آیا ارائه مراقبت‌های اولیه دندانپزشکی و/یا اطلاعات مربوط به سلامت دهان به زنان باردار، زنان تازه مادر شده و مراقبان اولیه از پوسیدگی دندان در کودکان خردسال پیشگیری می‌کند؟
پیام‌های کلیدی
• ارائه اطلاعات به زنان باردار، مادران و مراقبان در مورد رژیم غذایی سالم و روش‌های تغذیه کودک، از جمله شیردهی، تغذیه با شیشه و شروع غذای جامد، می‌تواند خطر پوسیدگی دندان را در کودکان خردسال به میزان کمی کاهش دهد.
• برای درک مزایا و آسیب‌های ناشی از انواع مختلف برنامه‌های حمایتی، به ویژه برای کودکان در محیط‌های کم‌درآمد، که احتمالا می‌توانند از پوسیدگی زودرس دندان پیشگیری کنند، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
چرا پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان خردسال مهم است؟
از بدو تولد تا شش سالگی، پوسیدگی دندان (که اغلب پوسیدگی‌های زودرس دندانی در دوران کودکی (early childhood caries) نامیده می‌شود) شایع بوده و به صورت کلی در کودکان ساکن مناطق فقیر و محروم، وخیم‌تر می‌شود. پوسیدگی دندان باعث درد شده، و می‌تواند تاثیرات منفی طولانی‌مدتی بر سلامت کودک داشته، و درمان آن هزینه زیادی را می‌طلبد.
چه چیزی باعث پوسیدگی دندان در کودکان خردسال می‌شود؟
قند و پلاک دندانی (لایه‌ای از باکتری روی دندان) باعث پوسیدگی دندان می‌شوند. با این حال، نگرش‌ها، باورها و عادات زنان باردار، مادران و دیگر مراقبان بر احتمال وقوع پوسیدگی دندان در کودکان آنها تاثیر دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم چه برنامه‌هایی برای زنان باردار، زنان تازه مادر شده و دیگر مراقبان کودکان (تا 1 سالگی) از پوسیدگی دندان پیشگیری کرده، و تعداد دندان‌های پوسیده، دندان‌های از دست رفته و پُرکردگی‌های مورد نیاز را کاهش می‌دهند.
این برنامه‌ها عبارت بودند از:
• درمان‌های مراقبت دندان؛
• آموزش/ترویج سلامت دهان و دندان و رژیم غذایی؛
• تغییر سیاست‌گذاری یا خدمات سلامت برای سهولت دسترسی به مراقبت‌های دندان.
همچنین خواستیم بدانیم که این برنامه‌ها هنگام ارائه به تنهایی یا به صورت ترکیبی، تاثیرات مضری داشتند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در 3 ژانویه 2023، در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که برنامه‌های مورد نظر ما را با موارد زیر مقایسه کردند:
• مراقبت‌های معمول؛
• دارونما (placebo) (درمان ظاهری که شبیه درمان تست‌شده است)؛ یا
• برنامه‌های دیگر.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه انجام‌شده را در 12 کشور یافتیم که شامل 25,930 مراقب (عمدتا زنان باردار یا زنان تازه مادر شده) و کودکان آنها بودند. برنامه‌ها شامل آموزش/ترویج سلامت دهان و رژیم غذایی (15 مطالعه)، درمان‌های مراقبت دندان (6 مطالعه) و ترکیبی از هر دو (2 مطالعه) بودند. طول مدت برنامه‌ها از دو هفته تا سه سال متغیر بودند. هیچ مطالعه‌ای تغییرات سیاست‌گذاری یا خدمات سلامت طراحی‌شده را به منظور بهبود دسترسی به مراقبت‌های دندانپزشکی بررسی نکرد.
در 13 مطالعه، مراقبان و کودکان از جوامع کم‌درآمد و در یک مطالعه، عمدتا از جوامع پُردرآمد بودند. اکثر مطالعات، نحوه تامین مالی خود را گزارش کردند که دو مورد توسط شرکت‌های صنعت بهداشت دهان و دندان حمایت شدند. با این حال، بعید بود که این امر بر یافته‌های آن مطالعات تاثیر بگذارد، اگرچه نویسندگان این موضوع را بیان نکردند.
نتایج اصلی
در برنامه‌های آموزش/ترویج سلامت دهان و دندان و رژیم غذایی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، خطر پوسیدگی دندان در کودکان تا سن 1 سالگی:
• زمانی که مراقبان توصیه‌هایی را در مورد رژیم غذایی و روش تغذیه برای نوزادان/کودکان دریافت کردند، احتمالا اندکی کاهش می‌یابد (3 مطالعه، 782 شرکت‌کننده).
• به نظر نمی‌رسید زمانی که مراقبان توصیه‌هایی را در مورد حمایت از شیردهی (2 مطالعه، 1148 شرکت‌کننده)، رژیم غذایی کودک (1 مطالعه، 148 شرکت‌کننده)، یا رژیم غذایی، روش تغذیه و تمیز کردن دندان‌های کودک (5 مطالعه، 1326 شرکت‌کننده) دریافت کردند، تفاوتی ایجاد شده باشد.
ما نمی‌دانیم که دادن دوز بالا یا پائین مکمل ویتامین D به مادران در دوران بارداری بر خطر پوسیدگی دندان تاثیری داشته باشد (1 مطالعه، 496 شرکت‌کننده).
یافته‌های متفاوتی در برنامه‌های مراقبت دندان، در مقایسه استفاده از وارنیش دندان در برابر دارونما (4 مطالعه، 632 شرکت‌کننده)، یا آدامس‌های حاوی ژل‌های مختلف دندانی (2 مطالعه، 361 شرکت‌کننده) برای کاهش باکتری در دهان مادر وجود داشت. مشخص نیست که این عوامل توانسته باشند از پوسیدگی دندان در کودکان خردسال پیشگیری کنند. همچنین، هنوز مشخص نیست برنامه‌هایی که آموزش سلامت دهان را با درمان‌های مراقبت دندان ترکیب می‌کنند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، بر خطر پوسیدگی دندان تاثیری دارند یا خیر (2 مطالعه، 324 شرکت‌کننده).
فقط چهار مطالعه گزارش کردند که مراقبان یا کودکان دچار تاثیرات جانبی شدند یا خیر. برای برنامه‌های آموزش سلامت دهان و رژیم غذایی، بروز تاثیرات جانبی گزارش نشد. طبق گزارش از سوی برخی از مادرانی که تحت درمان‌های دندان قرار گرفتند، دچار تاثیرات جانبی خفیفی مانند احساس سوزش و تهوع شدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تا حدودی مطمئن هستیم که ارائه توصیه‌های غذایی و روش‌های تغذیه به مراقبان احتمالا می‌تواند خطر پوسیدگی دندان را در کودکان خردسال کاهش دهد. با این حال، در مورد شواهد مربوط به اکثر یافته‌های دیگر، اطمینان بسیار کمی داریم، به این دلیل که میان مطالعات از نظر انواع برنامه‌های مورد بررسی تفاوت‌های زیادی وجود داشت و مطالعات کمی همان برنامه یا ترکیبی از برنامه‌ها را بررسی کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند که تا 3 ژانویه 2023 به‌روز بود. تعداد 13 مطالعه در حال انجام بوده و قصد داریم آنها را در نسخه‌های به‌روز شده بعدی بگنجانیم.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که ارائه مشاوره در مورد رژیم غذایی و تغذیه به زنان باردار، مادران یا دیگر مراقبان کودکان تا سن یک سالگی، احتمالا منجر به کاهش اندکی در خطر پوسیدگی‌های زودرس دندانی در دوران کودکی (ECC) می‌شود. شواهد باقی‌مانده از قطعیت پائین تا بسیار پائینی برخوردار بوده و برای تعیین انواع و ویژگی‌های مداخلات دیگر، در صورت وجود، که ممکن است برای پیشگیری از ECC، و در چه شرایطی موثر باشند، کافی نیستند.
برای تعیین تاثیرات و تاثیرات نسبی مداخلات مختلف و اطلاع‌رسانی در مورد روش انجام، انجام RCTهای بزرگ و با کیفیت بالا در مورد مداخلات آموزش/ترویج سلامت دهان، مداخلات بالینی، سیاست‌گذاری و دسترسی به خدمات ضروری است. تعداد 13 مطالعه در حال انجام را شناسایی کرده‌ایم. مطالعات آتی باید این امر را در نظر بگیرند که ویژگی‌های مداخله و شرکت‌کنندگان (از جمله وضعیت اجتماعی‌اقتصادی) چه تاثیری دارند و چگونه تعدیل می‌شوند.
پوسیدگی‌های دندان، یک بیماری مزمن شایع دوران کودکی بوده، و با عواقب نامطلوب سلامت و اقتصادی برای نوزادان و خانواده‌هایشان همراه است. کودکان محروم از نظر اجتماعی‌اقتصادی در معرض خطر بالای ابتلا به پوسیدگی‌های زودرس دندانی در دوران کودکی (early childhood caries; ECC) قرار دارند. این مرور، نسخه منتشرشده در سال 2019 را به‌روز می‌کند.
بررسی تاثیرات مداخلات در رابطه با زنان باردار، زنان تازه مادر شده یا دیگر مراقبان اولیه نوزادان در سال نخست زندگی، برای پیشگیری از بروز ECC (از بدو تولد تا شش سالگی).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ CINAHL EBSCO؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (clinicaltrials.gov) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (apps.who.int/trialsearch) را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در 3 ژانویه 2023 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات انجام شده را برای زنان باردار، یا زنان تازه مادر شده و دیگر مراقبان اولیه نوزادان در سال نخست زندگی، در برابر مراقبت‌های استاندارد، دارونما (placebo) یا مداخلات دیگر مقایسه کرده، و گزارشی را از پیامد اولیه ارائه دادند: وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری، dmfs (شاخص سطوح اولیه پوسیده، از دست رفته، پر شده (decayed, missing, filled primary surfaces index))، یا dmft (شاخص دندان‌های پوسیده، از دست رفته، پر شده (decayed, missing, filled teeth index))، در کودکان تا شش سال. انواع مداخلات عبارت بودند از درمان بالینی، ترویج/آموزش سلامت دهان (آموزش بهداشت، مشاوره شیردهی و دیگر رژیم‌های غذایی) و سیاست‌گذاری یا خدمات‌رسانی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار داده و قطعیت شواهد (با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را بررسی کردند.
تعداد 23 RCT (5 مورد خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised))، را شامل 25,953 مراقب (عمدتا مادران) و فرزندان آنها وارد این مرور کردیم. پانزده کارآزمایی به ارزیابی مداخلات آموزش/ترویج سلامت دهان در مقابل مراقبت‌های استاندارد پرداختند. شش کارآزمایی ارائه یک مداخله بالینی را برای وضعیت دندان‌های مادر در مقابل دارونما یا نوع دیگری از مداخله بالینی ارزیابی کردند. دو کارآزمایی ترویج/آموزش سلامت دهان را به علاوه مداخله بالینی (برای وضعیت دندان‌های مادر) در مقابل مراقبت‌های استاندارد ارزیابی کردند. در بهترین حالت، پنج کارآزمایی (حداکثر 1326 کودک و 130 مادر) داده‌هایی را برای هر مقایسه ارائه دادند. در برخی از مطالعات، پوسیدگی فقط مینای دندان در تشخیص پوسیدگی‌های دندان لحاظ شد. برای بسیاری از کارآزمایی‌ها، به دلیل عدم ارائه جزئیات روش‌شناسی (methodology)، خطر سوگیری نامشخص بود. در سیزده کارآزمایی، شرکت‌کنندگان محرومیت‌های اجتماعی‌اقتصادی داشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دریافت حمایت مالی را متذکر نشدند که نتایج آنها را تحت تاثیر قرار داده باشد.
مداخلات آموزش/ترویج سلامت دهان
مشاوره در مورد رژیم غذایی و روش تغذیه کودک در برابر مراقبت‌های استاندارد : احتمال 15 درصد کاهش خطر ابتلا به پوسیدگی دندان‌های شیری را با این مداخله مشاهده کردیم (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.75 تا 0.97؛ 3 کارآزمایی؛ 782 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است میانگین نمره dmfs اندکی کمتر باشد (MD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0؛ 2 کارآزمایی؛ 757 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، شواهد در مورد تفاوت در میانگین نمره dmft میان گروه‌ها بسیار نامطمئن است (MD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.85- تا 0.05؛ 1 کارآزمایی؛ 340 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ترویج و حمایت از شیردهی در برابر مراقبت‌های استاندارد : تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها از نظر خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.03؛ 2 کارآزمایی؛ 1148 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و در میانگین نمره dmft (MD: ‐0.12؛ 95% CI؛ 0.59‐ تا 0.36؛ 2 کارآزمایی؛ 652 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) مشاهده کردیم. dmfs برای این مقایسه گزارش نشد.
مشاوره در مورد رژیم غذایی کودک در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد : مشخص نیست این مداخله تاثیری بر خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری دارد یا خیر (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.34 تا 3.37؛ 1 کارآزمایی؛ 148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). dmfs و dmft برای این مقایسه گزارش نشدند.
ارایه مشاوره در مورد بهداشت دهان، رژیم غذایی و روش تغذیه کودک در برابر مراقبت‌های استاندارد : شواهد در مورد تاثیر این مداخله بر خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری بسیار نامطمئن است (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.07؛ 5 کارآزمایی، 1326 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میانگین نمره dmfs (MD: -0.87؛ 95% CI؛ 2.18- تا 0.43؛ 2 کارآزمایی؛ 657 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میانگین نمره dmft (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.96- تا 0.36؛ 1 کارآزمایی؛ 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
مصرف مکمل ویتامین D با دوز بالا در برابر دوز پائین در دوران بارداری : در مورد تاثیر این مداخله بر خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.41؛ 1 کارآزمایی؛ 496 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). dmfs و dmft برای این مقایسه گزارش نشدند.
مداخلات بالینی (برای وضعیت دندان‌های مادر)
کلرهگزیدین ((chlorhexidine; CHX)، یک عامل ضدعفونی کننده که معمولا تجویز می‌شود) یا کاربرد iodine‐NaF و پروفیلاکسی در برابر دارونما : در مورد تفاوت در خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری میان درمان ضدمیکروبی و دارونما برای وضعیت دندان‌های مادر بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.19؛ 3 کارآزمایی؛ 479 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در هیچ کارآزمایی‌ای نمرات dmfs یا dmft گزارش نشد.
زایلیتول (xylitol) در مقایسه با درمان ضدمیکروبی CHX : در مورد تاثیر مداخله بر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.39؛ 1 کارآزمایی، 96 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما مشاهده کردیم که ممکن است میانگین نمره dmft با زایلیتول کمتر باشد (MD: -2.39؛ 95% CI؛ 4.10- تا 0.68-؛ 1 کارآزمایی، 113 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در هیچ کارآزمایی‌ای نمره dmfs گزارش نشد.
آموزش/ترویج سلامت دهان به علاوه مداخلات بالینی (برای وضعیت دندان‌های مادر)
مشاوره در مورد رژیم غذایی و روش تغذیه نوزادان و کودکان خردسال به علاوه مراقبت‌های اولیه دندان برای مادران در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد : در مورد تاثیر مداخله بر خطر وجود پوسیدگی در دندان‌های شیری (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.05 تا 3.95؛ 2 کارآزمایی، 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بر میانگین نمره dmft (1 مطالعه، غیرقابل تخمین) بسیار نامطمئن هستیم. در هیچ کارآزمایی‌ای نمره dmfs گزارش نشد.
هیچ کارآزمایی‌ای سیاست‌گذاری یا مداخلات خدمات سلامت را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.