هدف از این مرور چه بود؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم روش‌های جدید انجام درمان لیزر برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (در قسمت «در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟» توضیح داده شد) بهتر از درمان استاندارد عمل می‌کنند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط به پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 11 مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
شواهد محدودی در مورد مزایا و آسیب‌های سیستم‌ها یا استراتژی‌های مختلف لیزر در مقایسه با درمان استاندارد وجود دارد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
افراد مبتلا به دیابت ممکن است مشکلاتی در پشت چشمان‌شان داشته باشند که بینایی آنها را تحت تاثیر قرار دهد. یکی از این مشکلات، رشد عروق خونی مضر جدید در شبکیه چشم است (لایه‌ای که پشت چشم را پوشش می‌دهد و امکان دیدن را برای افراد فراهم می‌کند)؛ این رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو نامیده می‌شود، به «PDR» مراجعه شود. از دست دادن بینایی می‌تواند به عنوان نتیجه PDR رخ دهد. لیزر آرگون سال‌ها برای درمان PDR مورد استفاده قرار گرفته است. روش‌های جدید لیزر و روش‌های جدید انجام درمان لیزر برای درمان PDR توسعه یافته است. هدف از این مرور، ارزیابی شواهدی در مورد مزایا و آسیب‌های این درمان‌های جدید بود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
محققان کاکرین 11 مطالعه مرتبط را یافتند. چهار مطالعه در ایتالیا، دو مطالعه در ایالات متحده، یک مطالعه در کره جنوبی، یک مطالعه در ایران، یک مطالعه در اسلوونی، یک مطالعه در یونان و یک مطالعه در هند انجام شد. تمام افراد وارد شده در این مطالعات مبتلا به PDR به علت دیابت نوع 1 یا نوع 2 بودند. اکثر این مطالعات کوچک بوده و شواهد محدودی را ارائه می‌دهند که اساس تصمیم‌گیری‌های درمان را تشکیل می‌دهند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین مطالعاتی را که تا 8 جون 2017 منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
تکنیک‌ها و روش‌های مدرن لیزر برای درمان PDR توسعه یافته‌اند. با این حال شواهد محدودی در مورد اثربخشی و ایمنی سیستم‌ها یا استراتژی‌های لیزر جایگزین در مقایسه با لیزر آرگون استاندارد وجود دارد که در ETDRS شرح داده شد.
رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy; DR) یک بیماری مزمن پیشرفته از میکروواسکولار شبکیه چشم (retinal microvasculature) همراه با هیپرگلیسمی طولانی‌مدت (prolonged hyperglycaemia) است. DR پرولیفراتیو (proliferative DR; PDR) یک عارضه تهدید کننده بینایی برای DR است و با توسعه عروق غیر-طبیعی جدید در شبکیه چشم، سر عصب اپتیک یا سیگمنت قدامی چشم مشخص می‌شود. فوتوکوآگولاسیون لیزر آرگون (argon laser photocoagulation) سال‌ها به عنوان استاندارد طلایی برای درمان PDR مطرح بوده، که از رژیم‌های ارزیابی شده توسط مطالعه درمان اولیه رتینوپاتی دیابتی (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study; ETDRS) استفاده می‌کند. در طول سال‌ها، اصلاح تکنیک و معرفی تکنولوژی‌های جدید لیزر وجود داشت.
ارزیابی تاثیرات لیزرهای مختلف، به غیر از لیزر آرگون و پروتکل‌های مختلف لیزر، به غیر از لیزرهایی که توسط ETDRS ایجاد شدند، برای درمان PDR. ما طول موج‌های مختلف؛ قدرت و مدت زمان پالس؛ الگو، تعداد و محل سوختگی را در برابر لیزر آرگون استاندارد انجام شده و تعیین شده توسط ETDRS مقایسه کردیم.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 5، 2017)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ LILACS؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 8 جون 2017 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد فوتوکوآگولاسیون پان رتینال (pan-retinal photocoagulation; PRP) با استفاده از لیزر استاندارد آرگون (argon laser) برای درمان PDR را در مقایسه با هر روش لیزر دیگر وارد کردیم. مطالعات مربوط به لیزرهایی را که از لحاظ استفاده شایع نیستند، مانند لیزر xenon arc؛ ruby یا Krypton حذف کردیم.
از دستورالعمل‌های کاکرین پیروی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) طبقه‌بندی کردیم.
ما 11 مطالعه را از اروپا (6)، ایالات متحده آمریکا (2)، خاورمیانه (1) و آسیا (2) شناسایی کردیم. پنج مطالعه انواع مختلف لیزر را با آرگون مقایسه کرد: Nd: YAG (2 مطالعه) یا دیود (diode) (3 مطالعه). سایر مطالعات به مقایسه موارد تغییر یافته تکنیک PRP با لیزر استاندارد آرگون پرداختند. مطالعات ضعیف گزارش شدند و ما تمام مطالعات را در حداقل یک دامنه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. حجم نمونه از 20 تا 270 چشم متغیر بود اما اکثر مطالعات 50 شرکت‌کننده یا کم‌تر را وارد کردند.
Nd: YAG در برابر لیزر آرگون (2 مطالعه): شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد از دست دادن بینایی، افزایش دید، پیشرفت و پسرفت PDR، درد حین درمان لیزر و عوارض جانبی.
دیود در برابر لیزر آرگون (3 مطالعه): شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد از دست دادن بینایی، افزایش دید، پیشرفت و پسرفت PDR و عوارض جانبی؛ شواهد با قطعیت متوسط نشان داد که لیزر دیود دردناک‌تر بود (خطر نسبی (RR) درد شدید حین درمان لیزر (RR: 3.12؛ 95% CI؛ 2.16 تا 4.51؛ 202 چشم؛ 3 مطالعه؛ 0% = I2).
0.5 ثانیه در برابر 0.1 ثانیه مواجهه با آن (1 مطالعه): شواهد با قطعیت پائین در مورد احتمال پائین از دست دادن دید با 0.5 ثانیه با 0.1 ثانیه مواجهه با آن مقایسه شد اما تخمین‌ها غیر-دقیق است و با عدم تفاوت یا افزایش احتمال از دست دادن بینایی سازگار بودند (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.04؛ 44 چشم؛ 1 RCT)؛ شواهد با قطعیت پائین نشان داد که افراد درمان شده با 0.5 ثانیه بیش‌تر احتمال دارد که بینایی را به دست بیاورند (RR: 2.22؛ 95% CI؛ 0.68 تا 7.28؛ 44 چشم؛ 1 RCT) اما تخمین‌ها هم‌چنان غیر-دقیق بودند. افراد قرار گرفته در معرض 0.5 ثانیه در مقایسه با 0.1 ثانیه با تخمین غیر-دقیق بیش‌تر احتمال داشت پسرفت PDR داشته باشند (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.48؛ 32 چشم؛ 1 RCT). شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد پیشرفت PDR و عوارض جانبی وجود داشت.
«شدت نور» PRP در برابر PRP کلاسیک (1 مطالعه): از دست دادن یا افزایش بینایی گزارش نشد اما تفاوت میانگین در حدت logMAR در 1 سال، logMAR -0.09 بود (95% CI؛ 0.22- تا 0.04؛ 65 چشم؛ 1 RCT)؛ و شواهد با قطعیت پائین نشان داد که بیماران کمتری حین نور PRP در مقایسه با PRP کلاسیک با تخمین غیر-دقیق سازگار با افزایش یا کاهش درد دچار درد شدند (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.93؛ 65 چشم؛ 1 RCT).
«پراکندگی خفیف» (الگوی لیزر محدود به 400 تا 600 لیزر در یک وضعیت می‌سوزاند) PRP در برابر پراکندگی کامل PRP استاندارد (1 مطالعه): شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد بینایی و از دست دادن زمینه بینایی. هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی وجود ندارد.
«مرکز» (PRP مرکزی‌تر علاوه بر PRP میان-محیطی) در برابر PRP استاندارد محیطی (1 مطالعه): شواهد با قطعیت پائین نشان داد که افراد درمان شده با PRP مرکزی در مقایسه با لیزر PRP محیطی، بیش‌تر احتمال داشت 15 حرف یا بیش‌تر را در BCVA از دست بدهند (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.67 تا 13.46؛ 50 چشم؛ 1 RCT) و کم‌تر احتمال داشت 15 حرف یا بیش‌تر (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.08) با تخمین‌های غیر-دقیق با افزایش یا کاهش خطر سازگار باشند.
PRP به صورت «Centre sparing» (توزیع لیزر آرگون محدود شده تا 3 دیسک دیامتر از لبه فوقانی-تمپورال و تحتانی fovea) در برابر PRP با «پراکندگی کامل» استاندارد (1 مطالعه): شواهد با قطعیت پائین نشان داد که افراد درمان شده با PRP « Centre sparing» کم‌تر احتمال داشت که 15 حرف از ETDRS یا بیش‌تر را در BCVA در مقایسه با PRP «پراکندگی کامل» از دست بدهند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.50؛ 53 چشم). شواهدی با قطعیت پائین در مورد خطر مشابه پسرفت PDR بین گروه‌ها وجود داشت (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.27؛ 53 چشم). حوادث جانبی گزارش نشد.
PRP «هدفمند قابل تعمیم» (شامل مناطق میانی و هر مویرگ بدون پرفیوژن بین گذرگاه‌های عروقی) در برابر PRP استاندارد (1 مطالعه): شواهد با قطعیت پائین که نشان داد افراد در گروه قابل تعمیم در مقایسه با گروه PRP استاندارد، احتمال مشابه یا کمتری در از دست دادن 15 حرف از BCVA یا بیش‌تر داشتند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.28؛ 270 چشم). شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که افراد گروه قابل تعمیم شانس مشابه یا کمی در افزایش پسرفت PDR نسبت به گروه PRP استاندارد دارند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.31؛ 270 چشم). اطلاعات با قطعیت بسیار پائین درباره عوارض جانبی وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.