پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) عبارت است از پهن‌شدگی غیر-طبیعی آئورت شکمی، یعنی آئورت اصلی که خون را به اندام‌های شکمی و قسمت پائین بدن منتقل می‌کند. بین 4% تا 7% مردان بالای 65 سال یک AAA دارند، اما در زنان کمتر شایع است. آنوریسم بیش از 55 میلی‌متر در قطر، خطر بالایی را از پارگی دارد که می‌تواند منجر به مرگ شود؛ تقریبا 60% از افراد مبتلا به AAA پاره شده قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می‌کنند. افرادی که دارای AAA بیش از 55 میلی‌متر هستند به طور کلی برای ترمیم مراجعه می‌کنند، زیرا خطر پارگی بیش از خطر ترمیم است. سه روش ترمیم AAA وجود دارد: جراحی، ترمیم داخل عروقی آنوریسم (endovascular aneurysm repair; EVAR) و ترمیم با کمک لاپاروسکوپی. جراحی شامل ایجاد یک برش بزرگ در شکم است، بعد از آن آئورت شکم در معرض قرار گرفته و باز می‌شود و یک گرافت مصنوعی (لوله) به جای ناحیه ضعیف آئورت قرار داده می‌شود. EVAR شامل ایجاد شکاف در ناحیه کشاله ران می‌شود، پس از آن یک گرافت استنت به شکل کلاپس شده وارد می‌شود و تحت هدایت اشعه ایکس داخل آنوریسم باز می‌شود و استنت در محل قرار می‌گیرد. ترمیم با کمک لاپاروسکوپی یا جراحی «سوراخ کلید» AAA با استفاده از برش بسیار کوچک در شکم بیمار انجام می‌شود و پس از آن یک تلسکوپ نازک (لاپاروسکوپ) از طریق این برش‌ها وارد شده و گرافت مصنوعی در محل قرار می‌گیرد. مزایای استفاده از EVAR و ترمیم لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی این است که آنها نیازمند برش‌های کوچکتر هستند، درد کمتری دارند، با عوارض کمتری همراه هستند، مرگومیر کمتری دارند و طول مدت بستری شدن در بیمارستان کوتاه‌تر است. شواهد موجود نشان می‌دهد که EVAR روش ترجیحی برای ترمیم AAA است. با این حال ترمیم لاپاروسکوپی AAA به عنوان یک جایگزین ایمن و موثر در درمان کسانی که EVAR برای آنها نامناسب هستند، پیشنهاد شده است. این مرور با هدف بررسی اثرات جراحی لاپاروسکوپی برای مدیریت آنوریسم‌های آئورت شکمی انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (به‌روز شده تا آگوست 2016)، که به مطالعه 100 نفر از شرکت‌کنندگان مرد پرداخته و ترمیم لاپاروسکوپی را با کمک دست با EVAR مقایسه کرده بود، در این مرور وارد شد. در طول مطالعه هیچ مرگ‌و‌میری در بیمارستان رخ نداد. این کارآزمایی نشان داد که ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست بیشتر از EVAR طول می‌کشد، اما در تعداد بیماران مبتلا به کاهش جریان خون به پا، به دنبال هر دو درمان، تفاوتی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
در حال حاضر کمبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود دارد که به مقایسه اثربخشی و ایمنی ترمیم AAA با کمک لاپاروسکوپی پرداخته باشند. کیفیت شواهد موجود به دلیل ورود یک مطالعه کوچک و فواصل اطمینان وسیع، نامشخص و کم‌دقت، و غیر-مستقیم بود، زیرا این مطالعه فقط شرکت‌کنندگان مرد را وارد کرده بود.
نتیجه‌گیری‌ها
قبل از نتیجه‌گیری، تحقیقات بیشتری لازم است انجام شوند.
شواهد کافی برای به دست آوردن هرگونه نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی و ایمنی از ترمیم جراحی لاپاراسکوپیک (کل و با کمک دست) AAA در مقابل ترمیم جراحی باز یا EVAR وجود ندارد، چرا که فقط یک کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور در دسترس قرار داشت. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا مورد نیاز است.
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) دیلاتاسیون غیر-طبیعی از آئورت اینفرا-دیافراگماتیک برابر یا بیشتر از 30 میلی‌متر یا برابر یا بیشتر از 50% نسبت به قطر طبیعی مورد انتظار شریان است. AAA به ندرت در افراد زیر 50 سال رخ می‌دهد، اما بعد از آن، شیوع آن با افزایش سن به‌طور چشم‌گیری افزایش می‌یابد، در حالی که مردان نسبت به زنان شش برابر بیشتر در معرض خطر رشد AAA قرار دارند. گزارش شده که شیوع AAA در زنان 65 تا 80 ساله از 1.3% تا بین 4% و 7.7% در مردان 65 تا 80 ساله است.
شواهدی وجود دارد که با افزایش قطر آنوریسم از 50 میلی‌متر تا 60 میلی‌متر، خطر پارگی نیز افزایش می‌یابد. بنابراین افرادی که دارای AAA با قطر بیش از 55 میلی‌متر هستند، به طور کلی برای بررسی ترمیم مراجعه می‌کنند، زیرا خطر پارگی بیش از خطر ترمیم می‌شود. درمان مرسوم برای AAA ترمیم جراحی باز (open surgical repair; OSR) است که شامل برش بزرگ شکمی بوده و با خطر قابل توجهی از عوارض همراه است. دو پروسیجر کمتر تهاجمی به تازگی به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند: ترمیم اندواسکولار آنوریسم (endovascular aneurysm repair (EVAR)) و ترمیم لاپاروسکوپی. EVAR از طریق شیت‌های قرار داده شده در سرخرگ فمورال در کشاله ران انجام می‌شود: پس از آن یک گرافت استنت در داخل کیسه آنوریسم تحت هدایت تصاویر رادیولوژیکی قرار می‌گیرد و در جای خود محکم می‌شود تا یک کانال جدید را برای جریان خون ایجاد کند. ترمیم لاپاروسکوپی شامل استفاده از لاپاراسکوپ است که از طریق برش‌های کوچک در شکم قرار داده شده و پیوند مصنوعی به جای ناحیه ضعیف آئورت جایگزینی می‌شود. ترمیم لاپاروسکوپی AAA به دو دسته تقسیم می‌شود: جراحی لاپاروسکوپی با کمک دست (hand-assisted laparoscopic surgery; HALS)، که در آن برشی ساخته می‌شود تا اجازه دهد دست جراح برای کمک به ترمیم داخل شود؛ و کل جراحی لاپاروسکوپی (total laparoscopic surgery; TLS). هر دو ترمیم EVAR و لاپاروسکوپی نسبت به OSR مطلوب‌تر هستند زیرا با حداقل تهاجم همراه هستند، کمتر دردناک هستند، همراه با عوارض و مرگومیر کمتری هستند، و مدت اقامت در بیمارستان نیز کمتر است.
شواهد موجود نشان می‌دهد که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی AAA مشخصات ایمنی مطلوبی را در مقایسه با EVAR نشان می‌دهد، با نرخ پائین تبدیل و هم‌چنین نرخ مرگومیر و موربیدیتی مشابهی دارد. در نتیجه، پیشنهاد شده که ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی AAA ممکن است در درمان کسانی که EVAR برای آنها نامناسب هستند، نقش داشته باشد.
ارزیابی اثرات جراحی لاپاروسکوپی برای ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی.
هدف اولیه این مرور، ارزیابی مرگومیر حول‌وحوش جراحی و طول مدت ترمیم جراحی لاپاروسکوپی (کامل و با کمک دست) آنوریسم‌های آئورت شکمی (AAA) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است. هدف دوم، بررسی میزان عوارض، مورتالیتی به هر علتی (> 30 روز)، طول مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU)، میزان تبدیل و مداخله دوباره و کیفیت زندگی مرتبط با ترمیم جراحی لاپاروسکوپی (کامل و با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم یا EVAR است.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در آگوست 2016) و CENTRAL (2016، شماره 7) را بررسی کرد. علاوه بر این، CIS پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای جزئیات مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرد. ما فهرست منابع مقالات مرتبط را که در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن استنادهای اضافی به دست آمده بودند، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده که در آنها بیماران مبتلا به AAA تحت ترمیم انتخابی لاپاروسکوپی (ترمیم لاپاروسکوپی کامل یا ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست) در مقایسه با ترمیم جراحی باز یا EVAR قرار گرفته بودند.
مطالعات شناسایی شده برای ورود بالقوه به طور مستقل توسط حداقل دو نویسنده مرور مورد بررسی قرار گرفتند.
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 100 شرکت‌کننده مرد در این مرور وارد شد. این کارآزمایی ترمیم لاپاروسکوپی را با کمک دست، با EVAR مقایسه کرده و نتایج را برای مرگومیر درون بیمارستانی، طول مدت جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان و ایسکمی اندام تحتانی فراهم کردند. مطالعه وارد شده هیچ گزارشی را از دیگر پیامدهای پیش‌برنامه‌ریزی شده این مرور ارایه نکرد. در طول مطالعه، هیچ موردی از مرگ درون بیمارستانی گزارش نشد. ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست با طول مدت بیشتر زمان جراحی (MD؛ 53.00 دقیقه؛ 95% CI؛ 36.49 تا 69.51) در مقایسه با EVAR همراه بود. میزان بروز ایسکمی اندام تحتانی میان دو گروه درمانی مشابه بود (خطر نسبی (RR): 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.34). میانگین طول مدت اقامت در بیمارستان در گروه ترمیم لاپاروسکوپی با کمک دست، 4.2 روز و در گروه EVAR معادل 3.4 روز بود، اما انحراف معیار گزارش نشده بود و بنابراین، تست معناداری آماری برای این نتیجه به‌طور مستقل امکان‌پذیر نبود. کیفیت شواهد به دلیل عدم دقت برای معیارهای ورود یک مطالعه کوچک، و فواصل اطمینان گسترده و غیر-مستقیم بودن به دلیل اینکه فقط مردان را وارد کرده بود، به سطح پائینی تقلیل یافت. هیچ مطالعه‌ای ترمیم لاپاروسکوپی (کل یا با کمک دست) را با ترمیم باز جراحی یا ترمیم توتال جراحی لاپاروسکوپی با EVAR مقایسه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.