پیشینه
بسیاری از کودکان پس از یک دوره طولانی خشک بودن در اغلب مواقع روز، همچنان به خیس کردن اتفاقی خود در طول روز (بی‌اختیاری ادرار)، در برخی موارد حتی تا سال‌های نوجوانی نیز ادامه می‌دهند. هنگامی که هیچ علت شناخته شده‌ای وجود ندارد، به آن بی‌اختیاری عملکردی ادراری در طول روز گفته میشود. خیس کردن روزانه می‌تواند یک مشکل عملی برای کودک و مراقبین او باشد که منجر به شستن بیشتر لباس، هزینه‌های زیاد برای خرید پدها یا لباس زیر جاذب، مرطوب و لک شدن مبلمان خانه و مشکلاتی برای مدرسه رفتن یا سفر شود. همچنین می‌تواند منجر به استرس عاطفی، حضور و عملکرد ضعیف در مدرسه، مشکلات مرتبط با فعالیت‌های اجتماعی و دوست شدن با بقیه، و حتی مشکلات افسردگی و رفتاری شود. پیدا کردن یک درمان موثر می‌تواند کیفیت زندگی کودکان و مراقبین آنها را بهبود ببخشد.
سوال مطالعه مروری
کودکان، مراقبین آنها، پزشکان و پرستاران ممکن است بخواهند از درمان‌هایی مانند داروها یا جراحی، حداقل تا زمانی که از درمان‌هایی غیر از این موارد استفاده کرده باشند، اجتناب کنند. در این مرور، محققان نتایج مطالعات انجام شده را در سراسر جهان برای ترکیب شواهد و ارزیابی اینکه کدام درمان (درمان‌ها) برای مدیریت بی‌اختیاری ادراری در طول روز در کودکان بیشترین اثربخشی را دارند، گرد هم آوردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 11 سپتامبر 2018 به‌روز است.
ویژگی‌ها و منابع مالی مطالعه
این مرور 27 مطالعه را که شامل 1803 کودک بودند، شناسایی کرد.
دوازده مطالعه دریافت حمایت مالی را از منابع خارجی اعلام کردند. یکی از این مطالعات توسط شرکت داروسازی Astellas حمایت مالی شد، در حالی که مطالعه دیگر دسته خاصی از دارونما (placebo) و دارو را به صورت رایگان تهیه کردند، و همچنین مواد برای پدهای تست را از یک شرکت دیگر به صورت رایگان تهیه کردند.
قطعیت شواهد
مرورهای کاکرین «قطعیت» یا قابلیت اطمینان شواهد را با استفاده از روش‌های استانداردسازی شده ارزیابی کردند، به طوری که روش طراحی، انجام و گزارش‌دهی مطالعات، تفاوت‌های بین مطالعات یا جمعیت‌های مورد مطالعه و نتایج ترکیبی مطالعات را در نظر گرفتند. بسیاری از مطالعات شناسایی شده برای این مرور کوچک بودند و بسیاری از آنها ضعیف طراحی شده و به وضوح گزارش نشده بودند. قطعیت بسیاری از شواهد بسیار پایین در نظر گرفته شدند، به این معنی که نمی‌توان با قطعیت بالایی در مورد اثربخشی درمان‌ها سخن گفت.
نتایج کلیدی
تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS؛ transcutaneous electrical nerve stimulation) برای پایان دادن یا کاهش خیس کردن روزانه ممکن است موثرتر از عدم درمان باشد.
ما مطمئن نیستیم که اوروتراپی (urotherapy) (برنامه‌های رفتاری که در آن کودکان - و گاهی اوقات مراقبین - در مورد چگونگی کارکرد مثانه، پوسچرها و روش‌های مناسب در موقع توالت کردن، توالت کردن برنامه‌ریزی شده، و برنامه‌ریزی برای مقدار و نوع نوشیدنی) در ترکیب با PFMT، آموزش ادرار کردن با بازخورد، یا ساعت‌ها با تنظیم آلارم‌ها برای یادآوری زمان رفتن به توالت به کودکان، موثرتر است یا خیر.
ما مطمئن نیستیم بازخوردی که به کودکان نشان میدهد ماهیچه‌هایشان چگونه کار می‌کنند یا مثانه آنها چگونه تخلیه میشود، باعث بهبود اثربخشی TENS با اوروتراپی در مقایسه با PFMT به همراه بازخورد و اوروتراپی میشود یا خیر. ما همچنین مطمئن نیستیم که PFMT و اوروتراپی به همراه بازخورد منجر به بهبود اثربخشی PFMT و اوروتراپی به تنهایی میشود یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که آموزش عضلات کف لگن (PFMT) یا TENS موثرتر از آنتی‌کولینرژیک‌ها (داروهایی که می‌توانند سیگنال‌های مغز را که باعث انقباض و خالی شدن مثانه می‌‌شوند، کاهش دهند) هستند یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که آموزش دفع ادرار به علاوه اوروفلومتری (uroflowmetry) (آزمونی برای اندازه‌گیری حجم ادرار) و بازخورد، باعث افزایش تعداد کودکان دارای اختیار در ادرار، در مقایسه با آنتی کولینرژیک‌ها میشود یا خیر.
هیچ موردی از عوارض جانبی جدی گزارش نشدند که مرتبط با درمان‌های مورد مطالعه در نظر گرفته شدند. اغلب حوادث جانبی غیرجدی و عوارض جانبی، خفیف یا متوسط بوده و در کودکان دریافت‌کننده مداخلات دارویی دیده شدند. اینها شامل عوارض جانبی رایج دارویی بودند، مانند تهوع، درد شکم، خشکی دهان، خواب‌آلودگی و سردرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد تحقیقاتی با کیفیت خوب که بتوانند به کودکان، مراقبین آنها و پزشکان و پرستاران برای تصمیم‌گیری در مورد درمان‌ها کمک کنند، وجود ندارد. انجام تحقیقات بیشتر با طراحی خوب ممکن است شواهد مورد نیاز بیشتری را در مورد اثربخشی مداخلات امیدوار کننده در کودکان با بی‌اختیاری ادرار در طول روز، مانند TENS؛ PFMT و تایمرهای تعبیه شده در ساعت (یا تلفن‌های همراه) برای یادآوری برنامه‌های توالت رفتن به کودکان، ارائه دهند. با این حال، امید است که این مرور توجهات را به سوی نیاز به تحقیق درباره درمان‌های موثر برای خیس کردن روزانه در کودکان توجه کند.
این مرور شواهد قابل اعتماد کمی را یافت که می‌تواند به کودکان مبتلا، مراقبین آنها و پزشکانی که با آنها کار می‌کنند، برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد درباره درمان کمک کنند. در این سناریو، تجربه بالینی فردی پزشکان و حمایت از مراقبین ممکن است منابع با ارزشی باشند. انجام تحقیقاتی با طراحی خوب، با مداخلاتی که به خوبی تعریف شده باشند و دربرگیرنده معیار پیامد یکسان باشند، مورد نیاز است.
در کودکان، بی اختیاری ادراری عملکردی در طول روز اصطلاحی است که برای توصیف هرگونه نشت ادراری در حالت بیداری که ناشی از علل آناتومیک نورولوژیکی یا مادرزادی زمینه‌ای شناخته شده نیست (مانند شرایط یا آسیب‌هایی که اعصاب کنترل کننده مثانه را تحت تاثیر قرار می‌دهند یا مشکلاتی در رابطه با نحوه تشکیل سیستم ادراری) مورد استفاده قرار می‌گیرد. این وضعیت می‌تواند منجر به مشکلات عملکردی برای کودک و خانواده آنها شده و اثرات مخربی بر به‌زیستی کودک، آموزش و تعامل اجتماعی وی داشته باشد.
ارزیابی اثرات مداخلات محافظه‌کارانه برای درمان بی‌اختیاری عملکرد ادراری در طول روز در کودکان
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بی‌اختیاری در کاکرین را که شامل مطالعات شناسایی شده از CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP بودند، جست‌وجو کرده و مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم (11 سپتامبر 2018 جست‌وجو شد). ما همچنین بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی به زبان چینی را جست‌وجو کردیم: پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM)؛ زیرساخت‌های دانش ملی چین (CNKI) و Wanfang. هیچ‌گونه محدودیت‌های زبانی اعمال نشد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ شبه-تصادفی‌سازی شده، مطالعات چندبازویی، مطالعات متقاطع و مطالعات خوشه‌ای تصادفی‌سازی را که شامل کودکان بین 5 و 18 سال با بی‌اختیاری عملکردی ادراری در طول روز بودند، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به طور مستقل از هم رکوردها را بررسی کرده و مطالعات واجد شرایط را بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده برای ورود انتخاب کردند. در جایی که داده‌های مطالعه ارائه نشده بود، ما با نویسندگان مطالعه برای درخواست اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. دو نویسنده مرور خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌های مطالعه وارد شده را بر اساس کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سسیستماتیک مداخلات پردازش کردند. در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر بود، ما از روش متاآنالیز اثرات تصادفی با استفاده از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای پیامدهای دو حالتی استفاده کردیم.
در این مرور 27 مورد RCT شامل 1803 کودک وارد شد. از این تعداد، شش مورد مطالعه چندبازویی و یک مطالعه نیز متقاطع بود. بسیاری از مطالعات کوچک بودند و تعدادی افرادی که در آنها تصادفی‌سازی شده بودند، بین 16 تا 202 مورد بود. در کل 19 مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری در حداقل یک دامنه در نظر گرفته شد. به علت ناهمگونی در مداخلات، پیامدها و اندازه‌گیری‌ها، مطالعات اندکی داده‌های مناسب را برای ترکیب گزارش کردند.
مداخلات فردی محافظه‌کارانه (سبک زندگی، رفتاری یا فیزیکی) در مقابل عدم درمان
تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) در مقابل TENS ساختگی (دارونما (placebo)). بیشتر کودکان دریافت کننده TENS فعال ممکن است به اختیار پیدا کردن در ادرار دست یابند (خطر نسبی (RR): 4.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.68 تا 14.21؛ 3 مطالعه؛ 93 = n؛ شواهد با قطعیت پایین).
یک مداخله فردی محافظه‌کارانه در برابر مداخله فردی یا محافظه‌کارانه ترکیبی دیگر
تمرینات عضلات کف لگن (PFMT) با اوروتراپی در مقابل اوروتراپی به تنهایی. ما مطمئن نیستیم که کودکان بیشتری با دریافت PFMT با اوروتراپی به اختیار در ادرار دست می‌یابند یا خیر (RR: 2.36؛ 95% CI؛ 0.65 تا 8.53؛ 95% CI؛ 25 تا 100؛ 3 مطالعه؛ 91 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
آموزش دفع با بازخورد اوروفلومتری و اوروتراپی در مقابل اوروتراپی به تنهایی. کمی بیشتر از کودکان با دریافت آموزش دفع با بازخورد اوروفلو و اوروتراپی ممکن است به اختیار در ادرار دست یابند (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.45؛ 3 مطالعه؛ 151 = n؛ شواهد با قطعیت پایین).
اوروتراپی با ساعت تایمردار در مقابل اوروتراپی به تنهایی. ما مطمئن نیستیم که اوروتراپی به همراه ساعت تایمردار، در مقایسه با اوروتراپی به تنهایی، تعداد کودکانی را که به اختیار در ادرار دست می‌یابند، افزایش میدهد یا خیر (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.80؛ 1 مطالعه؛ 58 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
مداخلات محافظه‌کارانه ترکیبی در مقابل دیگر مداخلات محافظه‌کارانه ترکیبی
TENS و اوروتراپی استاندارد در مقابل PFMT با بیوفیدبک الکترومیوگرافیک و اوروتراپی استاندارد. ما مطمئن نیستیم که شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی در نسبت کودکانی که به اختیار در ادرار دست می‌یابند وجود دارد یا خیر (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.68؛ 1 مطالعه؛ 78 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
PFMT با بیوفیدبک الکترومیوگرافی و اوروتراپی استاندارد در مقابل PFMT بدون بازخورد اما با اوروتراپی استاندارد. ما مطمئن نیستیم که شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی در نسبت کودکانی که به اختیار در ادرار دست می‌یابند وجود دارد یا خیر (RR؛ 1.05؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.52؛ 1 مطالعه؛ 41 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
مداخلات محافظه‌کارانه فردی در مقابل مداخلات غیرمحافظه‌کارانه (دارویی یا تهاجمی، ترکیبی یا بدون هر گونه مداخلات محافظه‌کارانه)
PFMT در مقابل آنتی‌کولینرژیک‌ها. ما مطمئن نیستیم که کودکان بیشتری با دریافت PFMT نسبت به آنتیکولینرژیک به اختیار در ادرار دست می‌یابند (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.17 تا 3.15؛ معادل افزایش از 33 تا 64 کودک در هر 100 کودک؛ 2 مطالعه؛ 86 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
TENS در مقابل آنتی‌کولینرژیک‌ها. ما مطمئن نیستیم که شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی در نسبت کودکانی که به اختیار در ادرار دست می‌یابند، وجود دارد یا خیر (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.05 تا 12.50؛ 2 مطالعه؛ 72 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
مداخلات محافظه‌کارانه ترکیبی در مقابل مداخلات غیرمحافظه‌کارانه (دارویی یا تهاجمی، ترکیبی یا بدون هر گونه مداخلات محافظه‌کارانه)
آموزش دفع ادرار با بازخورد اوروفلومتری در مقابل آنتی‌کولینرژیک‌ها. ما مطمئن نیستیم که شواهدی از تفاوت بین گروه‌های درمانی در نسبت کودکانی که به اختیار در ادرار دست می‌یابند، وجود دارد یا خیر (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.78؛ 1 مطالعه؛ 64 = n؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.