛ I 2 = 77%؛ 4 مطالعه، 13,614 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.