سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم زنانی که مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) هستند و در باردار شدن دچار مشکل شده‌اند، مصرف مکمل اینوزیتول مزیتی را برای آنها به دنبال خواهد داشت یا خیر.
پیشینه
احتمال مواجه شدن با مشکلات در زنان مبتلا به PCOS که برای بارداری تلاش می‌کنند، در نتیجه بیماری آنها بیش‌تر است. می‌توان درمان‌های مختلفی را به زنانی که دچار معضل باردار شدن هستند، پیشنهاد کرد. یکی از درمان‌هایی که می‌تواند ارائه شود، مکمل‌ها هستند. اینوزیتول یکی از مکمل‌هایی است که تصور می‌شود شانس بارداری را افزایش می‌دهد. در این لحظه اطمینان نداریم که مصرف اینوزیتول در واقع به باردار شدن این زنان کمک می‌کند و اینکه مضراتی در ارتباط با دریافت این مکمل‌ها وجود دارد یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
ما به جست‌وجوی مطالعات منتشر شده تا جولای 2018 پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
در مجموع 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1472 زن نابارور مبتلا به PCOS یافتیم. تمام این مطالعات دربرگیرنده زنان مبتلا به PCOS بودند که دچار مشکل در باردار شدن بودند. همه زنان وارد شده در این مطالعات مراقبت معمول پیش از زایمان را دریافت کرده بودند. علاوه بر این، به زنان میو-اینوزیتول (نوعی از اینوزیتول) داده شد و سپس با زنانی که عدم درمان یا ملاتونین (melatonin)، متفورمین (metformin)، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) یا دی-کایرو-اینوزیتول (نوع دیگری از اینوزیتول) را دریافت کرده بودند، مقایسه شدند. همه زنان در 11 مطالعه، لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) نیز داشتند و در دو مطالعه باقیمانده، زنان تحت القای تخمک‌گذاری قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
میو-اینوزیتول همراه با فولیک اسید در برابر فولیک اسید (درمان استاندارد) به عنوان پیش‌درمان برای IVF (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین)
مطالعات اندکی درباره این مقایسه موجود هستند و کیفیت این مطالعات پائین تا بسیار پائین است. بر مبنای شواهد موجود کنونی، نتوانستیم نشان دهیم که مصرف میو-اینوزیتول شانس باردار شدن یا بچه‌دار شدن را میان زنان مبتلا به PCOS افزایش می‌دهد یا خیر. یافته‌ها پیشنهاد می‌کنند که اگر شانس بچه‌دار شدن برای زنان تحت پیش‌درمان برای IVF با درمان استاندارد 12% باشد، این شانس میان زنان مصرف کننده میو-اینوزیتول می‌تواند به کمی 9% یا به زیادی 51% باشد. راجع به اینکه میو-اینوزیتول می‌تواند نرخ‌های سقط جنین را کاهش دهد یا خیر، ابهام داریم، چرا که این نتایج بر مبنای فقط دو مطالعه هستند که یکی از آنها نرخ سقط غیر-معمول بالایی را بین زنانی که میو-اینوزیتول دریافت نکرده‌اند، گزارش کرده بود؛ بنابراین ما مطمئن نیستیم که این، تاثیر حقیقی درمان باشد. ممکن است MI تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ بارداری چند-قلویی ایجاد کند.
ما نتوانستیم مزیت یا آسیب مصرف میو-اینوزیتول را برای زنان مبتلا به PCOS که تحت القای تخمک‌گذاری قرار گرفته‌اند، ارزیابی کنیم؛ زیرا فقط دو کارآزمایی را شناسایی کردیم و هر یک از آنها مقایسه متفاوتی را انجام داده بودند.
کیفیت شواهد
به دلیل تشریح ضعیف نحوه اجرای این کارآزمایی‌ها و تعداد کم کارآزمایی‌هایی که توانستیم وارد کنیم، کیفیت شواهد را از پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. هم‌چنین گزارش‌دهی در مورد مسائلی که برای زوج‌های نابارور مهم است، ضعیف بود؛ این مسائل عبارت بودند از شانس بچه‌دار شدن در صورت مصرف میو-اینوزیتول و اینکه استفاده از آن منجر به تاثیرات زیان‌بار می‌شود یا خیر.
طبق شواهد موجود با کیفیت بسیار پائین، ما مطمئن نیستیم که MI نرخ تولد زنده یا بارداری بالینی را در زنان نابارور مبتلا به PCOS که تحت پیش‌درمان برای IVF با مصرف MI قرار می‌گیرند، در مقایسه با درمان استاندارد بهبود می‌بخشد یا خیر. هم‌چنین در مورد اینکه MI نرخ سقط جنین یا بارداری چند-قلویی را برای زنان مشابهی که MI دریافت می‌کنند در قیاس با درمان استاندارد کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم. هیچ شواهد تجمعی جهت استفاده از MI در برابر دارونما، آنتی‌اکسیدان دیگر، عوامل حساس کننده به انسولین، عوامل القای تخمک‌گذاری یا نوع دیگری از اینوزیتول برای زنان نابارور مبتلا به PCOS که تحت پیش‌درمان برای IVF قرار می‌گیرند، در دسترس نیست. هیچ شواهد تجمعی برای مصرف MI در زنانی که تحت فاز القای درمان تخمک‌گذاری قرار می‌گیرند، وجود ندارد.
زنان نابارور برای آزمودن درمان‌های کمکی مختلف جهت بچه‌دار شدن بسیار با انگیزه هستند، و استنباط شایع این است که مکمل‌های غذایی مانند میو-اینوزیتول (myo-inositol; MI) و دی-کایرو-اینوزیتول (D-chiro-insoitol; DCI) فقط با مزیت و نه با آسیب ارتباط دارند. در حال حاضر بسیاری از کلینیک‌های باروری MI را به عنوان پیش‌درمانی برای لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا برای القای تخمک‌گذاری در زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) تجویز می‌کنند؛ اگرچه هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای تایید این عمل در دسترس نیست. این مرور شواهد را برای اثربخشی اینوزیتول در زنان نابارور با تشخیص PCOS ارزیابی کرده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مکمل‌یاری خوراکی اینوزیتول برای پیامد‌های تولید مثل میان زنان نابارور مبتلا به PCOS که برای باروری تلاش می‌کنند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم (تا جولای 2018): پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (CGFG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ و AMED. هم‌چنین فهرست منابع را بررسی کرده و در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه هر نوع، دوز یا ترکیبی از اینوزیتول خوراکی در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان/درمان استاندارد، یا درمان با آنتی‌اکسیدان دیگر، یا با یک عامل باروری، یا با نوع دیگری از اینوزیتول بین زنان نابارور مبتلا به PCOS وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامد‌های اولیه، تولد زنده و عوارض جانبی بود؛ پیامد‌های ثانویه شامل نرخ‌های بارداری بالینی و نرخ‌های تخمک‌گذاری بود. ما مطالعات را با استفاده از مدل اثر-ثابت (fixed‐effect) تجمیع کرده و نسبت‌های شانس (ORs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. ما کیفیت کلی شواهد را از طریق اعمال معیارهای GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
ما 13 کارآزمایی شامل 1472 زن نابارور مبتلا به PCOS كه میو-اینوزیتول را به عنوان پیش‌درمان IVF (11 کارآزمایی) یا در زمان القای تخمك‌گذاری (دو کارآزمایی) دریافت می‌كردند، وارد کردیم. این مطالعات MI را در برابر دارونما، عدم درمان/درمان استاندارد، ملاتونین (melatonin)، متفورمین (metformin)، کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) یا DCI مقایسه کرده بودند. شواهد با کیفیت «پائین» تا «بسیار پائین» بودند. محدودیت‌های اصلی، خطر سوگیری (bias) جدی ناشی از گزارش‌دهی ضعیف روش‌ها، ناهمگونی و فقدان گزارش‌دهی پیامد‌های بالینی مرتبط مانند تولد زنده و حوادث جانبی بودند.
ما مطمئن نیستیم که MI نرخ‌های تولد زنده را در قیاس با درمان استاندارد میان زنان تحت IVF بهبود می‌بخشد یا خیر (OR: 2.42؛ 95% CI؛ 0.75 تا 7.83؛ P = 0.14؛ 2 RCT؛ 84 زن؛ I² = %0). برای زنان نابارور مبتلا به PCOS تحت پیش‌درمان برای IVF که دارای نرخ پیش‌بینی شده تولد زنده 12% هستند، شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهند که این نرخ میان زنان مصرف کننده MI بین 9% و 51% خواهد بود.
ما مطمئن نیستیم که MI در مقایسه با درمان استاندارد، ممکن است مرتبط با کاهش در نرخ سقط جنین باشد یا خیر (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.86؛ P = 0.02؛ 4 RCT؛ 535 زن؛ I² = %66؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این امر نشان می‌دهد که بین زنان نابارور مبتلا به PCOS با نرخ سقط جنین مورد انتظار 9% که تحت پیش‌درمان برای IVF قرار می‌گیرند، این نرخ میان زنان مصرف کننده MI بین 2% و 8% خواهد بود؛ گرچه این متاآنالیز (meta-analysis) عمدتا مبتنی بر یک مطالعه بود که نرخ سقط جنین بالای غیر-معمولی را در گروه کنترل گزارش کرده بود و این موضوع منجر به ناهمگونی بسیار زیادی شده بود. هنگامی که ما این کارآزمایی را از تجزیهوتحلیل حساسیت خارج کردیم، دیگر این تاثیر را ندیدیم و هیچ تفاوت قطعی بین MI و درمان استاندارد ملاحظه نکردیم.
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که ممکن است MI در مقایسه با درمان استاندارد با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ‌های بارداری چند-قلویی مرتبط باشد (OR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.71؛ P = 0.89؛ 2 RCT؛ 425 زن). این امر بیانگر آن است که میان زنان نابارور مبتلا به PCOS با نرخ بارداری چند-قلویی پیش‌بینی شده 18% که تحت پیش‌درمان برای IVF قرار می‌گیرند، این نرخ میان زنان دریافت کننده اینوزیتول بین 12% و 27% خواهد بود.
ما مطمئن نیستیم که ممکن است MI در مقایسه با درمان استاندارد با افزایش نرخ بارداری بالینی ارتباط داشته باشد یا خیر (OR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.85؛ P = 0.22؛ 4 RCT؛ 535 زن؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این موضوع نشان می‌دهد که بین زنان نابارور مبتلا به PCOS با نرخ سقط جنین مورد انتظار 26% که تحت پیش‌درمان برای IVF قرار می‌گیرند، این نرخ میان زنان مصرف کننده MI بین 24% و 40% خواهد بود. نرخ‌های تخمک‌گذاری برای این مقایسه گزارش نشده بود.
سایر مقایسه‌ها فقط شامل یک کارآزمایی به ازای هر کدام از مقایسه‌ها بودند، بنابراین متاآنالیز برای مقایسه‌های MI در برابر آنتی‌اکسیدان، MI در برابر یک عامل حساس کننده به انسولین (insulin-sensitising)، MI در برابر یک عامل القای تخمک‌گذاری و MI در برابر DCI دیگر امکان‌پذیر نبود.
هیچ شواهد تجمعی برای زنان مبتلا به PCOS که تحت القای تخمک‌گذاری قرار می‌گیرند وجود نداشت، زیرا فقط کارآزمایی‌های واحد به مقایسه عامل حساس کننده به انسولین و عامل القای تخمک‌گذاری پرداخته بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.