سوال مطالعه مروری
آیا افزودن N-استیل‌سیستئین به آنتی‌بیوتیک‌ها بی خطر است و نرخ درمان قطعی عفونت هلیکوباکتر پیلوری را بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
هلیکوباکتر پیلوری (H pylori) نوعی باکتری است که در معده زندگی می‌کند و ممکن است باعث بیماری‌های متعددی مانند سرطان معده، بیماری زخم، و غیره شود. کولونیزاسیون این باکتری در حدود نیمی از جمعیت جهان رخ داده و در کشورهایی با شرایط بهداشتی نامناسب شایع‌تر است. افراد با مصرف آب آلوده، دچار آن می‌شوند.
عفونت با آنتی‌بیوتیک‌ها و دارویی که تولید اسید را در معده کاهش می‌دهد، درمان می‌شود. با این حال، نرخ مقاومت آنتی‌بیوتیکی در سراسر جهان رو به افزایش است، که حتی با درمان، نرخ بهبودی را کاهش می‌دهد. برای بهبود نرخ درمان، داروهای جدیدی در حال آزمایش هستند. یکی از این داروها N-استیل‌سیستئین (NAC) است. NAC دارویی است که به حل کردن موکوس در بیماری‌های تنفسی کمک می‌کند. این دارو می‌تواند به صورت خوراکی (از راه دهان) یا تزریق داخل-وریدی مصرف شود. NAC قادر است برخی از مکانیسم‌های بقای هلیکوباکتر پیلوری را از بین ببرد و نرخ درمان را بهبود بخشد.
ویژگی‌های مطالعه
هشت مطالعه (به‌طور خاص، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)) را با مجموع 559 بیمار در سنین 17 تا 76 سال وارد کردیم. شواهد تا اپریل 2018 به‌روز است. همه مطالعات، بیماران سرپایی را از مراکز آندوسکوپی (مراکزی که برای معاینه با یک لوله انعطاف‌پذیر و یک دوربین در سر آن که در معده قرار داده می‌شود، تخصص دارند) در چندین کشور وارد کردند. ترکیبات آنتی‌بیوتیک تست شده در مطالعات وارد شده بسیار متفاوت بودند، همانطور که دوزهای NAC (600 میلی‌گرم تا 1800 میلی‌گرم در روز) متفاوت بودند. NAC با دارونما (قرص ساختگی) یا عدم استفاده از NAC مقایسه شد.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که افزودن NAC در مقایسه با افزودن دارونما یا عدم استفاده از NAC به آنتی‌بیوتیک‌ها نرخ درمان هلیکوباکتر پیلوری را بهبود می‌بخشد یا خیر. هر گونه تاثیر سودمند احتمالی NAC باید با احتیاط مورد توجه قرار گیرد، زیرا مطالعات وارد شده بسیار متفاوت و با قطعیت پائین بودند، همراه با برخی نواقص که می‌توانست نتایج آن‌ها و در نتیجه نتایج این مرور را به خطر اندازد.
ما مطمئن نیستیم که مصرف NAC در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از NAC با خطر بالاتر بروز عوارض گوارشی یا آلرژیک مرتبط است یا خیر. هیچ گزارشی از عوارض جانبی سمّی میان مطالعات وارد شده دیده نشد.
انجام مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده بزرگ و به خوبی طراحی شده، با استانداردهای گزارش‌دهی خوب و مجموعه مناسبی از پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری، به ویژه برای ترکیبات آنتی‌بیوتیک توصیه شده فعلی، الزامی است.
کیفیت شواهد
قطعیت کلی شواهد برای نرخ‌های ریشه‌کنی از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. پنج مطالعه اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه کردند، و سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. مطالعات وارد شده ضعیف انجام شدند و این اعتماد ما را به نتایج کاهش داد.
ما مطمئن نیستیم که افزودن NAC به آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با افزودن دارونما یا عدم استفاده از NAC نرخ ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری را بهبود می‌بخشد یا خیر. با توجه به ناهمگونی بالینی، آماری و روش‌شناسی که در مطالعات وارد شده یافت شد، و عدم-قطعیت مشاهده شده هنگام آنالیز زیر-گروه درمانی، هر گونه تاثیر سودمند احتمالی NAC باید با احتیاط در نظر گرفته شود.
ما مطمئن نیستیم که مصرف NAC در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از NAC با خطر بالاتر بروز عوارض گوارشی یا آلرژیک مرتبط است یا خیر. هیچ گزارشی از عوارض جانبی سمّی میان مطالعات وارد شده دیده نشد.
انجام مطالعات بالینی تصادفی‌سازی شده و بزرگ و با روش انجام مناسب، با استانداردهای خوب گزارش‌دهی و مجموعه‌ای مناسب از پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری، به‌ویژه برای رژیم‌های آنتی‌بیوتیک توصیه‌شده فعلی، الزامی است.
هلیکوباکتر پیلوری (H pylori) یکی از شایع‌ترین پاتوژن‌ها برای ایجاد عفونت در انسان است، که حدود 50% از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شیوع آن ممکن است در کشورهای آمریکای لاتین به 83% و در آمریکای شمالی به 17% برسد. تقریبا 20% از افراد آلوده تظاهرات بیماری را نشان می‌دهند؛ افراد در معرض خطر شامل کسانی هستند که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط با شرایط بهداشتی نامناسب زندگی می‌کنند، زیرا مکانیسم انتقال به نظر می‌رسد دهان-دهانی یا مدفوعی-دهانی (بیشتر در دوران نوزادی) باشد. چندین رژیم درمانی آنتی‌بیوتیکی برای درمان این عفونت وجود دارد، اما مقاومت آنتی‌بیوتیکی در سراسر جهان در حال رشد است. داروهای کمکی جدید - مانند پروبیوتیک‌ها، استاتین‌ها، کورکومین (curcumin)، و N-استیل‌سیستئین (N-acetylcysteine; NAC) - در حال آزمایش برای افزایش نرخ ریشه‌کنی هستند.
N-استیل‌سیستئین می‌تواند ساختار بیوفیلم را بی‌ثبات کند؛ هم‌چنین دارای عملکرد سینرژیک با آنتی‌بیوتیک‌ها، و تاثیرات باکتری‌کشی است. علاوه بر این، NAC دارای خواص آنتی‌اکسیدانی است، و با کاهش ضخامت لایه مخاط معده، اثر موکولیتیک اولیه دارد، که هر دو ممکن است اثرات کمکی مفیدی بر ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری داشته باشند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف N-استیل‌سیستئین به عنوان یک درمان کمکی برای آنتی‌بیوتیک‌ها در ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE (1966 تا اپریل 2018)، Embase (1988 تا اپریل 2018)، CINAHL (1982 تا اپریل 2018)، LILACS (1982 تا اپریل 2018)، بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی خاکستری و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع تمامی مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما 726 مقاله را غربالگری کرده و 18 مقاله را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد هر نوعی از رژیم درمانی آنتی‌بیوتیکی به اضافه NAC، در بزرگسالان آلوده به هلیکوباکتر پیلوری وارد کردیم. کارآزمایی‌ها می‌بایست از گروه کنترل متشکل از همان رژیم آنتی‌بیوتیکی با یا بدون دارونما (placebo) استفاده می‌کردند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از نرخ ریشه‌کنی، و عوارض جانبی گوارشی، سمّی، و آلرژیک. ارائه گزارش از پیامدهای اولیه فهرست شده در اینجا، معیاری برای ورود به مرور نبود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را بررسی و استخراج کرده و ارزیابی‌های «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند. نویسنده سوم مرور مستقلا ارزیابی‌های «خطر سوگیری» را تائید کرد. از نرم‌افزار Review Manager 5 برای آنالیز داده‌ها استفاده کردیم. برای کسب اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
هشت RCT (با مجموع 559 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. در این مطالعات، بیماران سرپایی 17 تا 76 سال که به مراکز آندوسکوپی در چندین کشور مختلف ارجاع شده بودند، انتخاب شدند. به دلیل کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیف مطالعات وارد شده، قطعیت شواهد برای اکثر پیامدها کاهش یافت؛ مسائل عمدتا مربوط به تولید توالی تخصیص، پنهان‌سازی تخصیص، و کورسازی (این حوزه آخر به‌طور خاص به پیامدهای نامطلوب مربوط می‌شود) بودند.
ما مطمئن نیستیم که افزودن NAC به آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با افزودن دارونما یا عدم استفاده از NAC، نرخ ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری را بهبود می‌بخشد یا خیر (38.8% در مقابل 49.1%، خطر نسبی (RR): 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.08؛ شرکت‌کنندگان = 559؛ مطالعات = هشت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک تجزیهوتحلیل حساسیت (sensitivity) post-hoc، که در آن مطالعاتی را حذف کردیم که رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی را که دیگر در عملکرد بالینی توصیه نمی‌شود، تست کردند، نشان داد که افزودن NAC در مقایسه با کنترل ممکن است نرخ ریشه‌کنی را بهبود بخشد (27.2% در مقابل 37.6%؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.94؛ شرکت‌کنندگان = 397؛ مطالعات منتشر شده = پنج).
ما مطمئن نیستیم که NAC در مقایسه با گروه کنترل با خطر بالاتر بروز عوارض گوارشی (23.9% در مقابل 18.9%؛ RR 1.25؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.85؛ شرکت‌کنندگان = 336، مطالعات = پنج، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا عوارض جانبی آلرژیک (2% در مقابل 0%، RR: 2.98؛ 95% CI؛ 0.32 تا 27.74، شرکت‌کنندگان = 336، مطالعات = پنج، شواهد با قطعیت بسیار پائین) مرتبط است یا خیر. هیچ گزارشی از عوارض جانبی سمّی میان مطالعات وارد شده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.