پیشینه
تخمین زده می‌شود که تا پنج درصد از کودکان مبتلا یه راه رفتن روی پنجه پا، هیچ علت پزشکی برای آن ندارند (راه رفتن روی پنجه ایدیوپاتیک نیز نامیده می‌شود؛ idiopathic toe walking یا ITW). ما نمی‌دانیم که چرا کودکان به این سبک راه می‌روند یا در طولانی‌مدت چه تاثیری می‌تواند داشته باشد. کودکان مبتلا به ITW اغلب به دلیل سفتی عضلات در پشت قسمت پایینی پاهای خود به متخصصین سلامت معرفی می‌شوند. این سفتی اغلب با تمرینات کششی، قالب‌های گچی، یا عمل جراحی درمان می‌شود.
سوال مطالعه مروری
ما علاقه‌مند به بررسی اثرات درمان‌ها برای ITW در کودکان بودیم. نویسندگان کاکرین برای پاسخ به این سوال، کارآزمایی‌های بالینی مرتبط را گردآوری و شواهد را ارزیابی کردند.
تاریخ به‌روزرسانی
این مرور کاکرین تا 29 اپریل 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
چهار کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند. آنها در مجموع 104 نفر را وارد کردند؛ با این حال، سه کارآزمایی نتایجی را ارائه نکردند که ما بتوانیم آنها را در این مرور وارد کنیم. (یک کارآزمایی انواع مختلف اورتوزهای (orthoses) پا را مورد مطالعه قرار دادند که دستگاه‌هایی هستند که داخل کفش قرار داده می‌شوند و باعث توزیع مجدد فشار و تغییر شیوه راه رفتن می‌شوند)، و دو کارآزمایی اثرات افزودن تزریق‌های سم بوتولینوم را به درمان‌های مختلف مانند حرکات کششی، تمرینات، اسپلینت‌ها (splints) و پاپوش‌ها مورد بررسی قرار دادند.) بنابراین این مرور فقط نتایج یک کارآزمایی را وارد کرد که در آن 47 کودک (بین 5 و 14.5 سال) درمان را با قالب‌های گچی به‌تنهایی یا قالب‌های گچی و تزریق سم بوتولینوم A؛ (BTX) برای عضلات ساق پا دریافت کردند. این مطالعه به گزارش موارد زیر پرداخت: اینکه کودکان چقدر روی پنجه پا راه می‌روند (بر اساس مشاهده والدین کودکان)، هرگونه تغییر در دامنه حرکتی مچ پا، و عود (اینکه آیا کودکان 12 ماه پس از درمان هنوز هم روی پنجه پا راه می‌روند یا خیر). مطالعه وارد شده در سوئد انجام گرفت و از هر کسی که از نتایج این مطالعه منفعت تجاری می‌برد، حمایت مالی دریافت نکرد.
نتایج
شواهد برای تعیین اینکه بین کودکانی که قالب‌های گچی و تزریق BTX را به داخل عضلات ساق پا دریافت کردند، در مقایسه با کودکانی که قالب‌های گچی را به‌تنهایی دریافت کردند، تفاوتی در پیامدها (مقدار راه رفتن روی پنجه پا که توسط والدین مشاهده شده، دامنه حرکتی در مچ پا، یا دوباره راه رفتن روی پنجه پا در 12 ماه) وجود داشت یا خیر، بیش از حد نامطمئن بودند.
عوارض جانبی اندکی در هر دو گروه وجود داشت، از جمله درد ماهیچه ساق پا و مشکلات پوستی جزئی حین درمان.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود برای تعیین اینکه درمان با تزریق BTX و قالب‌های گچی در کودکانی که روی پنجه پا راه می‌روند و با یک وضعیت و بیماری پزشکی مرتبط نیستند، موثرتر از قالب‌های گچی به‌تنهایی هستند، بیش از حد نامطمئن هستند. شواهد محدود موجود در این مرور نیاز را به انجام تحقیقات آینده در مورد درمان‌ها برای این وضعیت نشان می‌دهند.
قطعیت شواهد به دست آمده از یک مطالعه، که قالب‌گیری سریالی را با قالب‌گیری سریالی همراه با BTX برای کودکان مبتلا به ITW مقایسه کرد، برای نتیجه‌گیری‌ها خیلی پایین بود. سه مطالعه بعدی، پیامدهای مربوط به BTX، کفش، تمرینات ورزشی، و انواع مختلف اورتوز را به عنوان مداخلات گزارش کردند، با این حال داده‌های پیامد برای ارزیابی اثرات آنها بیش از حد محدود بودند.
راه رفتن روی پنجه ایدیوپاتیک (idiopathic toe walking; ITW) یک تشخیص انحصاری برای کودکان سالمی است که پس از اینکه به‌طور معمول باید روی پنجه - پاشنه راه بروند، همچنان به راه رفتن روی پنجه ادامه می‌دهند. منابع علمی با استفاده از طیفی از روش‌های درمانی، مداخلات محافظه‌کارانه و جراحی را مورد بحث قرار می‌دهند. کودکان خردسال و کودکان بدون محدودیت در دورسی‌فلکسیون (dorsiflexion) مچ پا (حرکت رو به بالای پا با چرخش به سمت ساق پا) معمولا با مداخلات محافظه‌کارانه درمان می‌شوند. کودکان بزرگ‌تر که به راه رفتن روی پنجه ادامه می‌دهند و با محدودیت در دورسی‌فلکسیون مچ پا مراجعه می‌کنند، گاهی اوقات با اعمال جراحی درمان می‌شوند. این مرور سیستماتیک برای ارزیابی شواهد مربوط به هر گونه مداخله برای درمان ITW ضروری است. نتیجه‌گیری‌های این مرور ممکن است از تصمیم‌گیری توسط پزشکان مراقب کودکان مبتلا به ITW حمایت کند. همچنین ممکن است به خانواده‌ها برای تصمیم‌گیری در مورد گزینه‌های درمانی برای کودکان مبتلا به ITW خود، کمک کند. بسیاری از درمان‌های به کار رفته، برای والدین یا خدمات مراقبت‌های سلامت دارای پیامدهای مالی هستند. این مرور همچنین قصد دارد تا نقایص موجود را در پایگاه تحقیقاتی فعلی برجسته کند.
ارزیابی اثرات مداخلات محافظه‌کارانه و جراحی در کودکان مبتلا به ITW، به ویژه اثرات آنها بر طبیعی کردن راه رفتن، دامنه حرکتی مچ پا، درد، فراوانی عود، و هر گونه عوارض جانبی.
در 29 اپریل 2019، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL Plus؛ و PEDro را جست‌وجو کردیم. ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و به تازگی تکمیل شده جست‌وجو کردیم: پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (ICTRP, apps.who.int/trialsearch) و ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov). ما مجموعه مقالات کنفرانس و سایر منابع خاکستری را در بانک‌های اطلاعاتی BIOSIS و System for Information on Grey Literature in Europe (OpenGrey, opengrey.eu) جست‌وجو کردیم. ما دستورالعمل‌ها را از طریق Turning Research Into Practice database (TRIP, tripdatabase.com) و National Guideline Clearinghouse (guideline.gov) جست‌وجو کردیم. ما هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی و شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای را برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم که شامل شرکت‌کنندگانی با تشخیص راه رفتن ITW بدون یک وضعیت پزشکی شناخته شده‌ای بودند که مسبب راه رفتن روی پنجه یا مرتبط با راه رفتن روی پنجه شناخته شده باشد. از آنجایی که در کل دنیا هیچ گروه سنی پذیرفته شده‌ای برای ITW وجود ندارد، این مرور شامل افراد مبتلا به ITW در هر سنی است که به مدت بیش از شش ماه روی پنجه راه رفته‌اند، افرادی که می‌توانند یا نمی‌توانند روی پاشنه - پنجه راه بروند و افرادی که ممکن است دچار محدودیت در دورسی‌فلکشن مفصل مچ پا باشند یا نباشند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از بهبود در راه رفتن روی پنجه پا (بیش از 50% زمان را به صورت پاشنه - پنجه راه رفتند). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از دامنه فعال و غیرفعال حرکت مفصل مچ پا، درد، عود ITW پس از درمان، و عوارض جانبی. ما قطعیت شواهد را با استفاده از چارچوب GRADE ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه شامل 104 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. یک مطالعه هیچ داده‌ای را در بازه زمانی مناسب پیگیری گزارش نکرد و داده‌های به دست آمده از دو مطالعه برای تجزیهوتحلیل کافی نبودند. یک مطالعه تکی که ما از آن داده‌ها را استخراج کردیم، 47 شرکت‌کننده داشت و یک کارآزمایی تصادفی‌سازی، کنترل‌شده، گروه موازی بود که در سوئد انجام شده بود. فرضیه‌ای که در این مطالعه مورد آزمایش قرار گرفت این بود که درمان ترکیبی با قالب‌گیری سریالی و و سم بوتولینوم نوع A؛ (BTX) در کاهش راه رفتن به صورت ITW موثرتر از قالب‌گیری سریالی به‌تنهایی بود.
این مطالعه نشان داد که بیشتر شرکت‌کنندگان درمان شده با BTX، بهبود یافتند (طبق گزارش والدین، کمتر از 50% زمان را روی پنجه پا راه رفتند) (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 2.55؛ 1 کارآزمایی؛ 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). با این حال ، تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در دامنه حرکتی پاسیو دورسی‌فلکسیون مفصل مچ پا در سمت راست با زانوی صاف شده (تفاوت میانگین (MD): 1.48º-؛ 95% CI؛ 4.13- تا 1.16؛ 1 کارآزمایی، 47 شرکت‌کننده)، در سمت راست با زانوی خم شده (MD: -0.04º؛ 95% CI؛ 1.80- تا 1.73؛ 1 کارآزمایی، 46 شرکت‌کننده)، در سمت چپ با زانوی خم شده (MD: 1.07؛ 95% CI؛ 1.22- تا 3.37)، یا در سمت چپ با زانوی صاف شده (MD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.91- تا 1.91) وجود داشت. همچنین تفاوت روشنی بین گروه‌ها در عود راه رفتن روی پنجه (از طریق شدت راه رفتن روی پنجه ارزیابی شد (درجه 1 (خفیف) ، درجه 2 (متوسط)، یا درجه 3 (شدید)) در تجزیهوتحلیل راه رفتن وجود نداشت، که به صورت داده‌های پیوسته تجزیهوتحلیل شد: MD؛ 0.34 نقطه، 95% CI؛ 0.09- تا 0.78؛ 46 شرکت‌کننده). در اصل، MDهای بزرگ‌تر از صفر (یعنی) ارزش‌های مثبت) به نفع BTX و قالب‌گیری و اعداد منفی به نفع قالب‌گیری به تنهایی بودند. ما اثرات را به صورت بهتر یا بدتر گزارش نکرده‌ایم چرا که همه نتایج از شواهدی با قطعیت بسیار پایین به دست آمدند. ما قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه (ارزیابی پیامد کورسازی نشده بود) و عدم دقت کاهش دادیم. پیامدهای درد و دامنه فعال حرکتی در مطالعه وارد شده گزارش نشده بود.
از نظر عوارض جانبی، درد ساق پا دو برابر در گروه قالب‌گیری به تنهایی و سه برابر در گروه BTX گزارش شد. سه مشکل جزئی پوستی در هر گروه وجود داشت و یک مورد درد بلافاصله پس از تزریق BTX گزارش شد. در گزارش ذکر نشده بود که درد ساق پا و التهاب پوست در همان شرکت‌کنندگان رخ داده بود یا در شرکت‌کنندگان متفاوت. نویسندگان این مطالعه گزارش دادند که عوارض جانبی، پایبندی را به درمان تغییر نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.