پیشینه
اختلال عملکرد جفت وضعیتی را توصیف می‌کند که جفت پاسخ‌گوی خواسته‌های کودک در حال رشد نیست؛ این وضعیت ممکن است منجر به تولد نوزادی شود که کوچک‌تر از حد انتظار بوده یا مرده متولد می‌شوند. در حال حاضر، تشخیص اختلال عملکرد جفت پیش از تولد آسان نیست؛ از اسکن اولتراسوند اغلب برای شناسایی نوزادان کوچک استفاده می‌شود. با این حال، تست‌ها می‌توانند موادی را اندازه‌گیری کنند که توسط جفت در خون و ادرار مادران وارد شده و ممکن است جفتی را که عملکرد خوبی ندارد، تشخیص دهند. هدف ما یافتن بهترین تست برای شناسایی اختلال عملکرد جفت بود.
آنچه ما انجام دادیم
در اکتبر 2016 به جست‌وجوی مطالعات پرداخته و در مجموع 24,059 مطالعه را شناسایی کردیم - 91 مورد از این مطالعات اطلاعاتی را در اختیار ما قرار دادند که توانستیم در این مرور وارد کنیم. اسکن اولتراسوند و شش تست مختلف را از مواد جفت، از جمله پروتئین‌ها و هورمون‌ها، بررسی کردیم. این مطالعات شامل 175,426 زن بودند که در مجموع به 15,471 بارداری منجر به تولد نوزاد کوچک و 740 بارداری منجر به مرده‌زایی منتهی شدند.
آنچه ما یافتیم
از 91 مطالعه وارد شده، 86 مورد اطلاعاتی را در مورد نوزادان کوچک داشتند، که از این تعداد 18 مورد به مرده‌زایی نیز پرداختند؛ پنج مطالعه دیگر فقط در مورد مرده‌زایی به بررسی پرداختند. دقیق‌ترین آزمایش برای تشخیص نوزاد کوچک، اولتراسوند برای تخمین وزن کودک بود. از میان مواد اندازه‌گیری شده در خون مادر، لاکتوژن جفتی انسانی (human placental lactogen; hPL)، هورمونی که توسط جفت در دوران بارداری تولید می‌شود، دقیق‌ترین بود. فقط یک مطالعه وجود داشت که هم اسکن اولتراسوند و هم اندازه‌گیری یک ماده جفتی را بررسی کرد. فاکتور رشد جفت (placental growth factor; PlGF) دقیق‌ترین تست یک ماده جفتی برای شناسایی نوزادی است که مرده به دنیا می‌آید؛ هیچ مطالعه‌ای در زمینه اسکن اولتراسوند برای تشخیص نوزادی که مرده به دنیا خواهد آمد، وجود نداشت. تست‌های مواد جفتی برای شناسایی نوزاد در معرض خطر مرده به دنیا آمدن، بهتر از تشخیص کودک کوچک بود.
سایر اطلاعات مهم قابل بررسی
اغلب مطالعات وارد شده در این مرور بین 1974 و 2016 انجام شدند. مطالعات مربوط به مواد جفتی اغلب پیش از سال 1991 و پس از سال 2013 انجام شدند؛ مطالعات اولیه ممکن است تحولات فناوری تست را منعکس نکنند. برای بررسی اینکه ترکیبی از اسکن اولتراسوند و تست‌های خون مادر می‌توانند در شناسایی بارداری‌هایی موثر باشند که به تولد یک نوزاد کوچک یا یک نوزاد مرده ختم می‌شوند، لازم است مطالعات بیشتری انجام شوند. هیچ مطالعه‌ای برای این مرور شناسایی نشد که دقت اولتراسوند و آزمایش خون را در کنار هم بررسی کرده باشد.
نشانگرهای بیوشیمیایی اختلال عملکرد جفت که به‌تنهایی استفاده می‌شوند، دقت کافی را در شناسایی بارداری‌های منتهی به SGA یا مرده‌زایی ندارند. برای تعیین اینکه این رویکرد باعث افزایش دقت تشخیصی، بیش از استفاده از تخمین اولتراسوند از اندازه جنین یا مارکرهای بیوشیمیایی اختلال عملکرد جفت به‌تنهایی می‌شود یا خیر، به انجام مطالعات ترکیبی از بیومارکرهای U و جفت نیاز است. اغلب مطالعات وارد شده در این مرور بین 1974 و 2016 انجام شدند. مطالعات مربوط به مواد جفتی اغلب پیش از سال 1991 و پس از سال 2013 انجام شدند؛ مطالعات اولیه ممکن است تحولات فناوری تست را منعکس نکنند.
مرده‌زایی سالانه 2.6 میلیون بارداری را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. در حالی که اکثر موارد در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط اتفاق می‌افتد، مرده‌زایی همچنان یک مساله بالینی مهم برای کشورهایی با درآمد بالا (high-income countries; HICs) است - انگلیس و ایالات متحده آمریکا نرخ بالاتر از میانگین را برای HIC گزارش می‌دهند. در HIC، بیشترین ارتباطی که با مرده‌زایی گزارش می‌شود، اختلال عملکرد جفت است. اختلال عملکرد جفت از نظر بالینی به صورت محدودیت رشد جنین (fetal growth restriction; FGR) و نوزادان کوچک برای سن بارداری مشهود است. این وضعیت می‌تواند ناشی از قطع جفت یا اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری و بسیاری از اختلالات و عوامل دیگر باشد.
ناهنجاری‌های جفتی در 11% تا 65% موارد مرده‌زایی مشاهده می‌شود. تشخیص FGR در رحم دشوار است. کوچک بودن برای سن بارداری (small-for-gestational age; SGA)، که پس از تولد ارزیابی می‌شود، متداول‌ترین معیار جانشین برای این پیامد است. درجه SGA با احتمال FGR مرتبط است؛ 30% از نوزادان با وزن تولد < صدک 10 به نظر می‌رسد FGR باشند، در حالی که 70% از نوزادان با وزن هنگام تولد < صدک 3، FGR هستند. SGA مهم‌ترین عامل خطر پیش از زایمان برای نوزادی است که مرده به دنیا خواهد آمد. شناسایی صحیح نوزادان SGA با کاهش نرخ مورتالیتی پیش از زایمان همراه است. با این حال، تست‌هایی که در حال حاضر استفاده می‌شود، مانند اندازه‌گیری طول سمفیز-فوندال (symphysis-fundal)، حساسیت و ویژگی پائینی برای شناسایی نوزادان SGA دارند.
هدف اصلی، ارزیابی و مقایسه دقت تشخیصی ارزیابی اولتراسوند از رشد جنین با استفاده از وزن تخمینی جنین (estimated fetal weight; EFW) و بیومارکرهای جفتی به‌تنهایی و در هر ترکیبی است که پس از 24 هفته بارداری در شناسایی اختلال عملکرد جفت استفاده می‌شود و شواهد آن، مرده‌زایی، یا تولد نوزاد SGA است. اهداف ثانویه، بررسی تأثیر عوامل بالینی و روش‌شناسی بر عملکرد آزمون بود.
استراتژی‌های جست‌وجوی کاملی را بدون محدودیت زبان و تاریخ دنبال کردیم. منابع زیر جست‌وجو شدند: MEDLINE؛ MEDLINE In Process و Embase از طریق Ovid؛ Cochrane (Wiley) CENTRAL؛ Science Citation Index (Web of Science)؛ CINAHL (EBSCO) با استفاده از استراتژی‌های جست‌وجو متناسب با هر بانک اطلاعاتی در صورت لزوم؛ رجیستری ISRCTN؛ UK Clinical Trials Gateway؛ پورتال کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی WHO و ClinicalTrials.gov برای مطالعات در حال انجام؛ منابع تخصصی چکیده کنفرانس‌ها (British Library’s ZETOC و Web of Science Conference Proceedings Citation Index). آخرین جست‌وجو در اکتبر 2016 انجام شد.
در صورت بررسی پیامدهای مرتبط با بارداری (زنده‌زایی/مرده‌زایی؛ نوزاد SGA)، مطالعات مربوط به زنان باردار را در هر سنی با سن بارداری حداقل 24 هفته وارد کردیم. مطالعات را بدون توجه به اینکه زنان باردار در معرض خطر پائین یا بالای عوارض بوده یا جمعیت مختلطی (خطر پائین و بالا) بودند، وارد کردیم. حاملگی‌های عارضه‌دار شده با ناهنجاری‌های جنینی و بارداری‌های چند-قلویی از مطالعه خارج شدند زیرا احتمال خطر مرده‌زایی در آنها به دلایل غیر-جفتی بیشتر است. با توجه به تست‌های بیوشیمیایی، سنجش‌هایی را وارد کردیم که با استفاده از هر روش و در هر آستانه‌ای برای تعیین مثبت بودن آزمایش استفاده شدند.
از هر مطالعه تعداد نتایج مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب، و منفی واقعی را استخراج کردیم. خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد تست با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی شد. متاآنالیزها با استفاده از خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) برای تخمین و مقایسه دقت تست انجام شد.
ما 91 مطالعه را وارد کردیم که هفت تست را ارزیابی کردند - تست‌های خون برای لاکتوژن جفتی انسانی (human placental lactogen; hPL)، استریول (oestriol)، فاکتور رشد جفتی (placental growth factor; PlGF) و اسید اوریک، اولتراسوند EFW و درجه‌بندی جفت و استریول ادرار - در مجموع 175,426 زن باردار، که از این تعداد 15,471 بارداری منجر به تولد نوزاد کوچک و 740 بارداری به مرده‌زایی ختم شد. مطالعات وارد شده در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، اگرچه 59% از مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری برای دامنه استاندارد مرجع بودند. در پنجاه‌وسه درصد از مطالعات، به دلیل ورود فقط زنانی با خطر بالا یا خطر پائین، نگرانی‌های بالایی در مورد قابلیت کاربرد مطالعات وجود داشت.
با استفاده از تمام داده‌های موجود برای SGA (86 مطالعه؛ 159,490 بارداری شامل 15,471 نوزاد SGA)، شواهدی از تفاوت در دقت (P < 0.0001) بین هفت تست برای تشخیص بارداری‌هایی وجود داشت که SGA هنگام تولد هستند. اولتراسوند EFW دقیق‌ترین تست برای تشخیص SGA در بدو تولد با نسبت شانس تشخیصی (diagnostic odds ratio; DOR) معادل 21.3 (95% CI؛ 13.1 تا 34.6) بود؛ hPL دقیق‌ترین تست بیوشیمیایی با DOR معادل 4.78 (95% CI؛ 3.21 تا 7.13) گزارش شد. در یک کوهورت فرضی از 1000 زن باردار، در میانه ویژگی برابر با 0.88 و میانه شیوع معادل 19%، EFW؛ hPL، استریول، استریول ادرار، اسید اوریک، PlGF و درجه‌بندی جفت، به ترتیب 50 (95% CI؛ 32 تا 68)، 116 (97 تا 133)، 124 (108 تا 137)، 127 (95 تا 152)، 139 (118 تا 154)، 144 (118 تا 161) و 144 (122 تا 161) نوزاد SGA را از دست می‌دهند. برای تشخیص بارداری‌های منتهی به مرده‌زایی (21 مطالعه؛ 100,687 بارداری شامل 740 مورد مرده‌زایی)، در مقایسه غیر-مستقیم چهار تست بیوشیمیایی، PlGF با DOR معادل 49.2 (95% CI؛ 12.7 تا 191) دقیق‌ترین تست بود. در یک گروه فرضی از 1000 زن باردار، در میانه ویژگی برابر با 0.78 و میانه شیوع معادل 1.7%، PlGF؛ hPL، استریول ادرار و اسید اوریک، به ترتیب 2 (95% CI؛ 0 تا 4)، 4 (2 تا 8)، 6 (6 تا 7) و 8 (3 تا 13) مورد مرده‌زایی را از دست می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای دقت اولتراسوند EFW را برای تشخیص بارداری منتهی به مرده‌زایی ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.