سوال مطالعه مروری
آیا پزشکان می‌توانند با استفاده از بیومارکرها (مولکول‌های متمایز، ژن‌ها یا دیگر ویژگی‌هایی که در شرایط خاص ظاهر می‌شوند) نیاز به تشخیص جراحی اندومتریوز را کاهش دهند؟
پیشینه
اندومتر به بافتی اشاره دارد که محدوده رحم را مشخص می‌کند و در طول قاعدگی فرو می‌ریزد. زنان مبتلا به اندومتریوز، دارای بافت اندومتر هستند که در خارج از رحم درون حفره لگن رشد می‌کند. این بافت به هورمون‌های باروری پاسخ می‌دهد که این امر، سبب پریودهای دردناک، درد مزمن در ناحیه پائینی شکم و دشواری در باروری می‌شود. در حال حاضر، تنها راه قابل اطمینان برای تشخیص اندومتریوز، انجام جراحی با استفاده از تکنیک «سوراخ کلید» و مشاهده رسوبات اندومتر در داخل شکم است. از آنجا که جراحی خطرناک و هزینه‌بر است، تست‌های مختلف در اندومتر بررسی شده‌اند، این تست‌ها را می‌توان در طول یک پروسیجر نمونه‌گیری از رحم به دست آورد، توانایی آنها به منظور شناسایی اندومتریوز غیر-تهاجمی یا با حداقل تهاجم ارزیابی شده است. یک تست دقیق خون می‌تواند به تشخیص اندومتریوز بدون نیاز به جراحی منجر شود، یا می‌تواند نیاز به جراحی تشخیصی را برای گروهی از زنان که به احتمال زیاد به اندومتریوز مبتلا هستند، کاهش دهد. هم‌چنین گروه‌های مرور با استفاده از تست خون، ادرار، تصویربرداری و ترکیبی از چند روش تست در مرورهای کاکرین جداگانه درون این مجموعه‌ها، به ارزیابی سایر روش‌های غیر-تهاجمی تشخیص اندومتریوز پرداخته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد در این مرور تا اپریل 2015 به‌روز است. 54 مطالعه را با حضور 2729 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. در همه مطالعات به ارزیابی زنان در سن باروری پرداخته شده بود که تحت جراحی تشخیصی قرار گرفته بودند تا به این وسیله نشانه‌های اندومتریوز یا دیگر اندیکاسیون‌ها بررسی شوند. طی بیست‌وشش مطالعه به ارزیابی 22 بیومارکر متفاوت برای تشخیص اندومتریوز پرداخته شد و در 31 مطالعه تعداد 77 بیومارکر دیگر که هیچ ارزشی برای تفاوت قائل شدن بین زنان با و بدون بیماری نداشتند، شناسایی شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
فقط درباره دو بیومارکر زیستی ارزیابی شده، بیومارکرهای رشته عصب PGP 9.5 و بیومارکرهای هورمونی CYP19، مطالعات به اندازه کافی برای ارائه نتایج معنادار صورت گرفته بود. PGP 9.5 با دقت کافی برای جایگزینی تشخیص مبتنی بر جراحی، اندومتریوز را شناسایی کرد. چند بیومارکر دیگر (پروتئوم اندومتر، 17βHSD2؛ IL-1R2، کالدسمون و سایر شاخص‌های مربوط به عصب) تشخیص اندومتریوز را نشان می‌دهند، اما برای حصول اطمینان از ارزش تشخیصی آنها مطالعات چندانی صورت نگرفته است.
نحوه انجام مطالعات در خصوص اینکه کدام گروه از زنان مورد مطالعه قرار گرفتند و جراحی چگونه انجام شد، متفاوت از هم بود. کیفیت گزارش‌ها از کیفیت روش‌شناسی، در سطح پائین بود، به همین دلیل است که خوانندگان نمی‌توانند این نتایج را قابل اعتماد بدانند؛ مگر اینکه نتایج، با مطالعات بزرگ و با کیفیت بالا تایید شوند. به طور کلی، به منظور توصیه هر تست اندومتری برای استفاده در روش بالینی برای تشخیص اندومتریوز، شواهد کافی وجود ندارد.
پژوهش‌های آینده
به منظور ارزیابی دقیق پتانسیل تشخیصی بیومارکرهای اندومتر برای تشخیص بیماری اندومتریوز، پژوهش بیشتر و با کیفیت بهتری نیاز است.
ما نتوانستیم به لحاظ آماری بیشتر بیومارکرها را در این مرور به شکلی معنادار ارزیابی کنیم. با در نظر گرفتن کیفیت پائین بیشتر مطالعات وارد شده، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. با اینکه PGP 9.5 معیارهای یک تست جایگزینی را داشت، به شکل قابل توجهی نشان دهنده ناهمگونی درون مطالعه در تخمین‌های تشخیصی بود، منبع آنها نمی‌توانست تعیین شود. چند بیومارکر زیستی اندومتر، مانند پروتئوم اندومتر، 17βHSD2؛ IL-1R2، کالدسمون و دیگر شاخص‌های مربوط به عصب (VIP؛ CGRP؛ SP؛ NPY و ترکیبی از VIP؛ PGP 9.5 و SP) از شواهد تشخیصی در آینده خبر می‌دادند، اما برای هرگونه توصیه بالینی، شواهد یا کافی نبودند یا کیفیت پائینی داشتند. استاندارد طلایی برای تشخیص اندومتریوز، هم‌چنان لاپاروسکوپی است و با استفاده از هر تست غیر-تهاجمی تنها باید در یک زمینه پژوهشی انجام شود. هم‌چنین تعدادی از بیومارکرها را شناسایی کردیم که هیچ ارزش تشخیصی برای بیماری اندومتریوز نداشتند. ما توصیه می‌کنیم که محققان در مطالعات آینده به سمت بیومارکرها با پتانسیل تشخیصی بالا در مطالعات تشخیصی با کیفیت خوب گام بردارند.
در حدود 10% از زنان واقع در سنین باروری، از بیماری مزمن و پُر-هزینه اندومتریوز رنج می‌برند، این بیماری باعث ایجاد درد در ناحیه لگن و هم‌چنین قدرت پائین باروری می‌شود. لاپاروسکوپی، تست تشخیصی استاندارد طلایی برای اندومتریوز است، اما این روش پُر-هزینه است و خطرات ناشی از جراحی را به همراه دارد. در حال حاضر، هیچ گونه تست غیر-تهاجمی وجود ندارد که بتوان آن را در قالب روش بالینی برای تشخیص دقیق اندومتریوز مورد استفاده قرار داد. این نخستین مرور دقت تست تشخیصی درباره بیومارکرهای اندومتر برای درمان اندومتریوز است که در آن با استفاده از روش‌شناسی‌های مورد نظر کاکرین، منابع علمی به سرعت در حال گسترش در این زمینه به‌روز می‌شود.
تعیین دقت تشخیصی بیومارکرهای اندومتر برای درمان اندومتریوز لگنی، با استفاده از تشخیص مبتنی بر جراحی به منزله استاندارد مرجع. این تست‌ها را به مثابه تست‌های جایگزین برای جراحی تشخیصی و به منزله تست‌های تریاژ برای آگاهی در خصوص تصمیم‌گیری درباره انجام جراحی اندومتریوز ارزیابی کردیم.
جست‌وجوها را به طرح‌های مطالعاتی خاص، زبان یا تاریخ انتشار خاص محدود نکردیم. به منظور شناسایی کارآزمایی‌ها، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (جولای 2015)؛ MEDLINE (از ابتدا تا می 2015)، EMBASE (از ابتدا تا می 2015)، CINAHL (از ابتدا تا اپریل 2015)، PsycINFO (از ابتدا تا اپریل 2015)؛ Web of Science (از ابتدا تا اپریل 2015)؛ LILACS (از ابتدا تا اپریل 2015)؛ OAIster (از ابتدا تا اپریل 2015)؛ TRIP (از ابتدا تا اپریل 2015) و سایت ClinicalTrials.gov (از ابتدا تا اپریل 2015). بانک‌های اطلاعاتی DARE و PubMed را تا اپریل 2015 جست‌وجو کردیم تا مرورها و دستورالعمل‌ها را به مثابه مآخذ منبع در مطالعات بالقوه مرتبط شناسایی کنیم. هم‌چنین، مقالاتی را که به تازگی منتشر شده و هنوز برای آنها در بانک‌های اطلاعاتی اصلی نمایه تعیین نشده بود، جست‌وجو کردیم. راهبردهای جست‌وجو عبارت بودند از واژه‌های ثبت شده در عناوین، چکیده‌ها، کلمات متن در تمام مقالات رکورد شده و سرعنوان‌های موضوعی پزشکی (medical subject headings; MeSH).
مطالعات منتشر شده، با داوری همتا (peer-review) و تصادفی‌سازی و کنترل شده یا مطالعات مقطعی را در هر اندازه در نظر گرفتیم از جمله نمونه‌های آینده‌نگر گردآوری شده از کل جمعیت‌های زنان در سنین باروری که به یک یا چند مورد از شرایط هدف زیر مبتلا هستند: اندومتریوز تخمدان، اندومتریوز پریتونئال یا اندومتریوز با اینفیلتراسیون عمقی لگن (deep infiltrating endometriosis; DIE).
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌های حاصل از هر مطالعه و ارزیابی کیفیت آنها پرداختند. برای هر تست تشخیصی اندومتر، داده‌ها را در قالب مثبت یا منفی برای تشخیص مبتنی بر جراحی اندومتریوز طبقه‌بندی و میزان حساسیت و ویژگی تخمینی را محاسبه کردیم. دو یا چند تست را در یک گروه به عنوان مجموعه داده‌های جداگانه ارزیابی کردیم. با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model)، تخمین‌های تجمعی و به دست آمده از مولفه‌های حساسیت و ویژگی را، هر زمان که مجموعه داده‌ها به اندازه کافی در دسترس بود، به دست آوردیم. معیارهای از پیش تعیین شده برای تست خونی که به لحاظ بالینی مفید باشد برای جایگزین جراحی تشخیصی و ردیابی اندومتریوز عبارت بودند از مولفه حساسیت، به میزان 94% و مولفه ویژگی، به اندازه 79%. معیارها را برای تست‌های تریاژ با میزان حساسیت ≥ 95% و میزان ویژگی ≥ 50% تعیین کردیم که اگر نتیجه تست (رد تشخیص با دقت بالا در صورت منفی شدن نتیجه آزمون (SnOUT test)) منفی باشد یا میزان حساسیت ≥ 50% و میزان ویژگی ≥ 95% باشد، تشخیص با دقت بالا را «منتفی می‌داند» و اگر نتیجه تست (پذیرش تشخیص با دقت بالا در صورت مثبت بودن نتیجه آزمون (SpIN test)) مثبت باشد، تشخیص با دقت بالا را «می‌پذیرد.
54 مطالعه را با حضور 2729 شرکت‌کننده در نظر گرفتیم که به لحاظ روش‌شناسی مطالعات، کیفیت ضعیفی داشتند. در این مطالعات، به ارزیابی بیومارکرهای اندومتر در مراحل خاصی از سیکل قاعدگی یا خارج از آن پرداخته شد و بیومارکرها هم در مایع مربوط به قاعدگی، در کل بافت اندومتر و هم در بخش‌های مجزای اندومتر تست شدند. در بیست‌وهفت مطالعه، عملکرد تشخیصی 22 بیومارکر اندومتر برای اندومتریوز ارزیابی شد. این موارد عبارت بودند از: فاکتور رشد و آنژیوژنز (PROK-1)، مولکول‌های چسبندگی سلول (اینتگرین‌های α3β1؛ α4β1؛ β1 و α6)، مولکول‌های بازسازی DNA؛ (hTERT)، پروتئوم میتوکندریال و اندومتریال، نشانگرهای هورمونی (CYP19؛ 17βHSD2؛ ER-α؛ ER-β)، شاخص‌های التهابی (IL-1R2)، نشانگرهای میوژنیک (کالدسمون، CALD-1)، نشانگرهای عصبی (PGP 9.5؛ VIP؛ CGRP؛ SP؛ NPY؛ NF) و نشانگرهای تومور (CA-125). بیشتر این بیومارکرها در مطالعات جداگانه ارزیابی شدند، حال آنکه صرفا داده‌های مربوط به PGP 9.5 و CYP19 برای متاآنالیز (meta-analysis) در دسترس بودند. این دو بیومارکر زیستی، از تنوع قابل توجه برای تخمین‌های تشخیصی بین مطالعات حکایت داشتند، با این حال، این داده‌ها برای تعیین قابل اعتماد منابع ناهمگونی، بسیار محدود بودند. میانگین مولفه‌های «حساسیت» و «ویژگی» مربوط به PGP 9.5؛ (7 مطالعه، 361 زن) پس از حذف یک مطالعه نامربوط، به ترتیب برابر بود با 0.96 (95% CI؛ 0.91 تا 1.00) و 0.86 (95% CI؛ 0.70 تا 1.00)، و برای CYP19 (8 مطالعه، 444 زن)، این مولفه‌ها به ترتیب برابر بودند با 0.77 (95% CI؛ 0.70 تا 0.85) و 0.74 (95% CI؛ 0.65 تا 84). ما نتوانستیم به لحاظ آماری، دیگر بیومارکرها را به شکلی معنادار ارزیابی کنیم. در 31 مطالعه دیگر، تعداد 77 بیومارکر زیستی ارزیابی شدند که هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در سطوح تظاهر بین گروه زنان با و بدون اندومتریوز نشان داده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.