پیشینه
بیماری روتاتور کاف (rotator cuff disease) از علل شایع درد شانه است. افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف اغلب عنوان می‌کنند دردشان در شب بدتر و با حرکت در برخی جهات از جمله فعالیت‌های بالای سر تشدید می‌شود. این حالت اغلب با از دست دادن عملکرد همراه است و برخی از افراد هم ضعف را عنوان می‌کنند.
درمان‌های دستی شامل حرکت‌های مفاصل و سایر اندام‌ها توسط یک متخصص مراقبت سلامت (به عنوان مثال فیزیوتراپیست) است. تمرینات شامل هر حرکت هدفمند یک مفصل، انقباض عضلات یا فعالیت‌های تجویز شده است. هدف از هر دو درمان، تسکین درد، افزایش قدرت و محدوده عملکرد مفصل، و بهبود عملکرد است.
ویژگی‌های مطالعه
این، خلاصه‌ای از یک نسخه به‌روز مرور کاکرین و ارائه‌ای است از آنچه ما از پژوهش در مورد مزایا و مضرات درمان‌های دستی و ورزش در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله یا هر مداخله دیگری در افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف می‌دانیم. پس از جست‌وجو برای تمام مطالعات مرتبط منتشر شده تا مارچ 2015، ما 60 کارآزمایی (3620 شرکت‌کننده) را در مرور گنجاندیم، با این حال فقط در 10 کارآزمایی به ترکیب درمان‌های دستی و ورزش پرداخته شده بود. میان شرکت‌کنندگان، 52% زن بودند و میانگین سن 51 سال و میانگین مدت زمان ابتلا به این وضعیت 11 ماه بود. میانگین زمان درمان‌های دستی و مداخلات ورزشی شش هفته بود.
نتایج کلیدی: یک کارآزمایی درمان‌های دستی و ورزش را با دارونما (درمان اولتراسوند غیر-فعال) به مدت 10 هفته در افراد مبتلا به بیماری مزمن روتاتور کاف مقایسه کرده بود
درد به طور کلی (نمره بالاتر به معنی بهبود بیشتر در کاهش درد است)
افرادی که درمان‌های دستی و ورزش دریافت کرده بودند بهبود دردی داشتند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، داشت. بهبود درد، 6.8 امتیاز بیشتر (از 0.7 امتیاز کمتر تا 14.3 امتیاز بیشتر) در 22 هفته (7% بهبود مطلق) بود.
افرادی که درمان‌های دستی و ورزش دریافت کرده بودند، تغییر در نمره درد خود را 24.8 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کرده بودند.
افرادی که دارونما دریافت کرده بودند تغییر در نمره دردشان را 17.3 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
عملکرد (نمرات بالاتر به معنای بهبود بیشتر عملکرد است)
افرادی که درمان‌های دستی و ورزش دریافت کرده بودند، اندکی بیشتر از افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، بهبود یافته بودند. بهبود عملکرد 7.1 امتیاز بیشتر (از 0.3 امتیاز بیشتر تا 13.9 امتیاز بیشتر) در 22 هفته (7% بهبود مطلق) بود.
افرادی که درمان‌های دستی و ورزش دریافت کرده بودند، تغییر در عملکرد خود را 22.4 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، تغییر در عملکرد خود را 15.6 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
موفقیت درمان
16 نفر بیشتر از هر 100 نفر، درمان با درمان‌های دستی و ورزش را در مقایسه با دارونما موفق عنوان کردند، 16% بهبود مطلق (از 2% کمتر تا 34% بهبود بیشتر).
پنجاه‌وهفت نفر از 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با درمان‌های دستی و ورزش داده بودند.
چهل‌ویک نفر از 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با دارونما داده بودند.
عوارض جانبی
23 نفر بیشتر در هر 100 نفر، گزارش عوارض جانبی جزئی مانند درد موقت پس از درمان‌های دستی و ورزش را در مقایسه با دارونما داده بودند.
سی‌ویک نفر از 100 نفر، بروز عوارض جانبی را با درمان‌های دستی و ورزش گزارش کرده بودند.
هشت نفر از 100 نفر، عوارض جانبی را با دارونما گزارش کرده بودند.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت بالا از یک کارآزمایی نشان داد که درمان‌های دستی و ورزش باعث بهبود عملکرد اندکی بیشتر از دارونما در 22 هفته می‌شود، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مقایسه با دارونما از لحاظ دیگر پیامدهای مهم برای بیمار (به عنوان مثال درد کلی) وجود داشت، و با تعداد نسبتا بیشتری از عوارض جانبی شایع اما خفیف همراه بود.
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کرد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد کلی و عملکرد در مقایسه درمان‌های دستی و ورزش با تزریق گلوکوکورتیکوئید وجود داشته باشد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد کلی و عملکرد در درمان‌های دستی و ورزش در مقایسه با رفع فشار ساب آکرومیال آرتروسکوپیک وجود داشته باشد، و افرادی که طب سوزنی به همراه مشاوره رژیم غذایی و مکمل Phlogenzym دریافت کرده بودند ممکن است درد کمتر و عملکرد بهتری نسبت به افراد دریافت کننده درمان‌های دستی و ورزش داشته باشند.
ما مطمئن نیستیم که اولا درمان‌های دستی و ورزش باعث بهبود عملکردی بیشتری نسبت به داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugsک NSAID) خوراکی می‌شود، و ثانیا، ترکیب درمان‌های دستی و ورزش همراه با تزریق گلوکوکورتیکوئید منجر به بهبود اضافی در عملکرد، بیش از تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی، می‌شود، که این به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد بود.
با وجود تشخیص 60 کارآزمایی واجد شرایط، فقط یک کارآزمایی مقایسه‌ای بین ترکیب درمان‌های دستی و ورزش انعکاس دهنده فعالیت‌های فعلی شایع با دارونما انجام داده بود. ما کیفیت شواهد را بالا ارزیابی کردیم و تفاوت بالینی مهمی بین دو گروه در تمام پیامدها نیافتیم. تاثیرات درمان‌های دستی یا ورزش ممکن است شبیه به تزریق گلوکوکورتیکوئید و رفع فشار آرتروسکوپیک ساب‌آکرومیال باشد، اما این نتیجه‌گیری بر اساس شواهد با کیفیت پائین است. عوارض جانبی همراه با درمان‌های دستی و ورزش نسبت به دارونما نسبتا شایع‌تر اما در کل خفیف‌تر هستند. ترکیبات جدیدی از درمان‌های دستی و ورزش باید با یک دارونمای واقع‌گرایانه در کارآزمایی‌های آینده مورد مقایسه قرار گیرند. کارآزمایی‌های بیشتر در مورد درمان‌های دستی به تنهایی یا ورزش به تنهایی برای درمان بیماری روتاتور کاف بر اساس منطق قوی و در نظر گرفتن اینکه آنها نتیجه‌گیری این مرور را تغییر خواهند داد یا خیر، بنا شوند.
مدیریت بیماری روتاتور کاف (rotator cuff disease) اغلب شامل درمان‌های با دست (manual therapy) و ورزش است، که معمولا با هم به عنوان بخشی از یک مداخله درمان فیزیکی انجام می‌شوند. این مرور یکی از سری مرورهایی است که نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین، «مداخلات فیزیوتراپی برای درد شانه» را تشکیل می‌دهد.
سنتز شواهد در دسترس در مورد مزایا و مضرات درمان‌های با دست و ورزش، به تنهایی یا همراه هم، برای درمان افراد مبتلا به بیماری روتاتور کاف.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE (از ژانویه 1966 تا مارچ 2015)؛ Ovid EMBASE (از ژانویه 1980 تا مارچ 2015)؛ CINAHL Plus (EBSCO؛ از ژانویه 1937 تا مارچ 2015)؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی WHO ICTRP تا مارچ 2015 را، بدون محدودیت زبانی، جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات مروری و کارآزمایی‌های بازیابی شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط، مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را، شامل بزرگسالان مبتلا به بیماری روتاتور کاف، که هر نوع درمان دستی یا مداخله ورزشی را با دارونما (placebo)، عدم مداخله، نوع متفاوتی از درمان‌های با دست و ورزش یا هر مداخله دیگری (مثلا تزریق گلوکوکورتیکوئیدها) مقایسه کرده بودند، در این مرور گنجاندیم. مداخلات شامل تحرک، دستکاری (manipulation) و تمرینات تحت نظارت یا در خانه بود. کارآزمایی‌هایی که تاثیرات اولیه یا اضافی درمان‌های با دست و ورزش را بررسی کرده بودند، اصلی‌ترین مقایسه مورد علاقه این مطالعه بودند. پیامدهای اصلی مورد علاقه عبارت بودند از درد کلی، عملکرد، درد هنگام حرکت، موفقیت درمان بر اساس ارزیابی کلی گزارش شده توسط بیمار، کیفیت زندگی و تعداد شرکت‌کنندگانی که عوارض جانبی تجربه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، کیفیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
ما 60 کارآزمایی (3620 شرکت‌کننده) را در مرور گنجاندیم، هر چند فقط 10 کارآزمایی مقایسه اصلی مورد علاقه را مورد بررسی قرار داده بودند. خطر کلی سوگیری در سه کارآزمایی در سطح پائین و در 14 مورد نامشخص و در 43 کارآزمایی بالا بود. به دلیل ناهمگونی بالینی یا گزارش ناقص پیامد، نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) را انجام دهیم. یک کارآزمایی درمان‌های با دست و ورزش را با دارونما (درمان اولتراسوند غیر-فعال) در 120 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری مزمن روتاتور کاف مقایسه کرده بود (شواهد با کیفیت بالا). در 22 هفته، میانگین تغییر در درد کلی با دارونما 17.3 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی بود، و با درمان‌های با دست و ورزش این میانگین تغییر 24.8 بود (تفاوت میانگین (MD) تعدیل شده: 6.8 امتیاز، 95% فاصله اطمینان(CI)؛ 0.70- تا 14.30 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق 7%؛ 1% کمتر تا 14% بیشتر). میانگین تغییر عملکرد با دارونما 15.6 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی، و 22.4 امتیاز با درمان‌های دستی و ورزش بود (MD تعدیل شده: 7.1 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.30 تا 13.90 امتیاز؛ تفاوت خطر مطلق 7%؛ 1% تا 14% بیشتر). پنجاه‌وهفت درصد (31/54) از شرکت‌کنندگان موفقیت درمان با درمان‌های با دست و ورزش را در مقایسه با 41% (24/58) از شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، گزارش داده بودند (خطر نسبی (RR): 1.39؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.03؛ تفاوت خطر مطلق 16%؛ (2% کمتر تا 34% بیشتر). سی‌ویک درصد (17/55) از شرکت‌کنندگان با درمان‌های با دست و ورزش در مقایسه با 8% (5.61) از شرکت‌کنندگانی که دارونما دریافت کرده بودند، دچار عوارض جانبی شدند (RR: 3.77؛ 95% CI؛ 1.49 تا 9.54؛ تفاوت خطر مطلق 23%؛ (9% تا 37% بیشتر). با این حال عوارض جانبی خفیف بودند (درد کوتاه-مدت پس از درمان).
پنج کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) تفاوت مهمی را بین درمان‌های با دست و ورزش در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید در مورد درد کلی، عملکرد، ابداکشن فعال شانه و کیفیت زندگی در چهار هفته تا 12 ماه نیافتند. با این حال، موفقیت کلی درمان در افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند در 11 هفته شایع‌تر بود (شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) تفاوت مهمی را بین درمان‌های با دست و ورزش و رفع فشار ساب‌آکرومیال آرتروسکوپی با توجه به درد به طور کلی، تابع، محدوده فعال حرکت و قدرت در شش و 12 ماه یا موفقیت کلی درمان در چهار تا هشت سال نشان داد. یک کارآزمایی (شواهد با کیفیت پائین) نشان داد که درمان‌های با دست و ورزش ممکن است به اندازه طب سوزنی همراه با مشاوره رژیم غذایی و مکمل Phlogenzym در مورد درد کلی، فعالیت، ابداکشن شانه فعال و کیفیت زندگی در 12 هفته موثر نباشد. به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین در این دو کارآزمایی، ما مطمئن نیستیم که درمان‌های با دست و ورزش بیشتر از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAID) خوراکی باعث بهبود عملکردی می‌شوند، یا اینکه ترکیب درمان‌های با دست و ورزش همراه با تزریق گلوکوکورتیکوئید مزایای اضافی در عملکرد بیش از تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی داشته باشد.
پنجاه‌ودو کارآزمایی تاثیرات درمان‌های دستی به تنهایی و ورزش به تنهایی را بررسی کرده بودند، و اغلب شواهد با کیفیت بسیار پائین بودند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای مربوط به بیمار در درمان‌های دستی به تنهایی و دارونما، عدم درمان، اولتراسوند درمانی و kinesiotaping وجود داشت، اگر چه درمان‌های دستی به تنهایی کمتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید موثر بودند. در مقایسه با ترمیم جراحی برای پارگی روتاتور کاف، ورزش به تنهایی منجر به بهبود کمتر در درد کلی، اما نه عملکرد، شد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای مهم مربوط به بیمار بین ورزش به تنهایی و دارونما، درمان radial extracorporeal shockwave، تزریق گلوکوکورتیکوئید، رفع فشار آرتروسکوپیک ساب‌آکرومیال و بریس فانکشنال وجود داشت. علاوه بر این، درمان‌های دستی یا ورزش زمانی که با دیگر مداخلات درمانی فیزیکی ترکیب شود، موجب هیچ مزیت یا مزایای اضافی کمی می‌شود، و یک نوع خاص از درمان‌های دستی یا ورزش به ندرت موثرتر از سایر انواع بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.