سوال مطالعه مروری
آیا مصرف ژل دکستروز خوراکی در پیشگیری از بروز سطوح پائین گلوکز خون و کاهش ناتوانی طولانیمدت در نوزادان تازه متولد شده که در معرض خطر سطوح پائین گلوکز خون هستند، موثر و بی‌خطر است؟
پیام‌های کلیدی
- شواهد فعلی بر اساس نتایج دو مطالعه با حضور 2548 نوزاد در معرض خطر در کشورهایی با درآمد بالا، با ارزیابی پیامد در نوزادان، کودکان دو ساله و شش تا هفت ساله، به دست آمدند.
- مصرف ژل دکستروز خوراکی در کاهش سطوح پائین گلوکز خون در نوزادانی که در معرض خطر سطوح پائین گلوکز خون هستند، بی‌خطر و موثر است.
- مشخص نیست که ژل دکستروز خوراکی باعث افزایش یا کاهش ناتوانی در دو سالگی یا بیشتر می‌شود.
چرا سطح پائین گلوکز خون مهم است؟
سطوح پائین قند (گلوکز) خون مهم هستند زیرا شایع بوده و با آسیب مغزی در نوزادان تازه متولد شده همراه هستند. از هر 100 نوزاد، تا 39 مورد در روزهای نخست پس از تولد و بیش از نیمی از نوزادانی که در معرض خطر بیشتری هستند (نوزادانی که نارس یا کوچک‌تر یا بزرگ‌تر از حد معمول بوده یا مادرشان مبتلا به دیابت است) با سطوح پائینی از گلوکز خون روبه‌رو خواهند شد.
سطوح پائین گلوکز خون می‌توانند باعث بروز مشکلاتی در پیشرفت تحصیلی و رشد در دوران کودکی شوند. برخی شواهد نشان می‌دهند که بروز حتی یک اپیزود از سطح پائین گلوکز خون یا اپیزودهای غیرقابل تشخیص می‌توانند در بروز این مشکلات نقش داشته باشند. بنابراین، پیشگیری از بروز سطوح پائین گلوکز مفید خواهد بود. علاوه بر این، درمان‌ها برای سطوح پائین گلوکز اغلب شامل مصرف شیر خشک یا بستری در بخش نوزادان است، که منجر به جدایی مادر و نوزاد می‌شود. درمان‌ها و جدایی از مادر ممکن است باعث ایجاد اختلال در شیردهی مادر شوند.
چگونه ژل دکستروز می‌تواند از سطوح پائین گلوکز خون پیشگیری کند؟
ژل دکستروز (قند) را می‌توان به قسمت داخلی دهان کودک مالید، جایی که قند می‌تواند جذب شود و به افزایش سطوح گلوکز خون کمک کند، بنابراین به‌طور بالقوه به پیشگیری از بروز سطوح پائین گلوکز کمک می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم نوزادانی که پس از تولد ژل دکستروز خوراکی دریافت می‌کنند، احتمال کمتری دارد که:
- سطح قند خون پائینی داشته باشند
- مبتلا به ناتوانی شدید در دو سالگی یا بیشتر شوند
ما همچنین خواستیم بدانیم که مصرف ژل دکستروز خوراکی عوارض ناخواسته‌ای مانند استفراغ یا خفگی به همراه دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که بررسی کردند مصرف ژل دکستروز خوراکی، در مقایسه با درمان دیگر یا عدم درمان، در پیشگیری از سطوح پائین قند خون و ناتوانی‌های عمده در دوران کودکی، بی‌خطر و موثر است یا خیر. همچنین پیامدهای بالینی مهم دیگر را بررسی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را پیدا کردیم، هر دو در کشورهایی با سطح درآمد بالا، شامل 2548 نوزاد در معرض خطر. هر دو مطالعه پیامدهای سلامت کودکان شرکت‌کننده را در دو سالگی ارزیابی کردند، و یکی نیز آنها را تا سنین شش تا هفت سالگی پیگیری کرد. با بررسی این مطالعات، ما مطمئن هستیم که ژل دکستروز خوراکی پیشگیرانه، خطر سطوح پائین گلوکز خون را در نوزادان تازه متولد شده در معرض خطر کاهش می‌دهد. با این حال، مطمئن نیستیم که مصرف ژل دکستروز خوراکی خطر ناتوانی عمده را در دو سالگی یا بیشتر تغییر می‌دهد یا خیر، زیرا یک مطالعه در 360 کودک نشان داد که ناتوانی احتمالا کاهش یافت، در حالی که مطالعه دیگر روی 2149 کودک نشان داد که احتمالا افزایش یافته است.
شواهد حاصل از دو مطالعه حاکی از آن است که مصرف ژل دکستروز خوراکی در نوزادان در مقایسه با نوزادانی که ژل دارونما دریافت کردند، آنها را در معرض خطر بالای عوارض جانبی (آسیب‌ها) مانند خفگی یا استفراغ قرار نمی‌دهد، اما هیچ اطلاعاتی در دست نیست که تجویز ژل دکستروز خوراکی بی‌خطر‌تر از عدم درمان یا دیگر درمان‌ها باشد. ژل دکستروز خوراکی نیز احتمالا نیاز به درمان را برای سطوح پائین قند خون کاهش می‌دهد. این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر جدایی از مادر برای درمان سطح پائین قند خون داشته باشد، اما به دلیل تفاوت میان دو مطالعه، به این یافته اعتماد کمی داریم. هیچ داده‌ای در مورد شیردهی انحصاری با شیر مادر پس از ترخیص در دسترس نبود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این دو مطالعه فقط در کشورهایی با درآمد بالا انجام شده‌اند، و ممکن است یافته‌ها برای دیگر شرایط قابل اجرا نباشد. همچنین ممکن است این یافته‌ها برای نوزادان نارس یا دیگر محصولات ژل دکستروز قابل استفاده نباشند. جایی که به شواهد اطمینان نداشتیم، عموما به این دلیل بود که فقط دو مطالعه وجود داشت که به ما اجازه ندادند در مورد نتایج مطمئن شویم. همچنین، ممکن است رویدادهای بسیار کمی (مثلا عوارض جانبی) برای نتیجه‌گیری با قطعیت بالا وجود داشته باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مطالعه قبلی را که در سال 2021 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا اپریل 2023 به‌روز است.
ژل دکستروز خوراکی پیشگیرانه خطر هیپوگلیسمی نوزادی را در نوزادان در معرض خطر کاهش داده و احتمالا خطر درمان هیپوگلیسمی را بدون عوارض جانبی کاهش می‌دهد. این درمان ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ناتوانی عصبی عمده در دو سال بر جای بگذارد، اما فواصل اطمینان شامل امکان مزیت یا آسیب قابل توجه است. شواهد در شش تا هفت سالگی کودک به یک مطالعه کوچک محدود می‌شود.
با توجه به مزایای کوتاه‌مدت محدود شده این مداخله، تا زمانی که اطلاعات بیشتر در مورد تعادل خطرات و مضرات ناتوانی عصبی بعدی در دسترس قرار گیرند، مصرف ژل دکستروز خوراکی پیشگیرانه نباید در عملکرد بالینی روتین گنجانده شود. انجام مطالعات بیشتر و با دوره پیگیری طولانی‌تر و در مقیاس بزرگ در سن دو سالگی یا بالاتر مورد نیاز است. پژوهش‌های آینده همچنین باید در دیگر کشورهای پیشرفته و ثروتمند، کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، نوزادان پره‌ترم، استفاده از دیگر ترکیبات ژل دکستروز، و استفاده از مقایسه‌کننده‌های دیگر غیر از ژل دارونما انجام شوند. سه مطالعه که در انتظار طبقه‌بندی و یک مطالعه که در حال انجام هستند، در صورت انتشار ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)، وضعیت شایعی است که می‌تواند با آسیب مغزی همراه باشد. روش فعلی معمولا شامل شناسایی زودهنگام نوزادان در معرض خطر (به عنوان مثال نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به دیابت؛ نوزادان نارس، کوچک یا بزرگ برای سن جنینی) بوده، و انجام اقدامات پیشگیرانه توصیه می‌شوند. با این حال، این اقدامات اغلب شامل استفاده از شیر خشک یا بستری شدن در بخش نوزادان است. ژل دکستروز (dextrose gel) یک روش غیرتهاجمی، کم‌هزینه و موثر برای درمان هیپوگلیسمی نوزادان است. ژل دکستروز پیشگیرانه می‌تواند بروز هیپوگلیسمی نوزادان را کاهش دهد، بنابراین به‌طور بالقوه جدایی مادر و نوزاد را کاهش داده و از شیردهی مادر حمایت کرده، همچنین از بروز آسیب مغزی پیشگیری می‌کند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2021 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ژل دکستروز خوراکی در پیشگیری از وقوع هیپوگلیسمی پیش از ترخیص از بیمارستان و کاهش بروز اختلال طولانیمدت در تکامل سیستم عصبی در نوزادان در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Epistemonikos را در اپریل 2023 جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که ژل دکستروز خوراکی را در برابر دارونما (placebo)، عدم مداخله، یا دیگر درمان‌ها به منظور پیشگیری از بروز هیپوگلیسمی در نوزادان مقایسه کردند. نوزادان تازه متولد شده و در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی، از جمله نوزادان مادران مبتلا به دیابت (همه انواع)، نوزادان با وزن بالا یا پائین، و نارس متولد شده (< 37 هفته)، سن از بدو تولد تا 24 ساعت که هنوز هیپوگلیسمی در آنها تشخیص داده نشده بود، را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، اطلاعات را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با پژوهشگران تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را به دست آوریم. از متاآنالیزهای مدل اثر ثابت (fixed-effect) استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده شد.
دو مطالعه را وارد کردیم که در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شده و به مقایسه ژل دکستروز خوراکی در برابر دارونما در 2548 نوزاد در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی نوزادان پرداختند. هر دوی این مطالعات در نسخه قبلی این مرور گنجانده شدند، اما داده‌های پیگیری جدید برای هر دو در دسترس بودند. این دو مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری در 13/14 حوزه قضاوت کردیم، و سطح قطعیت شواهد مربوط به اکثر پیامدها، متوسط بود.
متاآنالیز دو مطالعه نشان داد که ژل دکستروز خوراکی خطر بروز هیپوگلیسمی را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 0.95؛ تفاوت خطر (RD): 0.06-؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.02-؛ 2548 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). شواهد حاصل از دو مطالعه نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ناتوانی عصبی عمده در دو سالگی کودک پس از مصرف ژل دکستروز خوراکی وجود داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.68؛ 1554 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین).
متاآنالیز دو مطالعه نشان داد که ژل دکستروز خوراکی احتمالا خطر دریافت درمان را برای هیپوگلیسمی حین بستری اولیه در بیمارستان کاهش می‌دهد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.00؛ 2548 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر دریافت درمان داخل وریدی برای هیپوگلیسمی ایجاد می‌کند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.49؛ 2548 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). ژل دکستروز خوراکی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر جدایی از مادر برای درمان هیپوگلیسمی بر جای بگذارد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.55؛ دو مطالعه، 2548 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عوارض جانبی در نوزادانی که ژل دکستروز خوراکی را دریافت می‌کنند در مقایسه با ژل دارونما وجود دارد (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.33؛ دو مطالعه، 2510 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما هیچ مطالعه‌ای به مقایسه دکستروز خوراکی با دیگر مقایسه‌کننده‌ها مانند عدم مداخله، یا دیگر درمان‌ها نپرداخت.
هیچ داده‌ای در مورد شیردهی انحصاری با شیر مادر پس از ترخیص در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.