پیشینه
نارسایی حاد کبدی شرایطی است که در آن، سلول‌های کبدی که قبلا سالم بودند، به شدت آسیب می‌بینند. این آسیب منجر به از دست رفتن عملکردهای مهم کبدی می‌شود، که عبارتند از پاک‌سازی بدن از مواد زائد و سموم و تولید پروتئین‌ها برای کمک به لخته شدن خون. افراد مبتلا به نارسایی حاد کبدی در معرض خطر بالای مرگ‌ومیر قرار دارند. مهم‌ترین علت نارسایی حاد کبدی، مصرف بیش از حد پاراستامول (استامینوفن) است. دلایل دیگر، نارسایی حاد کبدی شامل عفونت‌های ویروسی (به عنوان مثال هپاتیت‌ها)، آسیب کبدی مرتبط با دارو، حمله سیستم ایمنی بدن به کبد، یا کمبود جریان خون کبدی، هستند.
برای مدیریت نارسایی حاد کبدی، که ناشی از مصرف بیش از حد پاراستامول باشد، N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) درمانی است که به نظر می‌رسد عملکرد خوبی دارد، و درمان استاندارد برای افرادی شمرده می‌شود که پاراستامول را بیش از حد مصرف می‌کنند. برای دیگر علل نارسایی حاد کبدی، پیوند کبد یک درمان معمول پذیرفته شده است، اما محدودیت‌های زیادی دارد (به عنوان مثال در دسترس بودن عضو). بعضی از پزشکان تجویز N-استیل‌سیستئین را نیز در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کبدی که غیر-مرتبط با پاراستامول باشد، آغاز کرده‌اند.
سوال مطالعه مروری
ما اثرات و ایمنی تجویز N-استیل‌سیستئین را در افراد مبتلا به نارسایی حاد کبدی بررسی کردیم، حتی در مواردی که مرتبط با مصرف زیاد پاراستامول نباشد.
تاریخ جستوجو
25 جون 2020.
منابع تامین مالی مطالعه
دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده که وارد این مرور شدند، هر دو از گرنت‌های موسسه ملی سلامت (National Institute of Health)، که یک آژانس دولتی در ایالات متحده است، تامین مالی شدند. کمپانی‌های داروسازی داروهای یک مطالعه را تامین کردند، اما در دیگر قسمت‌های مطالعه نقشی نداشتند.
نتایج کلیدی
نویسندگان این مرور برای تعیین اینکه این روش درمانی، احتمال مرگ یا نیاز را به پیوند کبد کاهش می‌دهد یا خیر، به دنبال تمام مطالعاتی بودند که در آنها N-استیل‌سیستئین در افراد مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول بررسی شده بود. دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده واجد شرایط ورود بودند: یکی در بزرگسالان و دیگری در کودکان. هر دو مطالعه N-استیل‌سیستئین را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. نویسندگان این مرور یک مطالعه اضافی را پیدا کردند، اما منتظر دریافت اطلاعات بیشتری از آن هستند، بنابراین این مطالعه وارد نشد. از آنجا که کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بسیار متفاوت بودند، ترکیب داده‌ها نامناسب است. وقتی نویسندگان مرور، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را به صورت جداگانه تجزیهوتحلیل کردند، به این نتیجه رسیدند که N-استیل‌سیستئین بقای بیماران را بهبود نمی‌بخشد و همچنین تعداد پیوندهای کبد را کاهش نمی‌دهد. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده کنونی از تجویز N-استیل‌سیستئین در افراد مبتلا به نارسایی حاد کبدی که مصرف بیش از حد پاراستامول نداشته‌اند، حمایت نمی‌کنند.
قطعیت شواهد
نویسندگان مرور اطمینان اندکی به اثرات N-استیل‌سیستئین بر پیامدهای مرگ یا نیاز به پیوند کبد، در بزرگسالان مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با مصرف بیش از حد پاراستامول دارند. کارآزمایی انجام شده در بزرگسالان، اطلاعات مربوط به عوارض جانبی جدی را گزارش نکرد. به همین ترتیب، نویسندگان مرور اطمینان پائینی به اثرات N-استیل‌سیستئین در کودکان مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول، از نظر پیامدهای مرگ‌ومیر، حوادث ناگوار جدی، یا نیاز به پیوند کبد، دارند. به دلیل عدم اطمینان موجود، تأثیر واقعی، هم در بزرگسالان و هم در کودکان، می‌تواند تفاوت چشمگیری با آنچه تخمین زده شده، داشته باشد.
شواهد موجود در مورد تأثیر N-استیل‌سیستئین در مقایسه با دارونما یا عدم تجویز N-استیل‌سیستئین، به عنوان یک درمان کمکی در کنار مراقبت‌های معمول، بر میزان مورتالیتی یا میزان پیوند در نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول غیرقطعی است. شواهد فعلی از پیشنهاد گایدلاین‌ها برای استفاده از N-استیل‌سیستئین در بزرگسالان مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول، و همچنین استفاده روزافزونی که از آن در کار بالین مشاهده می‌شود، پشتیبانی نمی‌کند. عدم قطعیتی که بر اساس شواهد اندک فعلی دیده می‌شود، نیاز را به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر در زمینه نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول نشان می‌دهد که به ارزیابی N-استیل‌سیستئین در مقابل دارونما بپردازند، همچنین انجام تحقیقات برای شناسایی پیش‌بینی کننده‌های پاسخ به درمان و دوز و طول مدت مطلوب تجویز N-استیل‌سیستئین الزامی است.
نارسایی حاد کبدی یک بیماری نادر و جدی است. نارسایی حاد کبدی ممکن است ناشی از پاراستامول یا غیر-پاراستامول باشد. نارسایی حاد کبدی که در اثر پاراستامول (استامینوفن) ایجاد نشده باشد، پیش‌آگهی ضعیف با گزینه‌های درمانی محدود دارد. N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine) در درمان نارسایی حاد کبدی ناشی از مصرف بیش از حد پاراستامول موفق بوده و خطر نیاز را به پیوند کبد کاهش می‌دهد. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده اخیر بررسی کرده‌اند که می‌توان تاثیر مفید این دارو را در درمان نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول مشاهده کرد یا خیر. گایدلاین 2011 انجمن مطالعه بیماری‌های کبدی آمریکا (American Association for the Study of Liver Diseases; AASLD) پیشنهاد کرد که N-استیل‌سیستئین می‌تواند بقای خود‌به‌خودی بیماران مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول را، هنگامی که در مراحل اولیه انسفالوپاتی تجویز شود، بهبود بخشد.
ارزیابی مزایا و مضرات N-استیل‌سیستئین در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم تجویز N-استیل‌سیستئین، به عنوان درمان کمکی در کنار مراقبت‌های معمول، در افراد مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (جستوجو در 25 جون 2020)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، 2020) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 25 جون 2020)؛ Embase Ovid (از 1974 تا 25 جون 2020)؛ بانک اطلاعاتی Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS) (از 1982 تا 25 جون 2020)؛ Science Citation Index Expanded (از 1900 تا 25 جون 2020)؛ و Conference Proceedings Citation Index – Science (از 1990 تا 25 جون 2020) را جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که N-استیل‌سیستئین را با هر دوز یا روش تجویزی با دارونما یا عدم مداخله در شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی حاد کبدی غیر-مرتبط با پاراستامول مقایسه کردند.
ما از پروسیجر‌های استاندارد روش‌شناسی شرح داده شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات استفاده کردیم. نتایج متاآنالیزهای انجام شده را به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. با محاسبه I2، ناهمگونی آماری را کمّی‌سازی کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
ما دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم: یکی با حضور 183 بزرگسال و دیگری با حضور 174 کودک (از زمان تولد تا 17 سالگی). هر دو کارآزمایی، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه ثبت نشده در بزرگسالان در انتظار طبقه‌بندی است و ما منتظر پاسخ نویسندگان مطالعه برای ارائه جزئیات بیشتر در مورد متدولوژی کارآزمایی (به عنوان مثال فرآیندهای تصادفی‌سازی) هستیم.
به دلیل وجود ناهمگونی بالینی قابل توجه در دو کارآزمایی، پیامد مورتالیتی به هر علتی را متاآنالیز نکردیم. برای مورتالیتی به هر علتی در 21 روز بین بزرگسالانی که N- استیل‌سیستئین را در مقابل دارونما دریافت کردند، شواهد نامطمئنی وجود داشت (N-استیل‌سیستئین: 24/81 (29.6%) در مقابل دارونما: 31/92 (33.7%)؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.37؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت در سطح پائینی قرار گرفت. همچنین، برای مورتالیتی به هر علتی در سال اول بین کودکان تحت درمان با N-استیل‌سیستئین در مقابل دارونما، شواهد غیرقطعی برای تاثیر درمان مشاهده شد (25/92 (27.2%) در مقابل 17/92 (18.5%)؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.53؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل وجود عدم دقت بسیار جدی، کاهش دادیم.
به دلیل گزارش‌دهی ناکافی و ناهمگونی بالینی موجود از نظر عوارض جانبی جدی و پیوند کبد، متاآنالیز آنها را انجام ندادیم. برای پیوند کبد در 21 روز در کارآزمایی بزرگسالان، شواهد غیر-قاطعی وجود داشت (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.06؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، کاهش یافتند. برای پیوند کبد در یک سال در کارآزمایی کودکان، شواهد غیر-قاطعی از تاثیر درمان به دست آمد (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.81؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل وجود عدم دقت بسیار جدی، کاهش دادیم.
شواهد بدون نتیجه‌ای در مورد تاثیر درمان بر عوارض جانبی جدی در کارآزمایی کودکان وجود داشت (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.51؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل وجود عدم دقت بسیار جدی، کاهش دادیم.
به دلیل وجود ناهمگونی بالینی، متاآنالیز عوارض جانبی غیرجدی را انجام ندادیم. شواهد غیر-قطعی برای تأثیر درمان بر عوارض جانبی غیر-جدی در بزرگسالان (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.45؛ 173 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و کودکان (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.16؛ 184 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده شد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای مربوط به نسبتی از شرکت‌کنندگان که به بهبودی در انسفالوپاتی و کوآگولوپاتی دست یافتند، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
موسسه ملی سلامت در ایالات متحده بودجه هر دو کارآزمایی را از طریق گرنت تامین کرد. یکی از کارآزمایی‌ها، بودجه اضافی را از گرنت‌های دو بنیاد بیمارستانی نیز دریافت کرد. کمپانی‌های دارویی داروی مورد مطالعه و دارونمای منطبق با آن را تامین کردند، اما نه در طراحی مطالعه و نه در تجزیهوتحلیل مشارکت نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.