پیشینه
بزرگسالان به شدت بدحال که در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بستری هستند، در معرض خطر بالای سوء‌تغذیه قرار دارند، زیرا بدن با افزایش میزان متابولیسم، به بیماری یا آسیب جدی پاسخ می‌دهد. همچنین، تغذیه معمول فرد ممکن است مختل شود زیرا بیماران هوشیار نبوده یا بسیار بیمارتر از آن هستند که خودشان بتوانند غذا بخورند یا به‌طور طبیعی غذا بخورند. این به معنای استفاده از راه‌های جایگزین برای اطمینان از دریافت تغذیه کافی توسط این بیماران است. افراد ممکن است تغذیه مصنوعی را به سه روش دریافت کنند: تغذیه روده‌ای (از طریق لوله کارگذاری شده داخل معده یا روده کوچک)؛ تغذیه وریدی (از طریق لوله کارگذاری شده داخل یک ورید که از راه آن مواد مغذی مستقیما وارد جریان خون می‌شوند)؛ یا توسط ترکیبی از هر دو روش. این مرور اثرات این روش‌ها را مقایسه کرد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 3 اکتبر سال 2017 به‌روز است. ما 25 مطالعه را با 8816 شرکت‌کننده وارد کردیم که ترومایی، اورژانسی، مبتلا به بیماری‌های داخلی یا پس از عمل جراحی و بستری در ICU بودند. یازده مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (زیرا جزئیات کافی را برای ارزیابی آن‌ها در اختیار نداشتیم) و دو مطالعه در حال انجام هستند. مطالعات وارد شده به مقایسه تغذیه روده‌ای با تغذیه وریدی، یا با ترکیبی از تغذیه روده‌ای و وریدی پرداختند.
نتایج کلیدی
مطالعات، تعداد افرادی را گزارش کردند که به هر علتی در نقاط زمانی مختلف فوت کردند. ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی یا در مقایسه با ترکیبی از هر دو روش، با احتمال بیش‌تر یا کم‌تر، تعداد موارد مرگ‌ومیر را در بیمارستان، طی 90 روز و 180 روز کاهش می‌دهد. شواهد به دست آمده از سه مطالعه کوچک نشان داد تعداد کمتری از افرادی که از طریق روش‌های روده‌ای و وریدی تغذیه شدند، طی 30 روز فوت کردند. هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر-بستری را در ICU تا روز 28ام گزارش نکرد (یعنی طول مدت بستری در ICU با توجه به از دست رفتن احتمالی شرکت‌کننده به دلیل مرگ) و یک مطالعه گزارش کرد که روش تغذیه، تاثیری بر تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور نداشت.
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد تغذیه روده‌ای در مقایسه با تغذیه وریدی ممکن است موارد آسپیراسیون (وارد شدن موادی از قبیل غذا از سیستم گوارشی به ریه‌ها) یا پنومونی (تورم بافت یک یا هر دو ریه که معمولا ناشی از عفونت باکتریایی هستند) را افزایش یا کاهش دهد. تغذیه روده‌ای ممکن است سپسیس (یک وضعیت تهدید کننده زندگی که زمانی رخ می‌دهد که پاسخ بدن به عفونت منجر به آسیب به بافت‌ها و اندام‌های خود فرد شود) را کاهش دهد، اگرچه شواهد از مطالعات مربوط به افراد مبتلا به وضعیت‌های مختلف به دست آمد (مانند تروما، بیماری‌های داخلی، یا پس از عمل جراحی). ما پی بردیم که شرکت‌کنندگان کمتری هنگام دریافت تغذیه وریدی به جای تغذیه روده‌ای دچار استفراغ شدند، هرچند مطالعات اندکی وجود داشت که در آن‌ها تعداد عوارض بسیار کمی گزارش شد.
قطعیت شواهد
برای محققان این امکان وجود نداشت که نوع روش تغذیه را از کارکنان ICU مخفی کنند، این کار ممکن است یافته‌ها را دچار سوگیری (bias) کند، و نویسندگان مطالعه همیشه روش‌های مناسب مطالعه را گزارش نکردند. افراد در هر مطالعه مبتلا به انواع مختلفی از بیماری‌های بحرانی بودند (از قبیل تروما، بیماری‌های داخلی، یا پس از عمل جراحی) که ممکن است چگونگی پاسخ آن‌ها را به نوع تغذیه تحت تأثیر قرار داده باشد، و داده‌های محدودی برای بسیاری از معیارهای ما وجود داشت. ما معتقدیم که قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین است.
نتیجه‌گیری
شواهد کافی را برای تعیین قطعی این موضوع پیدا نکردیم که کدام روش تغذیه در کاهش تعداد مرگ‌ومیرها، تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور، و عوارض جانبی بهتر است. هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر-بستری را در ICU تا روز 28ام گزارش نکرد. قطعیت شواهد پائین و بسیار پائین بود، و نتوانستیم به یافته‌های مرور خود اطمینان داشته باشیم.
شواهد کافی را برای تعیین اینکه EN از نظر مورتالیتی در بیمارستان، در 90 روز و در 180 روز، و از نظر تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور و عوارض جانبی، بهتر یا بدتر از PN، یا بهتر یا بدتر از ترکیب EN و PN است یا خیر، نیافتیم. هنگامی که مطالعات، ترکیبی را از EN و PN ارائه دادند، مرگ‌ومیرهای کمتری را در 30 روز یافتند و سپسیس با مصرف EN به جای PN کاهش یافت. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تعداد روزهای غیر-بستری را در ICU تا روز 28ام گزارش کرده باشد. قطعیت شواهد برای تمام پیامدها پائین یا بسیار پائین است. 11 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از ارزیابی، تغییر دهند.
افراد شدیدا بدحال در معرض خطر بالای سوء‌تغذیه قرار دارند. بیماری‌های حاد و مزمن، تروما و التهاب باعث ایجاد کاتابولیسم مرتبط با استرس شده، و عوارض جانبی ناشی از دارو باعث کاهش اشتها یا افزایش تهوع و استفراغ می‌شود. علاوه بر این، مدیریت بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) نیز ممکن است روتین‌های تغذیه را مختل کند. روش‌های ارائه نیازهای تغذیه‌ای عبارتند از ارائه تغذیه روده‌ای (enteral nutrition; EN)، یا تغذیه وریدی (parenteral nutrition; PN)، یا ترکیبی از هر دو (EN و PN). با این حال، هر روشی مشکل‌ساز است. هدف این مرور تعیین مسیر (نحوه) ارائه مواد غذایی است که جذب مواد مغذی را بهینه می‌کند.
مقایسه اثرات روش‌های تغذیه روده‌ای در مقابل وریدی، و اثرات تغذیه روده‌ای در مقابل ترکیبی از روش‌های تغذیه روده‌ای و وریدی، میان بزرگسالان شدیدا بدحال، از لحاظ مورتالیتی، تعداد روزهای غیر-بستری در ICU تا روز 28ام، و عوارض جانبی.
در 3 اکتبر 2017 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و Embase پرداختیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را به صورت دستی بررسی کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled studies; RCTs) و مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه EN ارائه شده به بزرگسالان در ICU در مقابل PN یا در مقابل EN و PN پرداختند. شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که جزو بیماران ترومایی، اورژانسی، و پس از عمل جراحی در ICU بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی، داده‌ها را استخراج کرده، و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 25 مطالعه را با 8816 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ 23 مطالعه، RCT و دو مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده بودند. همه شرکت‌کنندگان وارد شده بیماران شدیدا بد حال بستری در ICU با دامنه وسیعی از تشخیص‌ها بودند؛ وضعیت ونتیلاسیون مکانیکی بین شرکت‌کنندگان مطالعه متغیر بود. ما 11 مطالعه را در انتظار طبقه‌بندی شناسایی کردیم زیرا قادر به ارزیابی واجد شرایط بودن آن‌ها نبودیم، و دو مطالعه در حال انجام بودند.
هفده مطالعه EN را در مقابل PN، شش مطالعه EN را در مقابل EN و PN، دو مطالعه چند-بازویی، EN در مقابل PN در مقابل EN و PN مقایسه کردند. اغلب مطالعات روند تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص را ناقص گزارش کردند. اکثر مطالعات هیچ روشی را برای کورسازی پرسنل یا ارزیابان پیامد در گروه‌های تغذیه گزارش نکردند؛ یک مطالعه از روش‌های مناسب برای کاهش خطر سوگیری عملکردی (performance) استفاده کرد.
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه وریدی
دریافتیم که یک روش تغذیه به جای روش دیگر (EN یا PN) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر در بیمارستان (خطر نسبی (RR): 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.77؛ 361 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مورتالیتی طی 30 روز (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.13؛ 3148 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. مشخص نیست که یک روش تغذیه به جای روش دیگر، مورتالیتی را در 90 روز کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.17؛ 2461 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). یک مطالعه مورتالیتی را در یک تا چهار ماه گزارش کرد و این گزارش را در تجزیه‌وتحلیل ترکیب نکردیم؛ این داده‌ها را برای مورتالیتی طی 180 روز گزارش کردیم و مشخص نیست که EN یا PN تعداد مرگ‌ومیرها را طی 180 روز تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.97؛ 46 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای به تعداد روزهای غیر-بستری در ICU تا روز 28ام اشاره‌ای نکرد، و یک مطالعه تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز 28ام گزارش کرد و مشخص نیست که یک روش تغذیه به جای روش دیگر، تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز 28ام کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (میانگین تفاوت؛ واریانس معکوس: 0.00؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.97؛ 2388 شرکت‌کننده).
داده‌های مربوط به عوارض جانبی را که در بیش از یک مطالعه گزارش شد، ترکیب کردیم. مشخص نیست که EN یا PN بر آسپیراسیون (aspiration) تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.46 تا 5.03؛ 2437 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه)، و دریافتیم که استفاده از یک روش تغذیه به جای روش دیگر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پنومونی (pneumonia) ایجاد کند (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.48؛ 415 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ما دریافتیم که EN می‌تواند سپسیس را کاهش دهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.95؛ 361 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، و مشخص نیست که PN استفراغ را کم می‌کند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 3.42؛ 95% CI؛ 1.15 تا 10.16؛ 2525 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه).
تغذیه روده‌ای در مقابل تغذیه روده‌ای و تغذیه وریدی
ما دریافتیم که استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر (EN یا ترکیب EN یا PN) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی در بیمارستان (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.16؛ 5111 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، و در 90 روز (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.18؛ 4760 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند. مشخص نیست که ترکیب EN و PN منجر به مرگ‌ومیرهای کمتری در 30 روز می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.54؛ 409 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). مشخص نیست که استفاده از یک رژیم تغذیه به جای رژیم دیگر، مرگ‌ومیر را طی 180 روز کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.55؛ 120 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای تعداد روزهای غیر-بستری را در ICU یا روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را تا روز 28ام گزارش نکرد. مشخص نیست که یک روش تغذیه موجب کاهش پنومونی می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.91 تا 2.15؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). هیچ مطالعه‌ای آسپیراسیون، سپسیس، یا استفراغ را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.