سوال مطالعه مروری
آیا درمان ترکیبی با آنتی‌کولینرژیک‌ها، نوعی از داروها که می‌توانند انقباض غیرطبیعی مثانه را بهبود بخشند (زمانی که فرد قدرت کنترل دفع ادرار خود را از دست داده)، و آلفا-بلاکرها، نوعی از داروها که عضلات مجرای ادراری را شل می‌کنند (مجرایی که در زمان دفع ادرار از آلت تناسلی (penis) عبور کرده و ادرار را از مثانه به بیرون هدایت می‌کند)، در مدیریت مشکلات دفع ادرار و فوریت در دفع ادرار مرتبط با بزرگی پروستات، تاثیرگذار و بی‌خطر است؟
پیشینه
مشکلات دفع ادرار و فوریت در دفع ادرار، ناشی از بزرگی پروستات (اندامی مردانه در نزدیکی مثانه و احاطه‌کننده بخشی از مجرای ادراری) در مردان شایع است. هر چند که آلفا-بلاکرها برای بهبود نشانه‌های ادراری تجویز می‌شوند، در نزدیک به یک سوم از مردان هیچ مزیتی را به همراه ندارند. ترکیب آلفا-بلاکرها و آنتی‌کولینرژیک‌ها، یک گزینه درمانی را برای مردان مبتلا به نشانه‌های ادراری ارائه می‌دهند.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجو تا 7 آگوست 2020 به‌روز است. ما 23 مطالعه را با حضور 6285 شرکت‌کننده مرد شناسایی کردیم. در پنج مطالعه، درمان ترکیبی با آنتی‌کولینرژیک‌ها و آلفا-بلاکرها در برابر دارونما (placebo) (یک قرص بدون اثر درمانی) مقایسه شد. مجموع 22 مطالعه، به مقایسه درمان ترکیبی آنتی‌کولینرژیک‌ها و آلفا-بلاکرها در برابر آلفا-بلاکرها به تنهایی پرداختند. در سه مطالعه، درمان ترکیبی آنتی‌کولینرژیک‌ها و آلفا-بلاکرها در برابر آنتی‌کولینرژیک‌ها به‌تنهایی مقایسه شدند. دوره پیگیری در مطالعات از 12 هفته تا یک سال متغیر بود.
نتایج کلیدی
درمان ترکیبی در برابر دارونما: درمان ترکیبی با داروهای آنتی‌کولینرژیک و آلفا-بلاکرها، با تاثیر اندکی بر نشانه‌های ادراری و میزان نامطمئنی از بهبودی در کیفیت زندگی همراه بود، اما ممکن است عوارض جانبی ناخواسته را افزایش دهد.
درمان ترکیبی در برابر آلفا-بلاکرها: درمان ترکیبی با داروهای آنتی‌کولینرژیک و آلفا-بلاکرها، در مقایسه با آلفا-بلاکرها به تنهایی، ممکن است تاثیرات نامطمئنی بر بهبود نشانه‌های ادراری و کیفیت زندگی بیماران داشته باشد. درمان ترکیبی ممکن است عوارض جانبی ناخواسته را افزایش ندهد.
درمان ترکیبی در مقایسه با آنتی‌کولینرژیک‌ها: درمان ترکیبی با داروهای آنتی‌کولینرژیک و آلفا-بلاکرها ممکن است با تاثیرات نامطمئنی بر نشانه‌های ادراری مرتبط باشد، اما در مقایسه با داروهای آنتی‌کولینرژیک به تنهایی، موجب بهبود کیفیت زندگی شود. درمان ترکیبی ممکن است عوارض جانبی ناخواسته را افزایش ندهد.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات واردشده، به خوبی انجام نشده یا گزارش نشدند، به همین دلیل سطح قطعیت شواهد (اعتماد به درست بودن نتیجه‌گیری) را در حد متوسط، پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی کردیم، به این معنی که تاثیر واقعی ممکن است به‌طور قابل توجهی متفاوت از آن چیزی باشد که این مرور نشان داد.
بر اساس یافته‌های این مرور، درمان ترکیبی با داروهای آنتی‌کولینرژیک و آلفا-بلاکرها در مقایسه با دارونما، تک درمانی با آلفا-بلاکرها، یا داروهای آنتی‌کولینرژیک، مرتبط است با تاثیرات اندک یا نامطمئن بر نمرات نشانه‌های اورولوژیکی. با این حال، درمان ترکیبی ممکن است منجر به بهبودی در کیفیت زندگی در مقایسه با داروهای آنتی‌کولینرژیک شود، اما در مقایسه با دارونما، یا آلفا-بلاکرها، یک تاثیر نامطمئن دیده می‌شود. درمان ترکیبی در مقایسه با دارونما به احتمال زیاد عوارض جانبی را افزایش می‌دهد، اما با تک درمانی آلفا-بلاکرها یا داروهای آنتی‌کولینرژیک مقایسه نشد. یافته‌های این مرور با محدودیت‌های مطالعه، ناهمگونی، و عدم دقت (imprecision) محدود شدند. ما نتوانستیم هیچ یک از تحلیل‌های زیرگروهی از پیش تعریف‌شده را انجام دهیم.
نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی (lower urinary tract symptoms; LUTS) ناشی از انسداد خوش‌خیم پروستات (benign prostatic obstruction; BPO)، یکی از شایع‌ترین شکایت‌های بالینی در مردان است. آلفا-بلاکرها، به‌طور گسترده‌ای به عنوان خط اول درمان برای مردان مبتلا به LUTS، ثانویه به BPO، استفاده می‌شوند، اما تا یک سوم مردان پس از مصرف آنها هیچ بهبودی را در LUTS خود گزارش نمی‌کنند. داروهای آنتی‌کولینرژیک که همراه با آلفا-بلاکرها تجویز می‌شوند، ممکن است به بهبود نشانه‌ها کمک کنند، اما نمی‌دانیم که تا چه میزان تاثیرگذار هستند.
ارزیابی تاثیرات درمان ترکیبی با داروهای آنتی‌کولینرژیک و آلفا-بلاکرها، در مردان مبتلا به LUTS ناشی از BPO.
جست‌‌وجوی جامعی را در منابع علمی پزشکی، شامل کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، بدون اعمال هیچ‌گونه محدودیتی از لحاظ زبان نگارش مقاله یا وضعیت انتشار، انجام دادیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 7 آگوست 2020 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد کردیم. معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از مردان مبتلا به LUTS ثانویه به BPO، سن 40 سال یا بالاتر، و دارای نمره کلی 8 یا بالاتر در International Prostate Symptom Score. کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که شامل مردان مبتلا به مثانه نوروژنیک ناشی از آسیب طناب نخاعی، مالتیپل اسکلروزیس، یا بیماری سیستم عصبی مرکزی بوده، و مطالعات انجام شده در زمینه دارو‌درمانی در مردانی که تحت جراحی برای BPO قرار گرفتند نیز حذف شدند. سه مقایسه را انجام دادیم: درمان ترکیبی در برابر دارونما (placebo)، درمان ترکیبی در برابر تک درمانی (monotherapy) آلفا-بلاکرها، و درمان ترکیبی در برابر تک درمانی با داروهای آنتی‌کولینرژیک.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع علمی را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. تحلیل‌های آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام داده و داده‌ها بر اساس کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) تفسیر شدند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 23 مطالعه را با حضور 6285 مرد تصادفی‌سازی شده و با سه گروه مقایسه وارد کردیم. متوسط سن شرکت‌کنندگان در بازه 54.4 تا 73.9 سال قرار داشت (میانگین کلی سن 65.7 سال گزارش شد). از میان مطالعات واردشده، 12 مورد به صورت تک مرکزی، و 11 مورد چند مرکزی انجام شدند. ما فقط تاثیر کوتاه‌مدت (12 هفته تا 12 ماه) درمان ترکیبی را بر اساس شواهد موجود پیدا کردیم.
درمان ترکیبی در برابر دارونما: بر اساس نتایج پنج مطالعه با حضور 2369 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، درمان ترکیبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نمرات نشانه‌های اورولوژی ایجاد کند (تفاوت میانگین (MD):2.73-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.55- تا 0.08؛ شواهد با قطعیت پائین). در مورد تاثیر درمان ترکیبی بر کیفیت زندگی (quality of life; QoL) بسیار نامطمئن هستیم (MD؛ 0.97-؛ 95% CI؛ 2.11- تا 0.16؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان ترکیبی احتمالا عوارض جانبی را افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.47؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ بر اساس وقوع 252 مورد عارضه جانبی در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه دارونما، این عدد معادل است با 61 مورد عوارض جانبی بیشتر (95% CI؛ 10 مورد بیشتر تا 119 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده تحت درمان ترکیبی.
درمان ترکیبی در برابر آلفا-بلاکرها به تنهایی: بر اساس یافته‌های 22 مطالعه با حضور 4904 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، در مورد تاثیر درمان ترکیبی بر نمرات نشانه‌های اورولوژی (MD؛ 2.04-؛ 95% CI؛ 3.56- تا 0.52-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و کیفیت زندگی بیماران (MD؛ 0.71-؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.38-؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن هستیم. درمان ترکیبی احتمالا موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بروز عوارض جانبی می‌شود (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.34؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ بر اساس وقوع 228 مورد عارضه جانبی در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه دریافت‌کننده آلفا-بلاکرها، این عدد معادل است با 23 مورد عوارض جانبی بیشتر (95% CI؛ 23 مورد کمتر تا 78 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده تحت درمان ترکیبی.
درمان ترکیبی در مقایسه با داروهای آنتی‌کولینرژیک به تنهایی: بر اساس نتایج سه مطالعه با حضور 1218 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، در مورد تاثیر درمان ترکیبی بر نمرات نشانه‌های اورولوژی بسیار نامطمئن هستیم (MD؛ 3.71-؛ 95% CI؛ 9.41- تا 1.98؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان ترکیبی ممکن است منجر به بهبودی در QoL شود (MD؛ 1.49-؛ 95% CI؛ 1.88- تا 1.11-؛ شواهد با قطعیت پائین). درمان ترکیبی احتمالا موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان عوارض جانبی می‌شود (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.95؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ بر اساس بروز 115 مورد عارضه جانبی در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه داروهای آنتی‌کولینرژیک به تنهایی، این میزان معادل است با 4 مورد عوارض جانبی کمتر (95% CI؛ 7 مورد کمتر تا 13 مورد بیشتر) در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه درمان ترکیبی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.