سوال مطالعه مروری
کدام یک از مداخلات جراحی برای پرولاپس آپیکال واژینال (apical vaginal prolapse) بهترین پیامدها را در پی دارند؟
پیشینه
پرولاپس آپیکال واژینال عبارت است از افتادگی رحم یا قسمت فوقانی (طاق (vault)) واژن پس از هیسترکتومی (hysterectomy). درمان‌های مختلف جراحی در دسترس بوده و هیچ دستورالعملی وجود ندارد که نشان دهد کدام یک بهترین است.
ویژگی‌های مطالعه
پنجاه و نه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (RCTs) 6705 نفر را ارزیابی کردند که تحت جراحی پرولاپس آپیکال واژینال قرار گرفتند. شایع‌ترین مقایسه‌ها، بین جراحی واژینال و ساکرال کولپوپکسی (sacral colpopexy) (نوعی پروسیجر شکمی که قسمت فوقانی واژن را با یک گرفت به ساکروم معلق نگه می‌دارد) (هفت RCT)، جراحی واژینال با مش در برابر عدم استفاده از مش (هفت RCT)، واژینال هیسترکتومی در برابر ساسپنشن‌های شکمی (شش RCT)، و انواع یا مسیرهای مختلف ساکرال کولپوپکسی (شش RCT)، انجام شدند. شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
نتایج کلیدی
در افراد مبتلا به عود پرولاپس پس از انجام هیسترکتومی، ساکرال کولپوپکسی (پروسیجر شکمی) در مقایسه با پروسیجرهای واژینال با نرخ آگاهی کمتری از وجود پرولاپس، تکرار جراحی برای پرولاپس، وجود پرولاپس در معاینه، و بی‌اختیاری استرسی ادرار (SUI) همراه بود. اگر 8% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی از وجود پرولاپس آگاه باشند، 18% (16% تا 32%) احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال از وجود پرولاپس آگاه خواهند بود. اگر 6% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی به تکرار جراحی پرولاپس نیاز داشته باشند، 14% (8% تا 18%) پس از انجام پروسیجرهای واژینال به آن نیاز خواهند داشت. اگر 17% از زنان پس از ساکرال کولپوپکسی دچار SUI شوند، 31% (19% تا 49%) پس از جراحی آپیکال واژن دچار آن می‌شوند.
ساکرال کولپوپکسی را می‌توان در افرادی که پرولاپس رحم دارند به روش‌های زیر استفاده کرد: با حفظ رحم (ساکرال هیستروپکسی)، با ساب‌توتال هیسترکتومی (بدنه رحم برداشته شده و دهانه رحم باقی می‌ماند) یا پس از هیسترکتومی کامل. با این حال، در مقایسه با مداخلات جایگزین واژینال، داده‌های محدود در مورد مزیت آن قطعی نیستند.
شواهد محدود استفاده از مش ترانس واژینال را در مقایسه با ترمیم بافت بومی بدون مش (تعمیرات واژن با استفاده از بخیه) تایید نمی‌کند. شواهد غیر دقیق بود، اما حاکی از آن است که اگر 18% از زنان از وجود پرولاپس پس از انجام جراحی بدون مش آگاه باشند، بین 6% و 59% پس از جراحی با مش از پرولاپس آگاه خواهند بود. اگر 10% از زنان پس از انجام جراحی بدون مش نیاز به تکرار جراحی برای درمان پرولاپس داشته باشند، احتمالا 3% تا 11% پس از جراحی با مش به آن نیاز پیدا خواهند کرد. هیچ شواهد بارزی را پیدا نکردیم که نشان دهد جراحی با مش باعث کاهش عود پرولاپس می‌شود. مش با نرخ 17.5% قرار گرفتن در معرض مش (فرو رفتن مش به داخل واژن) همراه بود.
شواهد مربوط به مقایسه جراحی با حفظ رحم در برابر واژینال هیسترکتومی، و مسیرهای مختلف دسترسی برای انجام ساکرال کولپوپکسی، نامطمئن بود.
قطعیت شواهد
سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها شامل عدم دقت، ارائه گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه و ناهمگونی بودند.
ساکرال کولپوپکسی نسبت به انواع مداخلات واژینال با خطر کمتر آگاهی از وجود پرولاپس، عود پرولاپس در معاینه، تکرار جراحی برای پرولاپس، و SUI پس از جراحی مرتبط است.
شواهد محدود موجود از استفاده از مش ترانس‌واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی برای پرولاپس آپیکال واژینال پشتیبانی نمی‌کند.
هیچ تفاوتی در پیامدهای اولیه برای مسیرهای مختلف ساکرال کولپوپکسی وجود نداشت. با این حال، رویکرد لاپاروسکوپی با زمان جراحی کوتاه‌تر از رویکرد رباتیک، و دوره کوتاه‌تر بستری نسبت به رویکرد باز همراه است.
تفاوت معنی‌داری بین واژینال هیستروپکسی و واژینال هیسترکتومی برای پرولاپس رحم و بین واژینال هیستروپکسی و هیستروپکسی شکمی/سرویکوپکسی وجود نداشت.
هیچ تفاوتی بین بخیه‌های قابل جذب و غیر قابل جذب مشاهده نشد، با این حال، قطعیت شواهد برای قرار گرفتن در معرض مش و دیسپارونی، در سطح پائین بود.
پرولاپس آپیکال واژینال (apical vaginal prolapse) عبارت است از افتادگی رحم یا قسمت فوقانی واژن (vaginal vault) (پس از هیسترکتومی (hysterectomy)). درمان‌های مختلف جراحی در دسترس هستند، اما هیچ دستورالعملی وجود ندارد که نشان دهد کدام یک بهترین است.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی هر نوع مداخله جراحی در مقایسه با مداخله دیگر در مدیریت پرولاپس آپیکال واژینال.
در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه بی‌اختیاری در کاکرین جست‌وجو کردیم، که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP است، و نیز جست‌وجوی دستی را در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و ClinicalTrials.gov (جست‌وجو در 14 مارچ 2022) انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم.
از روش‌های کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل آگاهی از وجود پرولاپس، تکرار جراحی و عود پرولاپس (در هر مکانی) بودند.
تعداد 59 RCT (6705 زن) را وارد کردیم که انجام پروسیجرهای جراحی را در مدیریت پرولاپس آپیکال واژینال مقایسه کردند. سطح قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها شامل عدم دقت، ارائه گزارش ضعیف از روش‌شناسی (methodology) مقاله، و ناهمگونی بودند.
پروسیجرهای واژینال در مقایسه با ساکرال کولپوپکسی (sacral colpopexy) در مدیریت بالینی پرولاپس قسمت فوقانی واژن (هفت RCT؛ n = 613؛ مرور شش ماه تا چهار سال)
آگاهی از وجود پرولاپس پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (خطر نسبی (RR): 2.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 4.21؛ 4 RCT؛ n = 346؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). اگر 8% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی از وجود پرولاپس آگاه باشند، 18% (10% تا 32%) احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال از وجود پرولاپس آگاه خواهند بود.
انجام جراحی برای پرولاپس عود کننده پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (RR: 2.33؛ 95% CI؛ 1.34 تا 4.04؛ 6 RCT؛ n = 497؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). فاصله اطمینان حاکی از آن است که اگر 6% از زنان پس از ساکرال کولپوپکسی نیاز به تکرار جراحی پرولاپس داشته باشند، 14% (8% تا 25%) موارد پس از پروسیجرهای واژینال به آن نیاز خواهند داشت.
وجود پرولاپس در معاینه پس از انجام پروسیجرهای واژینال احتمالا شایع‌تر است (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.65؛ 5 RCT؛ n = 422؛ I 2 = 24%؛ شواهد با قطعیت متوسط). اگر 18% از زنان پس از انجام ساکرال کولپوپکسی دچار عود پرولاپس شوند، بین 23% و 47% احتمالا پس از انجام پروسیجرهای واژینال دچار عود خواهند شد.
پیامدهای دیگر:
بروز بی‌اختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI) پس از انجام پروسیجرهای واژینال شایع‌تر بود (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.94؛ 3 RCT؛ n = 263؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
تاثیر پروسیجرهای واژینال بر دیسپارونی (dyspareunia) نامطمئن بود (RR: 3.44؛ 95% CI؛ 0.61 تا 19.53؛ 3 RCT؛ n = 106؛ I 2 = 65%، شواهد با قطعیت پائین).
هیسترکتومی واژینال در مقایسه با ساکرال هیستروپکسی (sacral hysteropexy)/سرویکوپکسی (cervicopexy) (شش RCT؛ 554 زن، مرور یک تا هفت سال)
آگاهی از وجود پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.10 تا 9.98؛ 2 RCT؛ n = 200، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
جراحی برای عود پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.54؛ 5 RCT؛ n = 403؛ I 2 = 9%، شواهد با قطعیت پائین).
وجود پرولاپس در معاینه - تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشت (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.11؛ 2 RCT؛ n = 230؛ I 2 = 9%، شواهد با قطعیت متوسط).
واژینال هیستروپکسی در مقایسه با ساکرال هیستروپکسی/سرویکوپکسی (دو RCT؛ n = 388، مرور 1 تا چهار سال)
آگاهی از پرولاپس - تفاوتی بین گروه‌ها برای این پیامد به دست نیامد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.44؛ 1 RCT؛ n = 257، شواهد با قطعیت پائین).
انجام جراحی در عود پرولاپس - تفاوتی بین گروه‌ها برای این پیامد به دست نیامد (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.52 تا 3.44؛ 2 RCT؛ n = 345؛ I 2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط).
وجود پرولاپس در معاینه - تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.19؛ 2 RCT؛ n = 367؛ I 2 = 9%، شواهد با قطعیت متوسط).
واژینال هیسترکتومی در مقایسه با واژینال هیستروپکسی (چهار RCT؛ 620 = n، مرور 6 ماه تا پنج سال)
آگاهی از وجود پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.24؛ 2 RCT؛ n = 365؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط).
انجام جراحی در عود پرولاپس - ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشته باشد (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.60؛ 3 RCT؛ n = 443؛ I 2 = 0%، شواهد با قطعیت متوسط).
وجود پرولاپس در معاینه - تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای این پیامد وجود داشت (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.61؛ 2 RCT؛ n = 361؛ I 2 = 74%، شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای دیگر:
طول کل واژن (total vaginal length; TVL) پس از واژینال هیسترکتومی کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 0.89 سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.28 سانتی‌متر کوتاه‌تر؛ 3 RCT؛ n = 413، شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر طول مدت جراحی، دیسپارونی و بی‌اختیاری استرسی ادراری وجود دارد.
تحلیل‌های دیگر
هیچ تفاوتی برای هیچ یک از پیامدهای اولیه بین انواع مختلف ترمیم بافت اصلی واژن (4 RCT)، مقایسه مواد گرافت برای حمایت واژینال (3 RCT)، پکتوپکسی (pectopexy) در مقابل دیگر ساسپنشن‌های آپیکال (5 RCT)، بخیه‌های پیوسته در مقابل منقطع در ساکرال کولپوپکسی (2 RCT)، بخیه قابل جذب در مقابل بخیه‌های دائمی در ساسپنشن‌های آپیکال (5 RCT) یا روش‌های مختلف ساکرال کولپوپکسی، وجود نداشت. انجام ساکرال کولپوپکسی از طریق لاپاروسکوپی نسبت به روش باز (3 RCT) با زمان کوتاه‌تر بستری در بیمارستان و زمان سریع‌تر جراحی نسبت به روش رباتیک (3 RCT) همراه است. مش ترانس‌واژینال هیچ مزیتی نسبت به ترمیم بافت اصلی ندارد، با این حال با نرخ 17.5% قرار گرفتن در معرض مش همراه است (7 RCT).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.