موضوع چیست؟
شیردهی برای سلامت مادران و نوزادان‌شان از اهمیت خاصی برخوردار است. توصیه فعلی این است که تغذیه انحصاری نوزادان با شیر مادر تا شش ماهگی ادامه یابد. نوزادانی که با شیر خشک (formula milk) تغذیه می‌شوند بیشتر در معرض خطر ابتلا به عفونت‌ها، آسم و سندرم مرگ ناگهانی نوزاد (sudden infant death syndrome) قرار دارند. مادرانی که به نوزاد خود شیر نداده‌اند بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان زنان و دیابت نوع 2 قرار دارند. زنانی که دارای اضافه وزن یا چاقی هستند کمتر از زنان دیگر احتمال دارد شیردهی را آغاز کنند و تمایل به شیردهی برای مدت زمان کوتاه‌تری دارند. از دلایل احتمالی آن می‌توان عوامل فیزیکی مانند سینه‌های بزرگ‌تر را نام برد که وضعیت شیردهی مرسوم را سخت‌تر می‌کند، و باعث تاخیر در تولید شیر در سینه آنها (معمولا حدود 72 ساعت) می‌شود. این امر می‌تواند باعث کاهش اعتماد به نفس مادران در تامین شیر و توانایی شیردهی شود. عوامل فرهنگی نیز ممکن است تصمیم‌گیری زنان را در مورد شروع و ادامه شیردهی تحت تاثیر قرار دهند، به عنوان مثال، اینکه خانواده و دوستان زن نوزادان خود را چگونه شیر می‌دادند، مادر تا چه حد به تحقق اهداف شیردهی اطمینان دارد، و اینکه زن، بدن خود را چگونه می‌بیند.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
زنانی که دارای اضافه وزن یا چاقی هستند ممکن است دچار چالش‌هایی در رابطه با شیردهی شوند که با تشویق و حمایت بیشتر برطرف می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که چه نوع حمایتی قبل و بعد از زایمان ارائه می‌شود و کدام نوع حمایت بهتر عمل می‌کند. مداخلات عبارت بودند از آموزش، حمایت اجتماعی و روش‌های فیزیکی مانند دوشیدن شیر.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد پرداختیم (ژانویه 2019) و هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم که شامل 831 زن (از 36 تا 226 زن) بوده و در کشورهای با درآمد بالا (ایالات متحده آمریکا، دانمارک، استرالیا) بین سال‌های 2006 و 2015 انجام شده بودند. سه کارآزمایی فقط شامل زنانی بودند که قبل از بارداری چاق بودند و چهار کارآزمایی شامل زنان دارای اضافه وزن و زنان چاق بودند.
این کارآزمایی‌ها انواع مختلف روش‌های حمایت از شیردهی را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. کارآزمایی‌های معدودی برای بررسی هر نوعی از حمایت و تفاوت‌ها در میزان حمایت دریافتی زنان در گروه حمایت و گروه مراقبت‌های معمول وجود داشت.
یک کارآزمایی (39 زن) از یک مداخله حمایت فیزیکی با استفاده از یک پمپ پستان برقی یا دستی، در مقابل مراقبت‌های معمول (بدون پمپ)، استفاده کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پایین به این معنی است که مشخص نیست حمایت فیزیکی باعث بهبود شیردهی انحصاری در چهار تا شش هفته؛ یا هر شیردهی در چهار تا شش هفته می‌شود یا خیر. این کارآزمایی دیگر پیامدهای مهم مورد نظر ما را گزارش نکرد: عدم شروع شیردهی، و شیردهی انحصاری یا هر نوع شیردهی در شش ماه پس از تولد.
شش کارآزمایی (792 زن) از روش‌های چندگانه حمایتی (از جمله آموزش و حمایت اجتماعی از طریق تماس تلفنی یا چهره-به-چهره) در مقابل مراقبت‌های معمول استفاده کردند. یک کارآزمایی (174 زن) هیچ یک از پیامدهای اصلی مورد نظر ما را گزارش نکرد. حمایت فیزیکی ارائه شده در یکی از کارآزمایی‌ها یک پمپ پستان و یک اسلینگ نوزاد (baby sling) و در کارآزمایی دیگر یک هدیه کوچک برای زنان در هر ویزیت کارآزمایی بود. حمایت در این کارآزمایی‌ها توسط یک متخصص (چهار کارآزمایی) یا یک همکار (دو کارآزمایی)، یا به صورت گروهی (یک کارآزمایی) یا به صورت جداگانه (پنج کارآزمایی) ارائه شد.
ما در مورد اثرات مداخله بر زنان دریافت‌کننده مداخله‌ای که شامل چندین روش حمایتی بود (شامل حمایت اجتماعی، آموزشی، یا فیزیکی) در برابر مراقبت معمول مطمئن نیستیم، چرا که ما برای تمام پیامدهای مهم این مرور شواهدی را با قطعیت بسیار پایین یافتیم: میزان عدم شروع شیردهی؛ شیردهی انحصاری در چهار تا شش هفته؛ هر نوع شیردهی در چهار تا شش هفته؛ میزان شیردهی انحصاری در شش ماه پس از تولد؛ و هر نوع شیردهی در شش ماه پس از تولد.
این موضوع به چه معنا است؟
اثربخشی مداخلات برای حمایت از زنانی که اضافه وزن یا چاقی دارند، برای شروع و ادامه شیردهی هنوز نامشخص است. روش‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌های موجود که دارای تعداد کمی شرکت‌کننده بودند، از نظر کیفیت متنوع بودند. هیچ کارآزمایی یک نوع حمایت را با نوع دیگر مقایسه نکرد.
برای ارزیابی این موضوع که حمایت اجتماعی، آموزشی، فیزیکی، یا هر نوع ترکیبی از این مداخلات می‌توانند بهترین شانس را برای مادران دارای اضافه وزن یا چاقی برای شروع و ادامه شیردهی فراهم کنند یا خیر، نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا داریم. مداخلات باید به‌طور خاص برای این گروه از زنان طراحی شده باشند و توسط افرادی ارائه شوند که چالش‌هایی را که این زنان هنگام شروع و حفظ شیردهی با آنها مواجه می‌شوند، درک کنند.
برای ارزیابی اثربخشی مداخلات فیزیکی، یا روش‌های متعدد حمایتی (اجتماعی، آموزشی یا فیزیکی) برای حمایت از شروع یا ادامه شیردهی در زنان دارای اضافه وزن یا چاقی شواهد کافی وجود ندارد. ما هیچ RCT را برای مقایسه یک نوع حمایت با نوع دیگر حمایت پیدا نکردیم. با توجه به تنزل درجه تصمیم‌گیری‌هایی که براساس محدودیت‌ها در طراحی کارآزمایی (به عنوان مثال خطر سوگیری ریزش)، عدم دقت، ناهمگونی انجام گرفت، تمام ارزیابی‌های GRADE ما، منجر به شواهدی با قطعیت بسیار پایین شد. کارآزمایی‌های موجود عمدتا دارای کیفیت متغیر با تعداد کمی شرکت‌کننده بودند، که ناشی از پایبندی ضعیف در هر دو گروه مداخله و کنترل بود.
انجام تحقیقاتی با طراحی خوب و با قدرت و توان آزمون کافی برای پاسخ به سوالات درباره حمایت اجتماعی، آموزشی، فیزیکی، یا هر ترکیبی از این مداخلات مورد نیاز است که به‌طور بالقوه بتواند به مادران دارای اضافه وزن یا چاقی برای رسیدن به پیامدهای مطلوب شیردهی کمک کند. برای بررسی مداخلاتی که به‌طور خاص برای زنان دارای اضافه وزن یا چاقی طراحی شده باشند، و توسط افرادی ارائه شوند که در مورد چگونگی غلبه بر برخی از چالش‌هایی که این زنان هنگام ایجاد و حفظ شیردهی با آنها مواجه می‌شوند آموزش دیده باشند، به کارآزمایی‌های بیشتری نیاز داریم. توجه ویژه‌ای برای ارزیابی مداخلات پیش از تولد نوزاد با هدف بهبود آغاز شیردهی در زنان با BMI بالا لازم است اما نباید فقط بر به کارگیری زنانی متمرکز باشند که قصد شیردهی دارند. با توجه به اینکه اکثر کارآزمایی‌های فعلی در ایالات متحده آمریکا انجام شده، انجام کارآزمایی‌های بیشتری با طیف متنوعی از کشورها و شرایط، مورد نیاز است. کارآزمایی‌های بعدی برای تکرارپذیری توسط دیگران و برای تعیین بهتر اجزای مداخلات موثر، نیاز به توجه به مبانی نظری مداخله با استفاده از چارچوب‌های ایجاد شده دارند.
تغذیه انحصاری با شیر مادر با توجه به فواید زیاد سلامت که هم برای مادر و هم برای نوزاد در پی دارد، برای همه نوزادان تا شش ماهگی توصیه می‌شود.
شواهد نشان می‌دهند که احتمال آغاز شیردهی در مادرانی که اضافه وزن دارند (شاخص توده بدن (BMI): 25.0 تا 29.9 کیلوگرم/مترمربع) یا چاق هستند (BMI ≥ 30.0 کیلوگرم/مترمربع)، کمتر بوده و مدت زمان شیردهی نیز کوتاه‌تر است. با توجه به افزایش شیوع اضافه وزن و چاقی در سطح جهان و منافع شناخته شده تغذیه با شیر مادر به ویژه در کاهش خطرات بلندمدت چاقی و دیابت برای نوزادان، ایجاد راه‌های موثر برای حمایت و ترویج شیردهی در زنانی که دارای اضافه وزن یا چاقی هستند، در دستیابی به اهداف جوامع سالم‌تر، مهم است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای حمایت از شروع یا تداوم شیردهی در زنانی که دارای اضافه وزن یا چاقی هستند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، و فهرست منابع کارآزمایی‌های بازیابی شده را در 23 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که مداخلات را برای حمایت از شروع و تداوم شیردهی در زنان دارای اضافه وزن یا چاقی مقایسه کردند. مداخلات عبارت بودند از حمایت اجتماعی، آموزشی، حمایت فیزیکی، یا هر ترکیبی از این موارد. مداخلات با یکدیگر یا در برابر گروه کنترل مقایسه شدند.
ما تمام کارآزمایی‌های بالقوه را که از طریق استراتژی جست‌وجو شناسایی شدند، ارزیابی کردیم. دو نویسنده مرور داده‌ها را از هر کارآزمایی وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلاف‌نظرها را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما هیچ کارآزمایی را برای مقایسه یک نوع حمایت در مقابل نوع دیگر پیدا نکردیم. ما هفت RCT (از جمله یک RCT خوشه‌ای) را وارد کردیم که شامل 831 زن بودند. تعداد زنان در هر کارآزمایی از 36 تا 226 زن متغیر بود. کارآزمایی‌ها در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند: ایالات متحده آمریکا (5 کارآزمایی)؛ دانمارک (1 کارآزمایی) و استرالیا (1 کارآزمایی)، بین سال‌های 2006 تا 2015. سه کارآزمایی فقط شامل زنانی بودند که قبل از بارداری چاق بودند و چهار کارآزمایی شامل زنان دارای اضافه وزن و زنان چاق بودند. ما خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده مختلط در نظر گرفتیم؛ خطر سوگیری فقط در یک کارآزمایی به دلیل تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و سوگیری ریزش، پایین ارزیابی شد.
حمایت فیزیکی از شیردهی (پمپ دستی یا برقی پستان) در مقابل مراقبت معمول (بدون پمپ پستان)
شواهدی با قطعیت بسیار پایین از یک کارآزمایی کوچک (39 زن) در رابطه با بررسی یک مداخله حمایت فیزیکی (پمپ دستی یا برقی پستان) در مقابل مراقبت معمول (بدون پمپ) به این معنی است که مشخص نیست حمایت فیزیکی باعث بهبود شیردهی انحصاری در چهار تا شش هفته (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.51) یا هر نوع شیردهی در چهار تا شش هفته (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.03) می‌شود یا خیر. این کارآزمایی دیگر پیامدهای مهم مورد نظر این مرور را گزارش نکرد: عدم شروع شیردهی، و شیردهی انحصاری یا هر نوع شیردهی در شش ماه پس از تولد.
روش‌های متعدد حمایت از شیردهی در مقابل مراقبت‌های معمول
شش کارآزمایی (شامل 792 زن) از روش‌های چندگانه حمایتی از جمله آموزش و حمایت اجتماعی از طریق تماس تلفنی یا چهره-به-چهره استفاده کردند. حمایت فیزیکی ارائه شده در یکی از کارآزمایی‌ها یک پمپ پستان و یک اسلینگ نوزاد و در کارآزمایی دیگر یک هدیه کوچک برای زنان در هر ویزیت کارآزمایی بود. در این کارآزمایی‌ها، حمایت توسط یک متخصص (چهار کارآزمایی) یا یک همکار (دو کارآزمایی) ارائه شد. یک کارآزمایی حمایت گروهی را ارائه کرد، و پنج کارآزمایی دیگر زنان را به صورت جداگانه و فردی حمایت کردند. یک کارآزمایی (174 زن) هیچ یک از پیامدهای اصلی مورد نظر ما را گزارش نکرد.
ما در مورد اثرات مداخله مطمئن نیستیم، زیرا ما شواهدی را با قطعیت بسیار پایین برای تمام پیامدهای مهم این مرور شناسایی کردیم: میزان عدم شروع شیردهی (متوسط RR؛ 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.11؛ 3 کارآزمایی، 380 زن)؛ تغذیه انحصاری با شیر مادر در چهار تا شش هفته (متوسط RR؛ 1.21؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.77؛ 4 کارآزمایی، 445 زن)؛ هر نوع تغذیه با شیر مادر در چهار تا شش هفته (متوسط RR؛ 1.04؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.89؛ 2 کارآزمایی، 103 زن)؛ میزان شیردهی انحصاری در شش ماه پس از زایمان (RR: 7.23؛ 95% CI؛ 0.38 تا 137.08؛ 1 کارآزمایی، 120 زن)؛ و هر نوع شیردهی در شش ماه پس از زایمان (متوسط RR؛ 1.42؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.87؛ 2 کارآزمایی، 223 زن).
کارآزمایی‌های وارد شده تحت مقایسه‌های بالا، همچنین برخی از پیامدهای ثانویه این مرور را گزارش کردند، اما شواهد با قطعیت بسیار پایین بدان معنا است که ما در مورد اثرات مداخله بر این پیامدها مطمئن نیستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.