خط آخر
این مرور دریافت که اکثر افراد مبتلا به درد متوسط یا شدید پس از یک جراحی، با مصرف 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن (dexketoprofen) به همراه 75 میلی‌گرم ترامادول (tramadol)، تسکین درد بهتری دارند.
پیشینه
درد حاد، درد کوتاه‌مدتی است که اغلب بلافاصله پس از جراحت از جمله پس از جراحی به وجود می‌آید. بیشتر افرادی که جراحی شده‌اند درد متوسط یا شدیدی را پس از آن تجربه می‌کنند. داروهای مسکّن در افرادی که درد حاد دارند، مثلا به دنبال جراحی دندان عقل، تست شده‌اند. این درد معمولا با داروهای مسکّن خوراکی درمان می‌شود. ما باور داریم که این نتایج می‌تواند در مورد دیگر انواع درد حاد نیز صدق کنند.
به کار بردن دو نوع مختلف از داروهای مسکّن در یک قرص با دوز ثابت، رهایی از درد را به میزان خوبی در افراد مبتلا به درد متوسط یا شدید، پس از جراحی ایجاد می‌کنند. این مرور یک ترکیب با دوز ثابت از دو داروی مسکّن متفاوت را که یکی داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی (دکسکتوپروفن) و دیگری داروی اوپیوئیدی (ترامادول) بود، مورد ارزیابی قرار داد.
ویژگی‌های مطالعه
در می 2016، سه مطالعه را با 1853 نفر وارد مرور کردیم. مقایسه اصلی بین تک‌دوز با میزان ثابت 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه 75 میلی‌گرم ترامادول با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) بود. این مطالعات تک‌دوزهای بعد از کشیدن دندان عقل، جراحی‌های جایگزینی مفصل ران و جراحی زنان (دستگاه تناسلی زنانه) را تست کردند. مطالعات شامل بزرگسالانی می‌شد که سن‌شان از حدی بالاتر بود و 7 نفر از 10 شرکت‌کننده زن بودند. پیامد اصلی، تعداد شرکت‌کنندگانی بود که حداقل نیمی از آنها بهبودی از حداکثر درد ممکن را در شش ساعت پس از خوردن قرص تجربه کرده بودند.
نتایج کلیدی
هر سه مطالعه پیامد اصلی مربوط به 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن را به علاوه 75 میلی‌گرم ترامادول گزارش کرده بودند. 748 شرکت‌کننده در مقایسه انجام شده با دارونما حضور داشتند. حدود 7 نفر از 10 فرد حاضر در گروه 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه 75 میلی‌گرم ترامادول در مقایسه با 3 نفر از 10 فرد حاضر در گروه دارونما این پیامد را تجربه کردند. این ترکیب به طور قابل توجهی بهتر از دارونما و بهتر از دکسکتوپروفن یا ترامادول به تنهایی بود. درد به مدت طولانی کنترل شد شاید هشت ساعت یا بیشتر، اما زمان دقیق قابل تخمین نبود. در گروه درمان ترکیبی، نسبت به گروه دارونما، افراد کمتری برای کاهش درد به مصرف داروی مسکّن اضافی نیاز پیدا کردند.
حدود 1 نفر از هر 10 نفر عوارض جانبی را با ترکیب دکسکتوپروفن 25 میلی‌گرم به علاوه ترامادول 75 میلی‌گرم تجربه کردند. این عوارض اغلب شامل تهوع خفیف یا متوسط (احساس کسالت)، استفراغ، و سرگیجه بودند که این عوارض برای این داروها معمولی بودند. عوارض جانبی جدی شایع نبودند. تعداد کمی از افراد مطالعه را ترک کردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به برای تاثیر ضد-دردی دکسکتوپروفن 25 میلی‌گرم به علاوه ترامادول 75 میلی‌گرم را در سطح متوسط برآورد کردیم. برای عوارض جانبی، کیفیت شواهد را برای تک‌دوز، بسیار پائین برآورد کردیم چون شرکت‌کنندگان کم و شواهد ناچیزی در اختیار داشتیم؛ اما وقتی که شواهد مربوط به مطالعات سه تا پنج روزه را اضافه کردیم، کیفیت شواهد در سطح متوسط بود. شواهد با کیفیت متوسط به این معناست که اطلاعات بیشتر، ممکن است که تخمین ما از تاثیر را تغییر بدهد. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معناست که ما درباره نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
تک‌دوز خوراکی 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه 75 میلی‌گرم ترامادول سطح خوبی از رهایی از درد را برای افراد بیشتری، نسبت به دارونما یا همین دوز از این دو دارو به تنهایی، به مدت طولانی مهیا می‌کند. میزان این تاثیر شبیه دیگر آنالژزیک‌های مناسب است. نرخ حوادث جانبی کم است.
عدم-قطعیت نسبتا کمی در مورد دقت نقطه تخمین اثربخشی وجود دارد اما NNT برابر 3، و هم‌سو و سازگار با دیگر آنالژزیک‌هایی است که موثر شناخته شده و معمولا استفاده می‌شوند.
ترکیب دو نوع مختلف از آنالژزیک‌ها با دوز ثابت در یک قرص، بهتر از هر دارویی به تنهایی می‌تواند در رهایی از درد حاد موثر واقع شود. به نظر می‌رسد که این مسئله در مورد ترکیب طیفی از داروها در درمان درد پس از جراحی و سردرد میگرنی صدق می‌کند. یک ترکیب جدید از دکسکتوپروفن (dexketoprofen) (یک داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی) به علاوه ترامادول (tramadol) (یک اوپیوئید) برای درد حاد پس از جراحی تست شده است. این ترکیب هنوز مجوزی برای استفاده ندارد. این مرور یکی از مجموعه مرورهایی است که آنالژزیک‌های خوراکی را برای درد حاد پس از جراحی بررسی کرده است. مرورهای مجزا در دو بررسی اجمالی به همراه هم آورده شده‌اند تا اطلاعات لازم را در مورد اثربخشی و آسیب نسبی مداخلات مختلف نشان دهند.
هدف این مرور، بررسی اثربخشی آنالژزیک‌ها و عوارض جانبی تک‌دوز ثابت دکسکتوپروفن خوراکی به همراه ترامادول برای درد متوسط تا شدید پس از جراحی در بزرگسالان در مقایسه با دارونما (placebo)، با استفاده از روش‌هایی است که اجازه مقایسه با سایر آنالژزیک‌ها را در کارآزمایی‌های استاندارد شده، با استفاده از روش‌ها و پیامدهایی تقریبا یکسان می‌دهد. هدف ثانویه مقایسه این ترکیب با هر یک از آنالژزیک‌های مجزا به تنهایی است.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ از طریق CRSO؛ MEDLINE via Ovid؛ Embase via Ovid را از ابتدا تا 31 می 2016 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده و دو پایگاه ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و دوسو-کوری را وارد مرور کردیم که تک‌دوز دکسکتوپروفن خوراکی را به علاوه ترامادول برای رهایی از درد حاد پس از جراحی در بزرگسالان به کار برده و آن را با دارونما مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور پرداختند و کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNT) را برای دکسکتوپروفن به علاوه ترامادول، در مقایسه با دارونما، با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. اطلاعات شرکت‌کنندگانی را که حداقل 50% کاهش درد از شدیدترین درد ممکن طی شش ساعت داشتند، میانه زمان سپری شده تا استفاده از داروی نجات، و نسبت شرکت‌کنندگانی که به داروی نجات نیاز پیدا کردند، جمع‌آوری کردیم. هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد حوادث جانبی و تعداد موارد خروج از مرور گردآوری کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تهیه کردیم.
هم‌چنین اطلاعاتی را در مورد تعداد شرکت‌کنندگانی که حداقل 50% رهایی از شدیدترین درد ممکن را، طی شش ساعت از مصرف داروی دکسکتوپروفن به تنهایی و ترامادول به تنهایی تجربه کرده بودند، گردآوری کردیم.
سه مطالعه را با 1853 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، شرکت‌کنندگان جراحی دندان عقل، تعویض مفصل ران یا هیسترکتومی (hysterectomy) انجام داده بودند. در کل خطر سوگیری (bias) در این سه مطالعه وارد شده پائین بود؛ اما خطر سوگیری در رابطه با اندازه و حجم مطالعات نامشخص بود. دو مطالعه همه پیامدهای از پیش مشخص شده ما را گزارش نکرده بودند، این امر تجزیه‌وتحلیل ما را با محدودیت مواجه کرد.
نسبت شرکت‌کنندگانی که حداقل 50% کاهش درد طی شش ساعت با مصرف ترکیب 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن به علاوه 75 میلی‌گرم ترامادول داشتند، 66%، در مقایسه با 32% در گروه دارونما بود، NNT برابر 3.0 بود (95% CI؛ 2.5 تا 3.7) (RR: 2.1؛ 95% CI؛ 1.7 تا 2.4؛ 748 شرکت‌کننده، 3 مطالعه) (شواهد با کیفیت متوسط). نرخ پاسخ با 25 میلی‌گرم دکسکتوپروفن به تنهایی 53% (RR: 1.3؛ 95% CI؛ 1.1 تا 1.4؛ 744 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) و با ترامادول به تنهایی 45% (RR: 1.5؛ 95% CI؛ 1.3 تا 1.7؛ 741 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) (شواهد با کیفیت متوسط) گزارش شد. سطح کیفیت شواهد را به دلیل برخی ناهمگونی‌ها در نتایج کاهش دادیم.
میانه زمان سپری شده تا استفاده از داروی نجات به طور دقیق قابل تخمین نبود اما حدودا هشت ساعت یا بیشتر بود که نشان دهنده مدت زمان طولانی تاثیر بود (شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد را به این دلیل کاهش دادیم که تخمین دقیق از تاثیر درمان در دو مطالعه با دوز چند-گانه به علت عدم-دقت، امکان‌پذیر نبود. شرکت‌کنندگان کمی از داروی نجات با دوزهای بالاتر درمان فعال استفاده کرده بودند (خلاصه آماری محاسبه نشد؛ 123 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا داده‌ها از یک مطالعه واحد با تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادهای معدود به دست آمده بودند.
حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی برای فاز تک‌دوز مطالعات هم‌سو و سازگار گزارش نشد. در مطالعه تک‌دوز، 11% از شرکت‌کنندگان حوادث جانبی را با ترکیب دکسکتوپروفن 25 میلی‌گرم به علاوه ترامادول 75 میلی‌گرم تجربه کردند که شامل تهوع خفیف تا متوسط، استفراغ یا سرگیجه می‌شد که برای این داروها معمول است. در گروه دارونما و دوزهای پائین‌تر دارو، نرخ عوارض کمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا داده‌ها از یک مطالعه واحد با تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادهای معدود به دست آمده بودند. اطلاعات مربوط به دوزهای چند-گانه دارو در سه و پنج روز، از نرخ پائین رویدادهای ناشی از داروهای ترکیبی حمایت کرد. در کل این نرخ‌ها به طور معمول در تمام درمان‌ها کم بود، در مورد ترک مطالعه به دلیل بروز حوادث جانبی یا سایر دلایل نیز هم همین‌طور بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.