حرف آخر
شواهد خوبی از مطالعات در جهت حمایت یا رد این پیشنهاد که کتورولاک مفید است یا خیر، یا اینکه با عوارض جانبی جدی در درمان درد کودکان پس از جراحی همراه است یا خیر، وجود ندارد.
پیشینه
کودکان در معرض خطر ابتلا به درد در زمان کوتاهی پس از جراحی قرار دارند. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDها، مانند آسپرین) می‌توانند درد متوسط تا شدید را بدون ایجاد بسیاری از عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها (داروهایی مانند مورفین) کاهش دهند. با این حال، NSAIDها ممکن است باعث خونریزی و آسیب به کلیه‌ها و دستگاه گوارش شوند. کتورولاک (ketorolac) یک NSAID است که می‌تواند به صورت وریدی تزریق شود، و در زمانی که بیماران قادر به مصرف داروهای خوراکی نیستند، ممکن است مفید باشد. علی‌رغم این واقعیت که کتورولاک برای استفاده در کودکان توسط بسیاری از سازمان‌های دولتی مورد تایید قرار نگرفته، به دلیل عدم وجود گزینه‌های جایگزین، اغلب پس از جراحی استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در نوامبر سال 2017، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی که از کتورولاک برای درمان درد پس از جراحی در کودکان استفاده کردند، به جست‌وجو پرداختیم. ما 13 مطالعه را با حضور 920 کودک پیدا کردیم، که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. مطالعات در طراحی، دوز کتورولاک، زمان‌بندی (در طول یا پس از جراحی) و تعداد دوزهای تجویز دارو، نوع جراحی، و آنچه که با کتورولاک مقایسه شد (یک دارونما (placebo) (درمان ساختگی، مانند یک کیسه مایع) یا داروی دیگر)، کاملا متفاوت بودند.
یافته‌های کلیدی
اطلاعات کافی برای انجام تجزیهوتحلیل آماری ارزیابی‌هایی که مورد نظر ما بودند، یعنی، تعداد کودکان با حداقل 50% تسکین درد؛ یا متوسط شدت درد (اندازه‌گیری درد بیمار که از بیمار خواسته می‌شود میزان درد خود را رتبه‌بندی کند، اغلب در مقیاس صفر برای «بدون درد» تا 10 برای «بدترین درد قابل‌تصور») وجود نداشت. چهار مطالعه به صورت جداگانه گزارش دادند که کتورولاک در کاهش شدت درد نسبت به دارونما بهتر بود اما مطالعات، کوچک بوده و طراحی متفاوتی داشتند. برای ارزیابی‌های دیگر، مانند تعداد کودکانی که نیاز به داروهای نجات پیدا کردند (اگر داروی مورد مطالعه به اندازه کافی برای تسکین درد فرد مفید نباشد، داروی درد اضافی داده می‌شود) و اینکه چقدر از این داروی نجات استفاده شد، اطلاعات بیشتری وجود داشت. کودکان کمتری در گروه کتورولاک نسبت به کودکان دریافت‌کننده دارونما نیاز به داروی نجات پیدا کردند، اگر چه این نتیجه از نظر آماری متفاوت نبود. طی چهار ساعت پس از دریافت داروهای مورد مطالعه، کودکان دریافت‌کننده کتورولاک، نسبت به کودکانی که دارونما دریافت کردند، به داروهای نجات کمتری نیاز داشتند. اطلاعات کافی درباره کتورولاک در مقایسه‌های مستقیم با سایر داروها به دست نیامد.
همچنین مطالعات، اطلاعات کافی را در اختیار ما قرار ندادند تا بتوانیم ارزیابی خوبی از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی در زمینه استفاده از کتورولاک به عمل آوریم. عوارض جانبی جدی در افراد دریافت‌کننده کتورولاک شامل خونریزی بود، اما برای نتیجه‌گیری دقیق، این عارضه به اندازه کافی اتفاق نیفتاد. تعداد بسیار کمی از کودکان به دلیل عوارض جانبی از مطالعات خارج شدند. این مساله در مطالعاتی که شرکت‌کنندگان در آنها فقط به مدت کوتاهی در مطالعه حضور داشتند، طبیعی به نظر می‌رسد.
کیفیت شواهد
با توجه به مسائل روش‌شناسی که در بسیاری از مطالعات وجود داشت، تفاوت‌های موجود در طراحی‌های مطالعه، و تعداد کلی اندک کودکان به کار گرفته شده در مطالعات، کیفیت این شواهد در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ما در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
با توجه به کمبود داده‌ها برای پیامدهای اولیه، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای پیامدهای ثانویه، اثربخشی و ایمنی کتورولاک در درمان درد پس از جراحی در کودکان نامشخص بود. شواهد کافی برای حمایت یا رد استفاده از آن وجود نداشت.
کودکانی که تحت پروسیجرهای جراحی در مراکز سرپایی و بستری قرار می‌گیرند، در معرض خطر ابتلا به درد حاد قرار دارند. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDs) می‌توانند درد متوسط تا شدید را بدون ایجاد بسیاری از عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها کاهش دهند. با این حال، NSAIDها ممکن است منجر به خونریزی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش، و تاخیر بالقوه در بهبود زخم و استخوان شوند. تجویز داخل وریدی کتورولاک (ketorolac) برای درد پس از جراحی در کودکان، در بسیاری از کشورها تایید نشده، اما به‌طور معمول در طبابت بالینی تجویز می‌شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کتورولاک برای درد پس از جراحی در کودکان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون اعمال محدودیت زبانی، تا نوامبر 2017، جست‌وجو کردیم: CENTRAL (کتابخانه کاکرین، شماره 10؛ 2017)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مرورها، و مقالات بازیابی شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اثربخشی آنالژزیک کتورولاک (با هر دوزی و از طریق هر مسیری) را با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر، در درمان درد پس از جراحی در شرکت‌کنندگان صفر تا 18 سال پس از هر نوع جراحی، مقایسه کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌هارا برای ورود در این مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما تجزیهوتحلیل کارآزمایی‌ها را در دو گروه انجام دادیم؛ کتورولاک در برابر دارونما، و کتورولاک در برابر اوپیوئید. با این حال، تجزیهوتحلیل تجمعی محدودی را انجام دادیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما 13 مطالعه را وارد کردیم که شامل 920 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بودند. ناهمگونی قابل‌توجهی میان طراحی‌های مطالعه، از جمله بازوهای مقایسه‌کننده (دارونما، اوپیوئید، NSAID دیگر، یا رژیم متفاوتی از کتورولاک)، رژیم‌های دوزبندی دارو (روش‌ها و زمان‌بندی تجویز، دوز تکی در برابر دوز چندگانه)، روش‌های ارزیابی پیامد، و انواع جراحی وجود داشت. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه از 356 روز تا 13.9 سال متغیر بود. اغلب مطالعات دوز 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم (به صورت رژیم دوز تکی یا دوز چندگانه) یا 1 میلی‌گرم/کیلوگرم (دوز تکی و 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم برای دوزهای بعدی) را انتخاب کردند. یک مطالعه مداخلات را حین جراحی انجام داد؛ و بقیه مطالعات مداخلات را پس از جراحی، اغلب پس از گزارش شرکت‌کننده از بروز درد متوسط تا شدید، اعمال کردند.
داده‌های کافی برای انجام متاآنالیز برای هر یک از پیامدهای اولیه ما وجود نداشت: شرکت‌کنندگان با حداقل 50% تسکین درد؛ یا میانگین شدت درد پس از جراحی. چهار مطالعه به‌صورت جداگانه، با مقایسه کتورولاک و دارونما، کاهش شدت درد را که از نظر آماری قابل توجه بود، نشان دادند، اما این مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و خطرات مختلف سوگیری (bias) داشتند، که عمدتا به دلیل داده‌های ناقص پیامد و حجم نمونه‌های کوچک آنها بود.
ما داده‌های محدودی را برای پیامدهای ثانویه در شرکت‌کنندگانی که نیاز به داروی نجات و مصرف اوپیوئید داشتند، پیدا کردیم. پیش از این، تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما ندیدیم؛ 74 نفر از 135 (55%) شرکت‌کننده دريافت‌کننده کتورولاک در برابر 81 نفر از 127 (64%) شرکت‌کننده دريافت‌کننده دارونما به ضددرد نجات در واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU) نیاز پیدا کردند (نسبت خطر (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.00؛ P = 0.05؛ 4 مطالعه، 262 شرکت‌کننده). برای مصرف اوپیوئید در PACU، تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما مشاهده نکردیم (P = 0.61). برای دوره زمانی صفر تا 4 ساعت پس از تجویز مداخلات، شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده کتورولاک نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما، 1.58 میلی‌گرم کمتر از معادل‌های مورفین داخل وریدی دریافت کردند (95% CI؛ 2.58- میلی‌گرم تا 0.57- میلی‌گرم؛ P = 0.002؛ 2 مطالعه، 129 شرکت‌کننده). با این حال، ما در مورد تاثیر مهم کتورولاک بر مصرف اوپیوئید مطمئن نیستیم، زیرا داده‌ها پراکنده و نتایج ناسازگار و متناقض بودند. فقط یک مطالعه داده‌های مربوط به مصرف اوپیوئید را در مقایسه میان کتورولاک و اوپیوئید گزارش کرد. در هر نقطه زمانی، تفاوت روشنی بین کتورولاک و گروه اوپیوئید دیده نشد. هیچ داده‌ای برای ارزیابی این پیامد برای مقایسه کتورولاک با یک NSAID دیگر وجود نداشت.
داده‌های کافی وجود نداشتند تا به ما اجازه دهند تجزیهوتحلیل میزان کلی حوادث جانبی یا حوادث جانبی جدی را انجام دهیم. اگرچه اکثر حوادث جانبی جدی در کسانی که کتورولاک دریافت کردند، خونریزی بود، تعداد وقوع حوادث بسیار پایین‌تر از آن بود که بتوان در مورد افزایش خطر خونریزی در افرادی که کتورولاک را حین جراحی دریافت می‌کنند، نتیجه‌گیری کرد. در مقایسه کتورولاک و دارونما، افزایشی در میزان رویدادها برای هر حادثه جانبی خاص، چه در تجزیهوتحلیل تجمعی چه در مطالعات واحد، وجود نداشت که دارای اهمیت آماری باشد. در مقایسه کتورولاک با اوپیوئیدها یا سایر NSAIDها، داده‌های بسیار کمی برای نتیجه‌گیری در مورد میزان عوارض به دست آمد. در نهایت، خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی در همه گروه‌ها نادر بود، که نشان‌دهنده ماهیت حاد چنین مطالعاتی است.
ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدها برای هر مقایسه (دارونما یا فعال)، به دلیل مسائل مربوط به خطر سوگیری در مطالعات مجزا، عدم دقت، ناهمگونی میان مطالعات، و تعداد کلی بسیار اندک شرکت‌کنندگان و عوارض، در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.