پیشینه
ختنه مردان قرن‌هاست که انجام می‌شود و یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی در مردان به شمار می‌رود. پزشکان معمولا با برداشتن پیش‌پوست (foreskin) در آلت تناسلی مردان از طریق یک پروسیجر جراحی ختنه را انجام می‌دهند. برخی از پزشکان از دستگاه‌های ختنه که به‌طور خاص برای انجام ختنه‌های پزشکی در مردان طراحی شده‌اند، استفاده می‌کنند. اعتقاد بر این است که این دستگاه‌ها باعث صرفه‌جویی در زمان شده، و روش‌های ساده‌تر و ایمن‌تری برای انجام ختنه هستند. اما، بر اساس شواهد پژوهشی مشخص نیست که مردان ختنه شده با این دستگاه‌ها پیامدهای سلامت بهتری دارند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجوی گسترده در منابع علمی، 18 کارآزمایی بالینی را شامل 5246 مرد پیدا کردیم. اطلاعات حاصل از کارآزمایی‌ها را بررسی کردیم تا پروسیجرهای انجام ختنه را مبتنی بر دستگاه با پروسیجرهای مبتنی بر جراحی مقایسه کنیم. عوارض (تجربیات منفی) بیماران را پس از انجام ختنه؛ مدت زمانی را که ارائه دهنده مراقبت سلامت برای انجام ختنه صرف کرد؛ درد بیمار در طول روز پس از پروسیجر و یک هفته پس از آن؛ و میزان رضایت بیماران را از پروسیجر، مقایسه کردیم.
نتایج کلیدی
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جدی (تاثیرات منفی) مانند بستری شدن در بیمارستان یا وارد شدن آسیب دائمی به آلت تناسلی مرد در هر کارآزمایی وجود داشت، چه مردان به روش جراحی استاندارد ختنه شده باشند چه از دستگاه برای این کار استفاده شده بود.
ممکن است عوارض متوسط و نیازمند به درمان بیشتر مانند بخیه یا آنتی‌بیوتیک‌ها برای افرادی که با دستگاه ختنه می‌شوند اندکی بیشتر باشد، اما شواهد بیشتر ممکن است به ما کمک کند تا این موضوع را بهتر درک کنیم.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در عوارض خفیف مانند خونریزی جزئی که نیاز به درمان بیشتر داشته باشد، وجود دارد یا خیر، اما شواهد بیشتر ممکن است به ما کمک کند تا این موضوع را بهتر درک کنیم.
میانگین مدت زمان انجام پروسیجر جراحی استاندارد حدود 24 دقیقه است (از 15 دقیقه تا 31 دقیقه متغیر است)، در مقابل میانگین مدت زمان استفاده از دستگاه‌های ختنه حدود 7 دقیقه است (از 3 دقیقه تا 13 دقیقه متغیر است). بنابراین، این مرور نشان داد که استفاده از دستگاه ختنه در مقایسه با ختنه به روش جراحی استاندارد حدود 17 دقیقه در زمان صرفه‌جویی می‌کند.
بیمارانی که با دستگاه ختنه شدند در مقایسه با بیماران ختنه شده به روش جراحی استاندارد، ممکن است طی 24 ساعت اول درد کمتری داشته باشند. از نظر درد در هفت روز نخست پس از ختنه ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین بیمارانی که با دستگاه ختنه شدند در مقایسه با بیماران ختنه شده با روش‌های جراحی استاندارد وجود داشته باشد.
ما دريافتيم كه رضایت بيماران هنگام ختنه شدن با دستگاه نسبت به بيمارانی كه برای ختنه تحت پروسیجر جراحی استاندارد قرار گرفتند، اندکی بیشتر بود.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، مرور ما نشان داد که عوارض، از جمله نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها یا بخیه‌ها، با دستگاه‌های ختنه ممکن است نسبت به جراحی استاندارد اندکی بیشتر باشد. ما هم‌چنین دریافتیم که مدت زمان لازم برای اتمام ختنه در پروسیجرهای انجام شده با دستگاه‌های ختنه احتمالا کمتر است. بیماران پس از پروسیجر ختنه با استفاده از دستگاه ممکن است درد کمتری را در 24 ساعت نخست در مقایسه با جراحی استاندارد احساس کنند. بیماران ممکن است استفاده از دستگاه را در مقایسه با جراحی استاندارد کمی بیشتر ترجیح دهند. هنگام تصمیم‌گیری در مورد استفاده از دستگاه، این نتایج باید در کنار عوامل زمینه‌ای مانند هزینه‌ها و دسترسی به کارکنان آموزش‌دیده بخش مراقبت‌‌های سلامت در محیط‌های مختلف مراقبت سلامت در نظر گرفته شوند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر می‌تواند به ما کمک کند تا با اطمینان بیشتری مزایا و آسیب‌ها را درک کنیم، به خصوص در مورد عوارض و درد پس از جراحی.
ما دریافتیم که هیچ موردی از حادثه جانبی جدی هنگام استفاده از دستگاه ختنه در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی رخ نداد، اما ممکن است عوارض جانبی متوسط اندکی افزایش یابد، و مشخص نیست که تفاوتی در عوارض جانبی خفیف وجود دارد یا خیر. استفاده از دستگاه‌های ختنه احتمالا مدت زمان لازم را برای انجام پروسیجر تا حدود 17 دقیقه کاهش می‌دهند، که از نظر بالینی زمان قابل توجهی صرفه‌جویی می‌شود. استفاده از دستگاه ختنه ممکن است نمرات درد کمتری را در بیماران ظرف 24 ساعت نخست به دنبال داشته باشد و رضایت بیماران ممکن است نسبت به روش‌های استاندارد جراحی اندکی بیشتر باشد. متخصصان بالینی، بیماران و سیاست‌گذاران می‌توانند برای آگاهی از رویکردی که متناسب با شرایط مراقبت سلامت آنها باشد، از این نتایج در کنار عوامل زمینه‌ای خود بیماران استفاده کنند. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا برای ارزیابی این مداخله لازم است تا قطعیت بیشتری پیرامون نرخ عوارض جانبی و درد پس از جراحی با استفاده از دستگاه‌ها در مقایسه با روش‌های استاندارد فراهم شود.
ختنه‌های پزشکی از جمله شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی انجام شده در مردان است. اندیکاسیون‌های معمول انجام آن عبارتند از: فیموزیس (phimosis) (ناتوانی در جمع شدن کامل پیش‌پوست و افتادن روی گلنس به دلیل انقباض مادرزادی یا اکتسابی پره‌پوس)، پارافیموزیس (هنگامی که پیش‌پوست پس از جمع شدن به دلیل استفاده از باند منقبض کننده تنگ نتواند به عقب برگردد که باعث تورم پنیس دیستال و ناراحتی حاد می‌شود)، بالانوپوستیت (balanoposthitis) (اریتم و ادم پره‌پوس و گلنس) و بالانیت (balanitis) (التهاب محدود به گلنس است؛ و پیش‌پوست غیر-قابل برگشت). دستگاه‌های انجام ختنه برای کوتاه کردن مدت زمان لازم برای جراحی، ساده‌سازی تکنیک‌ها، و بهبود پیامدهای ایمنی و زیبایی تولید شده‌اند. هدف از استفاده از این دستگاه‌ها به‌طور کلی کراش پیش‌پوست است در حالی که هم‌زمان هموستاز نیز ایجاد می‌کنند، پس از آن پیش‌پوست جدا شده یا می‌تواند پس زده شود. استفاده از آنها ظاهرا ایمن‌تر و آسان‌تر از تکنیک‌های استاندارد برش است. حداقل 20 نوع دستگاه برای ختنه کردن مردان در بازار وجود دارد، اما تاکنون اثربخشی آنها بررسی نشده است.
ارزیابی تاثیرات انجام ختنه با دستگاه در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی در نوجوانان و مردان بزرگسال (10 سال و بالاتر).
جست‌وجوی جامعی را بدون اعمال محدودیت در زبان یا وضعیت انتشار مقاله انجام دادیم. کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase؛ Web of Science، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، منابع علمی منتشر نشده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را تا 16 اپریل 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را درباره انجام ختنه‌ها با دستگاه (دستگاه‌های crush یا ligature ختنه) در مقایسه با انجام آن با برش جراحی استاندارد که توسط متخصصان سلامت در یک محیط پزشکی انجام می‌شود، وارد مرور کردیم.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. حوادث جانبی را در سطوح جدی، متوسط یا خفیف طبقه‌بندی کردیم. نتایج مطالعه را به صورت خطرات نسبی (RR) یا تفاوت‌های میانگین (MD) با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CI) و یک مدل اثرات-تصادفی گزارش کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
هجده کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند. کارآزمایی‌ها در چین، آفریقای جنوبی، کنیا و زامبیا، موزامبیک، رواندا، اوگاندا و زیمبابوه انجام شدند.
پیامدهای اولیه
حوادث جانبی جدی: هیچ حادثه جانبی جدی در هر دو بازوی درمان رخ نداد (11 کارآزمایی، 3472 شرکت‌کننده).
حوادث جانبی با شدت متوسط: بروز این دسته از حوادث جانبی با استفاده از دستگاه‌ها در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی ممکن است اندکی افزایش یابند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.55 تا 3.10؛ I²= 68%؛ 10 کارآزمایی، 3370 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ این به معنای 8 مورد حادثه جانبی بیشتر (از 15 مورد کمتر تا 84 مورد بیشتر) با شدت متوسط در هر 1000 شرکت‌کننده است. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و عدم-دقت (imprecision)، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم.
پیامدهای ثانویه
حوادث جانبی خفیف: در مورد تفاوت در حوادث جانبی خفیف بین گروه‌ها هنگام استفاده از دستگاه‌ها در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی نامطمئن هستیم (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.72؛ I² = 91%؛ 10 کارآزمایی، 3370 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل محدودیت‌های مطالعه، عدم-دقت و ناهمگونی غیر-قابل توضیح، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم.
مدت زمان لازم برای عمل جراحی: زمان لازم برای جراحی هنگام استفاده از دستگاه احتمالا حدود 17 دقیقه کمتر از روش‌های استاندارد جراحی است، كه به معنای كاهش معنی‌دار از نظر بالینی در یک پروسیجر است (MD؛ 17.26- دقیقه؛ 95% CI؛ 19.96- تا 14.57-؛ I² = 99%؛ 14 کارآزمایی، 4812 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه کاهش دادیم. روش استاندارد جراحی معمولا حدود 24 دقیقه طول می‌کشد.
درد پس از جراحی طی 24 ساعت اول با استفاده از دستگاه‌های ختنه در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی ممکن است کمتر باشد (اندازه‌گیری شده با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری [VAS]: MD؛ 1.30 سانتی‌متر کمتر؛ 95% CI؛ 2.37 سانتی‌متر کمتر تا 0.22 سانتی‌متر کمتر؛ I² = 99%؛ 9 کارآزمایی، 3022 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی غیر-قابل توضیح کاهش دادیم. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد پس از جراحی طی هفت روز نخست در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی وجود داشته باشد (اندازه‌گیری شده با استفاده از VAS؛ MD؛ 0.11 سانتی‌متر بالاتر؛ 95% CI؛ 0.89 سانتی‌متر کمتر تا 1.11 سانتی‌متر بالاتر؛ I² = 94%؛ 4 کارآزمایی، 1430 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی غیر-قابل توضیح کاهش دادیم. نمره بالاتر در VAS بیانگر درد بیشتر است.
شرکت‌کنندگان ممکن است استفاده از دستگاه‌های ختنه را در مقایسه با روش‌های استاندارد جراحی اندکی بیشتر ترجیح دهند (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.37؛ I² = 97%؛ 15 کارآزمایی، 4501 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی غیر-قابل توضیح کاهش دادیم. رضایت از پروسیجر را به عنوان یک پیامد دو-حالتی ثبت کردیم. نرخ بالاتر بیانگر رضایت بیشتر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.