سوال مطالعه مروری
آیا پزشکان باید کاتتر (یک لوله نازک، بلند) را از طریق شریان فمورال (دسترسی ترانس‌فمورال از طریق کشاله ران) یا شریان رادیال (دسترسی ترانس‌رادیال از طریق مچ دست) برای رسیدن به عروق کرونر (رگ‌های خونی که قلب را تامین می‌کنند) برای تشخیص یا درمان بیماری عروق کرونر، عبور دهند؟
پیشینه
بیماری عروق کرونر علت نیمی از مرگ‌ومیرهای ناشی از بیماری قلبی‌عروقی (قلب و رگ‌های خونی) است. بازسازی جریان خون مناسب از طریق عروق کرونر می‌تواند به وسیله عبور یک کاتتر از طریق عروق محیطی حاصل شود. این راه اجازه عبور بالن را از طریق آئورت (aorta) (شریان اصلی قلب) برای گشاد کردن عروق کرونر تنگ شده یا محل انسداد عروق (لوله‌هایی به نام استنت (stents)) جهت باز نگهداشتن عروق کرونر می‌دهد. دو عروق محیطی اصلی می‌توانند این دسترسی را فراهم کنند: به طور مرسوم، شریان فمورال (کشاله ران)، و اخیرا، شریان رادیال (یک از دو عروق اصلی در ساعد). در عین به دست آوردن محبوبیت، رویکرد ترانس‌رادیال (transradial) می‌تواند چالش‌برانگیز‌تر از رویکرد ترانس‌فمورال (transfemoral) باشد، که این ممکن است به معنی مدت طولانی‌تر انجام پروسیجرال یا مشکلات فنی باشد. علاوه بر این، نگرانی‌های مربوط به مواجهه طولانی‌تر با اشعه برای بیماران و پزشکان با رویکرد ترانس‌رادیال افزایش می‌یابد. ما به دنبال مقایسه مزایا و معایب هر دو رویکرد برای کمک به اتخاذ تصمیمات آگاهانه در مورد مراقبت سلامت هستیم.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی ما منجر به یافتن 31 مطالعه واجد شرایط شد که رویکرد ترانس‌رادیال را با رویکرد ترانس‌فمورال در افراد تحت پروسیجرهای درمانی یا تشخیصی (یا هر دو) کاتتر‌یزاسیون کرونر در شرایط متفاوت، اضطراری (طی حملات قلبی (انفارکتوس‌های میوکارد)) یا انتخابی (پروسیجر برنامه‌ریزی شده) مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها در بسیاری از مناطق و کشورها، شامل کانادا، چین، اروپا، ژاپن و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. دو مطالعه درحال انجام را نیز شناسایی کردیم. شواهد تا اکتبر 2017 به‌روز بود.
نتایج کلیدی
دسترسی ترانس‌رادیال با کاهش در پیامد ترکیبی (شامل دو یا بیشتر از پیامدهای ترکیب شده) از حوادث جانبی بالینی خاص (NACE)، شامل مرگ‌ومیر ناشی از دلایل قلبی، انفارکتوس میوکارد (آسیب به عضله قلب)، سکته مغزی (خونریزی در مغز)، نیاز به دخالت مجدد در همان محل تنگی مجرای عروق کرونر (تنگ شدن) و خونریزی در طول 30 روز اول بعد از مداخله، همراه بود. در هنگام ارزیابی پیامدهای فردی، خطر انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی بین گروه‌ها مشابه بود. دسترسی ترانس‌رادیال، مرگ‌ومیر ناشی از دلایل قلبی، مرگ‌ومیر ناشی از تمام دلایل در 30 روز اول بعد از مداخله، خونریزی، و عوارض موضعی در محل دسترسی را کاهش داد. رویکرد ترانس‌رادیال مدت اقامت در بیمارستان را کاهش داد اما با مواجهه بیشتر با تابش و مشکلات فنی بیشتر با نیاز به مسیر مجدد دسترسی عروقی، همراه بود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای انفارکتوس میوکارد کوتاه-مدت و مرگ‌ومیر به هر علتی در سطح بالا ارزیابی کردیم. NACE کوتاه-مدت، مرگ‌ومیر قلبی و موفقیت پروسیجر را دارای شواهد با کیفیت متوسط ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد برای خونریزی و عوارض محل دسترسی در سطح پائین بود.
رویکرد ترانس‌رادیال برای AC یا PCI تشخیصی (یا هر دو) در CAD ممکن است NACE کوتاه-مدت، مرگ‌ومیر قلبی، مورتالیتی به هر علتی، خونریزی و عوارض محل دسترسی را کاهش دهد. شواهد کافی در مورد پیامدهای بالینی طولانی‌مدت (یعنی بیش از 30 روز پیگیری) وجود ندارد.
بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) علت اصلی مورتالیتی در سراسر جهان است. بیماری عروق کرونر (coronary artery disease; CAD) علت نیمی از مورتالیتی‌های ناشی از CVD است. نقطه اتکاء مدیریت CAD، درمان پزشکی و رواسکولاریزاسیون (revascularisation) است. رواسکولاریزاسیون را می‌توان از طریق گرافت عروق کرونری با بای‌پس (coronary artery bypass grafting; CABG) یا مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention; PCI) انجام داد. عروق محیطی خونی، مانند عروق رادیال (radial) و فمورال (femoral)، دسترسی به عروق کرونری را برای انجام پروسیجرهای تشخیصی یا درمانی (یا هر دو) فراهم می‌کنند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های رویکرد ترانس‌رادیال در مقایسه با رویکرد ترانس‌فمورال در افراد مبتلا به CAD تحت آنژیوگرافی تشخیصی کرونری (CA) یا PCI (یا هر دو).
بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در تاریخ 10 اکتبر 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science Core Collection. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در آگوست 2017 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی وجود نداشت. فهرست منابع نیز بررسی شد و با نویسندگان مطالعات وارد شده برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که رویکردهای ترانس‌رادیال و ترانس‌فمورال را در بزرگسالان (18 سال یا بزرگ‌تر) تحت CA یا PCI تشخیصی (یا هر دو) برای CAD مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را بررسی، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم. از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای داده‌های پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CIs) استفاده کردیم. تمام تجزیه‌و‌تحلیل‌ها توسط نویسنده دیگری بررسی شدند.
ما 31 مطالعه (44 گزارش) شامل 27,071 شرکت‌کننده و دو مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. خطر سوگیری مطالعات برای چندین حوزه پائین یا نامشخص بود. در مقایسه با رویکرد ترانس‌فمورال، رویکرد ترانس‌رادیال حوادث جانبی بالینی خاص (NACE) کوتاه-مدت (یعنی ارزیابی شده در طول دوره بستری و تا 30 روز پیگیری) (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.94؛ 17,133 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ‌ومیر قلبی (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.88؛ 11,170 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) را کاهش داد. با این حال، انفارکتوس میوکارد کوتاه-مدت در هر دو گروه مشابه بود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.02؛ 19,430 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). رویکرد ترانس‌رادیال میزان موفقیت رویکردی پائین‌تری داشت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.96 تا 0.98؛ 25,920 شرکت‌کننده؛ 28 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما با خطر پائین‌تر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.95؛ 18,955 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا)، خونریزی (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.74؛ 23,043 شرکت‌کننده؛ 20 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و عوارض محل دسترسی (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.59؛ 16,112 شرکت‌کننده؛ 24 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.