حرف آخر
شواهدی با کیفیت مناسب وجود نداشت مبنی بر این‌که درمان روانشناختی در مدیریت فراوانی میگرن بلافاصله پس از درمان یا در طولانی‌مدت، سودمند است یا مضر.
پیشینه
میگرن عارضه‌ای است مربوط به دستگاه عصبی که شایع بوده و مرتبط با کیفیت زندگی پائین‌تر و ناتوانی است. اگرچه داروها می‌توانند به مدیریت میگرن کمک کنند، آن‌ها برای همه افراد کارایی ندارند و برخی اشخاص دچار عوارض جانبی منفی می‌شوند. درمان‌های روانشناختی متعددی برای مدیریت میگرن در بزرگسالان ارزیابی شده‌اند. درمان‌های روانشناختی، مهارت‌هایی را مانند آموزش، تمدد اعصاب (relaxation) یا راهبردهای مقابله‌ای (coping strategies) برای کمک به تغییر رفتار یا تصورات بزرگسالان درباره میگرن ارائه می‌کنند تا سعی کنند علائم مرتبط با میگرن خود را کاهش دهند.
سوال مطالعه مروری
ما مداخلات روانشناختی را برای بزرگسالان مبتلا به میگرن مزمن یا دوره‌ای با و بدون اورا (aura) (علامت هشدار‌دهنده‌ای که جلوتر از میگرن دیده شده و پیشگویی‌کننده آن است) ارزیابی کردیم. ما افراد دریافت‌کننده درمان روانشناختی را برای میگرن با یک گروه «کنترل» مقایسه کردیم. گروه‌های کنترل شامل درمان معمول («مراقبت استاندارد»)، یا انتظار برای دریافت درمان، یا دریافت نوع دیگری از مداخله مثل آموزش بودند. ما داده‌ها را در مورد فراوانی میگرن‌ها (مثلا، تعداد روزهای همراه با میگرن، یا تعداد میگرن‌ها در یک ماه بعد از درمان) به عنوان پیامد اولیه استخراج کردیم. هم‌چنین داده‌ها را درباره تعداد موارد پاسخ دهنده به درمان (افراد با کاهش 50% در فراوانی میگرن)، شدت میگرن، مدت میگرن (تعداد ساعات میگرن در روز)، مصرف داروی میگرن، خلق‌وخو، کیفیت زندگی، و ناتوانی مرتبط با میگرن استخراج کردیم. موارد آسیب (عوارض جانبی) مرتبط با درمان را ثبت کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی را در جولای 2018 جست‌وجو کرده و 21 مطالعه را با 2482 شرکت‌کننده یافتیم. اغلب مطالعات یکی از سه مداخله را بررسی کردند؛ برای مثال نوعی از درمان روانشناختی به نام درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behaviour therapy; CBT) که مهارت‌هایی را برای تغییر تصورات و رفتارها آموزش می‌دهد. مهارت‌ها شامل راهکارهای مقابله یا بیوفیدبک (biofeedback) یا تمدد اعصاب هستند که به افراد یاد می‌دهند تنش خود را از طریق تمرکز بر تمرین‌های آرام‌بخشی یا به‌وسیله دستگاهی که درباره کشش عضلانی یا دمای بدن بازخورد می‌دهد، کاهش دهند. درمان‌های روانشناختی باقیمانده در مطالعات جداگانه‌ای بررسی شدند؛ آن‌ها شامل نوشتن درباره احساسات و حساسیت‌زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد (eye movement desensitization and reprocessing) بودند که از حرکات چشم استفاده می‌کند تا به افراد در پذیرش درد و سایر تجربیات منفی خود کمک کند. ما به پیامدهای بعد از درمان و در طولانی‌ترین زمان پیگیری ممکن علاقه‌مند بودیم.
نتایج اصلی
ما هیچ شواهدی را نیافتیم که درمان‌های روانشناختی منجر به فراوانی کم‌تر میگرن طی چهار هفته پس از درمان می‌شوند. با این حال، فقط توانستیم چهار مطالعه را در این تجزیه‌وتحلیل وارد کنیم که کیفیت بالایی نداشتند. چهار مطالعه نسبت کسانی را که فراوانی میگرن در آنان تا 50% یا بیشتر کاهش یافته بود، گزارش کردند و در این مطالعات، احتمال پاسخ به درمان (یعنی، کاهش 50% در فراوانی میگرن) در افراد دریافت‌کننده درمان روانشناختی نسبت به افراد گروه کنترل، دو برابر بیشتر بود.
هیچ شواهدی وجود نداشت که درمان‌های روانشناختی بر شدت میگرن، مصرف دارو برای میگرن، خلق‌وخو یا کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارند. فقط دو مطالعه عوارض جانبی را ارزیابی کردند، در نتیجه ما قادر به انجام نتیجه‌گیری نبودیم.
ما اطلاعات پیگیری بسیار اندکی را پیدا کردیم و هیچ شواهدی را برای تائید یا رد هرگونه اثرات بلندمدت درمان روانشناختی نیافتیم.
کیفیت شواهد
کیفیت این شواهد را با بهره‌گیری از چهار سطح دسته‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. شواهد با کیفیت بالا به این معنا است که ما اطمینان زیادی به نتایج داریم. شواهد با کیفیت بسیار پائین به معنای عدم قطعیت زیاد درباره نتایج است. ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری
هیچ شواهدی وجود ندارد که درمان‌های روانشناختی، فراوانی میگرن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. موارد پاسخ به درمان (کاهش 50% در فراوانی میگرن) در گروه دریافت‌کننده درمان روانشناختی نسبت به کنترل بیشتر بود، اما این امر بر مبنای شواهدی با کیفیت بسیار پائین بنا شده و بنابراین ما از این نتایج مطمئن نیستیم. ما از لحاظ عوارض جانبی، به دلیل شواهد ناکافی، قادر به انجام نتیجه‌گیری نبودیم. داده‌های بلندمدت بسیار اندکی در دسترس قرار داشته، و بیانگر عدم تاثیرات بلندمدت مداخلات روانشناختی بودند. در مجموع، شواهدی با کیفیت بالا برای اثر درمان روانشناختی بر میگرن‌ها وجود نداشت و در نتیجه ما اطمینان نداریم که تفاوتی میان درمان‌های روانشناختی و کنترل‌ها وجود داشته باشد. نیاز به تامین مالی مطالعاتی با کیفیت بالا وجود دارد و مطالعات بیشتر می‌توانند نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.
این مرور 21 مطالعه را از مداخلات روانشناختی برای مدیریت میگرن شناسایی کرد. ما شواهدی را از تاثیر مداخلات روانشناختی بر فراوانی میگرن نیافتیم که این نتیجه بر اساس چهار مطالعه از درمان‌های اصولا کوتاه‌مدت به دست آمد. احتمال طبقه‌بندی افرادی که مداخلات روانشناختی را دریافت کردند، به عنوان پاسخ‌دهندگان به درمان در کوتاه‌مدت، دو برابر بود، اما این موضوع بر مبنای شواهدی با کیفیت بسیار پائین بود و هیچ شواهدی از تاثیر مداخلات روانشناختی در مقایسه با گروه کنترل در پیگیری به دست نیامد. هیچ شواهدی از تاثیر مداخله روانشناختی بر مصرف دارو، خلق‌وخو، ناتوانی مرتبط با میگرن یا کیفیت زندگی وجود نداشت. شواهدی از اثر مداخلات روانشناختی بر فراوانی میگرن در کوتاه‌مدت یا بلندمدت مشاهده نشد. ما از لحاظ عوارض جانبی، به دلیل شواهد ناکافی، قادر به انجام نتیجه‌گیری نبودیم. خطر سوگیری بالا و نامشخص در طراحی مطالعه و گزارش‌دهی، تعداد اندک شرکت‌کنندگان، سوگیری عملکردی و تشخیصی به این معناست که ما کیفیت همه شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. بنابراین ما نتیجه گرفتیم که شواهدی با کیفیت بالا برای تعیین کارایی مداخلات روانشناختی در مدیریت میگرن در بزرگسالان غایب هستند و ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان درمان‌های روانشناختی و کنترل‌ها وجود داشته باشد.
میگرن یک مشکل نورولوژیکی شایع است که با بیشترین بار میان عارضه‌های عصبی از نظر زندگی توأم با ناتوانی ارتباط دارد. داروها می‌توانند به عنوان پروفیلاکسی (prophylaxis) یا داروهای نجات‌بخش استفاده شوند، اما گران هستند و همیشه کارایی ندارند. طیفی از مداخلات روانشناختی برای مدیریت میگرن توسعه یافته‌اند.
هدف، ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی درمان‌های روانشناختی برای پیشگیری از میگرن در بزرگسالان بود.
ما در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature را از آغاز به کار آن‌ها تا جولای 2018 و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را در انگلستان، آمریکا، استرالیا و نیوزیلند، به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با هرگونه مداخله روانشناختی برای بزرگسالان مبتلا به میگرن جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را مربوط به درمان روانشناختی برای افراد مبتلا به میگرن مزمن یا اپیزودیک با یا بدون اورا (aura) انتخاب کردیم. مداخلات قابل‌مقایسه با درمان فعال دیگر (روانشناختی یا دارویی)، دارونمای توجه (attention placebo) (مانند مشاوره حمایتی) یا دارونما‌های دیگر، مراقبت معمول یا کنترل فهرست انتظار بودند. مطالعاتی را که در آن‌ها کم‌تر از 15 شرکت‌کننده هر بازو را تکمیل کردند، حذف کردیم.
ویژگی‌های مطالعات و داده‌های پیامد را پس از درمان و در طولانی‌ترین زمان پیگیری موجود استخراج کردیم. مقایسه‌های مداخله را در مقابل کنترل برای پیامد اولیه فراوانی میگرن تجزیه‌وتحلیل کردیم. فراوانی میگرن را با استفاده از روزهای همراه با میگرن یا تعداد حملات میگرن، اندازه‌گیری‌شده در چهار هفته پس از درمان، سنجیدیم. علاوه بر این، پیامدهای ثانویه زیر را آنالیز کردیم: نرخ پاسخ به درمان (نسبت شرکت‌کنندگان با 50% کاهش در فراوانی میگرن بین چهار هفته قبل و چهار هفته بعد از درمان)؛ شدت میگرن؛ مدت میگرن؛ استفاده از داروی میگرن؛ خلق‌وخو؛ کیفیت زندگی؛ ناتوانی مرتبط با میگرن؛ و نسبت شرکت‌کنندگان گزارش‌کننده عوارض جانبی حین درمان. ما این متغیرها را در صورت امکان در پیگیری گنجاندیم که زمان‌بندی هرکدام بین مطالعات متفاوت بود. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
ما 21 RCT را شامل 2482 شرکت‌کننده مبتلا به میگرن یافتیم، و داده‌های مناسب را برای انجام متاآنالیز از 14 مورد از این مطالعات استخراج کردیم. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان را از طریق تبلیغات استخدام کردند که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به میگرن بر اساس معیار طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات سردرد (International Classification of Headache Disorders; ICHD) و افراد با و بدون اورا بودند. اغلب بازوهای مداخلات، عبارت بودند از قالبی از درمان رفتاری یا شناختی رفتاری. اکثریت بازوهای مقایسه‌گر، عدم درمان، مراقبت معمول یا فهرست انتظار بودند. مداخلات از یک جلسه 20 دقیقه‌ای تا 14 ساعت مداخله متفاوت بودند. هیچ مطالعه‌ای به‌طور صریح دارای خطر سوگیری (bias) پائین نبود؛ خطر سوگیری در همه آن‌ها حداقل در یک دامنه بالا و 20 مورد دارای دو تا پنج دامنه در معرض خطر بالا بودند. گزارش‌دهی فرآیندهای تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص در معرض خطر سوگیری بالا یا نامشخص قرار داشتند. ما سطح کیفیت شواهد را برای پیامدها به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی در کیفیت مطالعه و عدم دقت، تنزل دادیم. گزارش‌دهی در کارآزمایی‌ها ضعیف بود؛ هیچ پیش‌ثبت‌نامی را که حاکی از تعیین پیامدها یا نشان دادن انتظارات معادل بین گروه‌ها باشد، نیافتیم. مطالعات اندکی پیامدهای مورد نظر ما را گزارش کردند که اغلب فقط پیامدهای پس از درمان را ذکر کردند؛ اطلاعات پیگیری پراکنده بودند.
اثرات پس از درمان
ما هیچ شواهدی را از تاثیر مداخلات روانشناختی برای فراوانی میگرن در تعداد میگرن‌ها یا روزهای همراه با میگرن نیافتیم (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.02-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17- تا 0.13؛ 4 مطالعه؛ 681 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نرخ پاسخ به درمان (نسبت شرکت‌کنندگان با بیش از 50% کاهش در فراوانی میگرن) برای افراد دریافت‌کننده مداخله روانشناختی در مقایسه با کنترل بیشتر بود: 101.186 شرکت‌کننده (54%) با درمان روانشناختی؛ 37.152 شرکت‌کننده (24%) با کنترل (خطر نسبی (RR): 2.21؛ 95% CI؛ 1.63 تا 2.98؛ 4 مطالعه؛ 338 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما هیچ اثری را از درمان‌های روانشناختی بر شدت میگرن نیافتیم (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.02؛ 4 مطالعه؛ 685 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ اطلاعاتی برای طول مدت میگرن (ساعات بروز میگرن به ازای هر روز) وجود نداشت. هیچ تاثیری بر استفاده از داروی میگرن (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.24؛ 2 مطالعه؛ 483 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، خلق‌وخو (تفاوت میانگین (MD): 0.08؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.49؛ 4 مطالعه؛ 432 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کیفیت زندگی (SMD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.26؛ 4 مطالعه؛ 565 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ناتوانی مرتبط با میگرن (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 1.34- تا 0.00؛ 6 مطالعه؛ 952 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) موجود نبود. تفاوتی در نسبت شرکت‌کنندگانی که عوارض جانبی را گزارش کردند، میان کسانی که درمان روانشناختی (9/107؛ 8%) و کنترل (30/101؛ 30%) را دریافت کردند، وجود نداشت (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.00 تا 7.85؛ 2 مطالعه؛ 208 شرکت‌کننده). فقط دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، در نتیجه ما قادر به انجام نتیجه‌گیری نبودیم.
ما کیفیت شواهد حاصل از همه مطالعات را بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
پیگیری
فقط چهار مطالعه اطلاعات پیگیری را گزارش نکردند. پیگیری‌ها از چهار ماه پس از مداخله تا 11 ماه پس از مداخله متفاوت بودند. هیچ شواهدی از تاثیر بر پیامدها حین پیگیری وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.